Diéta, téveszmék és cukorbetegség

A fejlődés, amely korántsem áll a változásban, a retentivitástól függ. […] Ha a tapasztalat nem marad meg, mint a vadak körében, a csecsemőkor örök. Azok, akik nem emlékeznek a múltra, el vannak ítélve, hogy megismételjék.

George Santayana (1905) [1]

A cukorbetegség történetét bizonyos felemelkedő, hanyatló és eltűnő elképzelések ismétlődnek; csak, hogy megváltozott formában és új generációban ismét hasonló ciklust éljen át.

R. T. Woodyatt (1934) [2]

Hiábavaló ciklusok?

Történelmi szempontból könnyen belátható, hogy az étrend vizsgálata összekeverte a körmozgást a haladással. Az inzulin előtti korszak nagyon alacsony szénhidráttartalmú étrendje engedett az 1920-as évek végének és 1930-as éveinek magas szénhidráttartalmú étrendjének, és ez utat engedett az 1930-as évek és az 1950-es évek ingyenes étrendjének. A ciklus ezután folytatódott az 1960-as évek alacsony szénhidráttartalmú étrendjével, az 1970-es évek magas szénhidráttartalmú/magas rosttartalmú étrendjével, a század második felének ingyenes étrendjével és az inzulin előtti kezelés reinkarnációjával Atkins-diéta formájában. . A lelkesek jöttek és mentek, és mindegyikük egyedülálló erényt és látványos sikert követelt a saját rendje szerint, és nehéz lenne elképzelni egy olyan étrendet, amely valamilyen szakaszban még nem jelentett volna hitcikket a cukorbetegség kezelésében. Szinte mindezek a diéták működtek bizonyos esetekben, de gyaníthatjuk, hogy az idő nagy részében keveset követtek bármilyen fokú szigorral.

Kezdetekben

Bátor orvos kell ahhoz, hogy saját anyját kezelje. Sarah Proctor Joslin 1899 tavaszán jelentkezett a cukorbetegség első tüneteiben, és Elliot Joslin esetkönyvében a 8. számú eset lett (nagynénje a 2. eset volt). Anyja súlya 73 kg-ra csökkent a korábbi maximális 84 kg-ról (BMI 32 kg/m 2), és napi körülbelül 60 g glükózt veszített vizeletében. Joslin a szénhidrátot kizárta étrendjéből, amíg a vizelet cukormentessé nem vált, majd fokozatosan helyettesítette, amíg a glikozuria újra megjelent. Életének hátralévő 14 évében napi 40–75 g szénhidrátot fogyasztott, fennmaradó energiaigényének nagy részét 150 g zsírból nyerte el. „Az eszkimók napi 52 gramm szénhidrátból élnek” - jegyezte meg Joslin, és ennek „nagyban ösztönöznie kell a cukorbetegeket” [4]. Anyja válaszát nem rögzítették.

A 19. századi cukorbetegség étrendje ugyanolyan változatos volt, mint a XX. Cantani olasz orvos, akinek nagy és jövedelmező magánrendelője volt, kényszerítette az éhezést azáltal, hogy betegeit bezárta szobájába, és sovány hússal, zsírral és híg alkohollal etette őket [5]. A legtöbb orvos egyetértett a kalória-korlátozás fontosságában az intermittáló böjtökkel együtt, és Joslin azt tanácsolta pácienseinek, hogy törekedjenek az életkoruk és nemük szerint a népesség átlagához képest 10% -kal alacsonyabb súlyra. A kínált étrendek tényleges összetétele a William Banting [6] által követett étrendről szólt, amely több mint egy évszázadra számított Atkinsre, a magas szénhidráttartalmú étrendre (amelyet az általános kalória-korlátozás összefüggésében kínálnak), például a tejkúra, von Düring növényi kúra, a Mossé burgonya kúra és a zabpehely kúra, amelyet Carl von Noorden bécsi orvos kedvelt [2].

Sandmeyer 1895-ben arról számolt be, hogy a cukorbetegség két kutyában alakult ki 5 és 13 hónappal a subtotal pancreatectomiát követően [7], és Frederick Allen - az elsők között, aki felismerte, hogy a cukorbetegség a teljes anyagcserét foglalja magában, nem pedig a szénhidrát anyagcserét - kifejlesztette ezt a modellt annak bemutatására, hogy a teljes eltávolítás a szerv kontrollálatlan cukorbetegséghez és halálhoz vezetett, míg a hasnyálmirigyük több mint 20% -át megtartó kutyáknál soha nem alakult ki cukorbetegség. A 80–90% hasnyálmirigy-eltávolításban szenvedők sorsa attól függött, hogy mit ettek. „Eszkimó étrenden egészségesen élhetnek” - mondta Allen, de „hindu diétával hamarosan halálos cukorbetegségbe kerülnek” [8]. A szénhidrátterhelés progresszív glycosuriát és a szigetek hidropikus degenerációját eredményezte, ami Allen arra a következtetésre vezetett, hogy a cukorbetegséget megelőző, még ismeretlen hasnyálmirigy-faktor kimerült. A glükóz-toxicitás megtalálta első szószólóját. A fiziológiának is megvannak a maga ciklusai, és a kutatók 1988-ban felfedezték, hogy a glükózinfúzió kiváltotta a hasnyálmirigy szigeteinek kudarcát a subtotal pancreatectomiában szenvedő kutyákban, alig sejtve, hogy 75 évvel később reprodukálták a cukorbetegség egyik klasszikus kísérletét [9].

Allen arra a következtetésre jutott, hogy a cukorbetegeknek csak annyi ételt kell adni, hogy testük és lelkük együtt maradjon, a lehető legkevesebb szénhidráttal, és megszületett az éhezési rend [8]. Az étrendért felelős orvost úgy írták le, hogy egy jachtos vitorlázik a lehető legközelebb a szélhez [10]. Túl sok kalória és tüneti hiperglikémia következne be; túl kevés, és a beteg éhen halna (mint néhányan). Naunyn azt tanította, hogy „a zsír ég a szénhidrátok tüzében”, és szénhidrátra van szükség az étkezési zsír megfelelő elégetéséhez, amely egyébként ketoacidózist válthat ki. Az egyik kockázat így kiegyensúlyozva a másikkal, egy 60 kg-os és 100 g szénhidrátot elviselni képes ember 60 g fehérjét, 130 g zsírt és 25 g szénhidrátot eredményezhet. Utóbbi napi adagja 7 oz (198 g) háromszor főtt káposztából vagy 5 oz (142 g) hasonlóan kezelt spenótból vagy két és fél korpás kekszből állhat [10]. A korpa szükséges volt az étrend többi részének okozta székrekedés ellensúlyozásához.

A felnőttek viszonylag jól teljesítettek ebben a kezelésben, de a gyermekek szerencsétlenül mozogtak a cukorbetegség és az éhezés okozta halál között. Az egyik 12 éves kisfiú, aki már vak volt a cukorbetegségtől, a fogkrém étkezésére csökkent, amelyet a kedvtelésből tartott kanárikájából ellopott madármaggal kevertek. „Ezeket a tényeket hosszú és elfogadható tagadás után vallomás útján nyertük” - jegyezte meg a könyörtelen Allen. A szerencsétlen gyermek éhen halt. Néhány orvos üdvözölte a kezelést az élet meghosszabbításának eszközeként, de Carl von Noorden összerezzent és elfordult, amikor Joslin megmutatta neki az egyik esetét. A sok nyomorúság árán megvásárolt további hónapok vagy évek értékével kapcsolatos vita nagyon keserű volt, és Allent 1918-ban kitiltották a Rockefeller Intézet diabéteszes klinikájáról [11].

Bár rettenetesek voltak, az inzulin előtti étrend meghosszabbította az életet. Az inzulinkészlet a felfedezését követően néhány évig korlátozott volt (és drága) [12], és az éhezési rend sok embert életben tartott addig, amíg az inzulin teljes termelésbe nem lépett. „A szerencsétlen cukorbetegnek”, amint Sir Derrick Dunlop emlékeztetett, „nagy mennyiségű zöldségfélét kellett elfogyasztania margarinban. A tenyere általában sárga volt, mert nem tudta az összes bevitt karotint A-vitaminná átalakítani. Ezután nagy adag vajat kellett egyensúlyoznia kis négyzetes zabpogácsán vagy szójabablisztből készült zsemlén. de kétségtelen, hogy sok beteget jól kontrolláltak az ilyen étrendekkel, és az inzulinigényük kicsi volt ”[10].

Újra felfedezték a magas szénhidráttartalmat

A Joslin és Allen által alkalmazott étrend modern újraszámítása azt mutatja, hogy átlagosan a kalóriák 70% -a zsírból származik, 10% -a szénhidrátból és 20% -a fehérjéből származik [13]. Ennek kontextusba helyezése érdekében az Északi-sarkon kívüli világon szinte mindenki nagyon magas szénhidráttartalmú étrendet fogyasztott, és a táplálkozási szakemberek által széles körben elfogadott „Vogt-szabvány” úgy vélte, hogy egy dolgozó ember 3000 kalóriás étrendjének tartalmaznia kell 500 g szénhidrátot (A kalória 66% -a), 56 g zsír és 118 g fehérje [14]. A zsírfogyasztás a jólét hatására növekszik, és az amerikai étrendben a szénhidrátok aránya 25% -kal csökkent az elkövetkező 50 évben [15]. A század végére igen változatos étkezési kultúra volt érvényben, és a harmadik Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES III) (1988–1994) megállapította, hogy az étkezési szénhidrátból nyert energia 33,2% volt a legalacsonyabb és 64,3% az amerikai férfiak legmagasabb kvintile esetében, a középső kvint értéke 48,5%. A legalacsonyabb kvintilisek kétszer olyan valószínűséggel dohányoztak, mint a legmagasabbak (43,9% és 24,9%), míg a legmagasabb kvintilisek kétszer nagyobb eséllyel tartózkodtak az alkoholtól (43,8% és 20,6%); ugyanez a minta volt megfigyelhető a nőknél is [16].

A láncok megtörése

Háború és béke

Alacsony szénhidráttartalom…

1958-ban William Daughaday az Amerikai Dietetikus Szövetség nevében megjegyezte, hogy „ma sok orvos fejében bizonytalanság áll fenn a diéta cukorbetegség terápiás szerepével kapcsolatban”. Csak három érvet talált szerepének alátámasztására: egyrészt, hogy ez egy értékes oktatási eljárás, amely az optimális táplálkozáshoz vezet; másodszor, hogy elkerülheti az inzulin szükségességét; és harmadszor, hogy a megfelelő elosztású étkezés csökkentheti a hipoglikémia kockázatát. A glükózkontroll és az érrendszeri betegségek megelőzése különösen hiányzik az előnyök ezen felsorolásából. Azt javasolta, hogy a szénhidrát az összes kalória legfeljebb 40% -át adja, elkerülte az ingyenes étrend megbeszélését, és elutasította a magas szénhidráttartalmú kezelést azzal a megjegyzéssel, hogy a szénhidrát-korlátozás a diabéteszes étrend alapvető jellemzője [28].

Magas szénhidráttartalmú…

Többek között Kelly West fedezte fel újra a magas szénhidráttartalmú étrendet az 1960-as években. Döbbenten fedezte fel, amikor eredményeit írta, hogy „nagyon hasonló kísérleteket végzett Himsworth, ugyanazokkal az eredményekkel. Újra és újra ezt a jelenséget újra felfedezték - és ezt követően elfelejtették vagy figyelmen kívül hagyták ”[29]. Még azokat is, akik továbbra sem voltak meggyőződve a magas szénhidráttartalmú diéta erényeiről, meggyőzték a zsírcsökkentés szükségességéről, és az új étrendet különös lelkesedéssel fogadták azok, akik újra felfedezték, hogy a magas zsírbevitel káros lehet a szív számára. A „diétás szívvel” kapcsolatos aggályok számos vizsgálatot indítottak a többszörösen telítetlen zsírok és halolajok erényeiről [30], és az ADA 1971-ben hivatalosan elismerte az új magas szénhidráttartalmú/alacsony zsírtartalmú ajánlásokat [31].

Normál étkezés…

Michael Berger és munkatársai 1983-ban újra bevezették a liberálisabb étrendet, mint az intenzívebb képzési program egyik elemét, amelynek célja a páciens inzulinra való felhatalmazása [32]. Ez, az eredeti ingyenes étrenddel ellentétben, semmilyen módon nem volt összefüggésben a glükózkontroll nyugodt megközelítésével, mivel a cél annak demonstrálása volt, hogy a kevésbé korlátozott életmód kompatibilis a jó kontrolldal. Ez a rendszer DAFNE néven (étrend-kiigazítás a normál étkezéshez) eljutott az Egyesült Királyságba, és bizonyos készségekkel került forgalomba, mivel csak korlátozott számú regisztrált központon keresztül érhető el, speciálisan képzett egészségügyi szakemberek felügyeletével (a kudarc egyébként garantált), és ezáltal bizonyos misztikumra tett szert, amely általában a drága saját diétákhoz kapcsolódik. A felhasználó aktív és tájékozott részvételére támaszkodik, és valószínűleg emiatt meglehetősen jól működik [33].

És az inzulin előtti étrend

Thomas Atkins 1963-ban feltalálta a tizenkilencedik századi Banting-étrendet, bár még 30 év kellett ahhoz, hogy a köztudatban elérje a legfőbb időt. Rendszere szorosan hasonlított az „eszkimó diétához”, amelyet Joslin 1898-ban édesanyjának okozott [4], a tényleges inuit étrendet, amelyet egészségügyi okokból támogatott a felfedező Vilhjalmur Stefansson [34], és a diétát, amelyet Alfred Pennington túlsúlyos DuPont vezetők teszteltek. az 1930-as években. Mostanra nem lehet meglepő az olvasó számára, hogy az új étrend működött (egyesek számára), szenvedélyt keltett, elítélték, igazolták, rosszkedvűen elfogadták és végül elfelejtették.

A gazdag ember galandférge

Ellenőrzés és szövődmények

Az étrend mindig is szenvedélyt váltott ki, a tudomány iránti szenvedély pedig tévedhetetlen jelzője a bizonyítékok hiányának. Akkor, mint most, egyes orvosok a cukorbetegség kezelésének egész megközelítését az étrendre alapozták, mások gyakorlatilag figyelmen kívül hagyták. A kontrollról és a szövődményekről folytatott heves és hosszú ideje folytatott vita szomorú iróniája, hogy a glikált hemoglobin-mérés utólag kiderítette, hogy az általános glükózkontroll sokkal kisebb mértékben különbözik a kezelési módok között, mint amennyire a szigorú kontroll hívei hajlandóak lennének hinni. Hiányzott belőlük a jobb teljesítményhez szükséges technológia. A sok bizonytalanság ellenére a tapasztalatok azt sugallják, hogy a laissez-faire megközelítés káros [39], és a véleményviszonyok ünnepi vitával a csúcspontjához érkeztek New England Journal of Medicine 1976-ban [40]. A 60 éves érvelést végül csak akkor oldották meg, ha a cukorbetegség-ellenőrzési és szövődményvizsgálat eredményeit 1993-ban publikálták [41], és megerősítették a glükózkontroll vitathatatlanul hatását a mikrovaszkuláris szövődményekre; az artériás betegséghez való viszonya még mindig vita tárgyát képezi.

Plusz ça változás ...

’Ami volt, az lesz; és ami megtörténik, az meg fog történni: és nincs új dolog a nap alatt ”[42]. A tehetős emberek többet esznek a kelleténél, híznak és megpróbálják leadni, kialakulnak a cukorbetegség és megpróbálják kordában tartani. Mindig lesznek olyanok, akik elmondják nekik, hogy fogyaszthatnak anélkül, hogy kevesebbet ennének, megsértve a termodinamika törvényeit, és hogy egy adott étrend jobb a cukorbetegség számára, mint az összes többi. Mivel az ismert diétákat már kipróbálták, ezek már a kudarc stigmáit hordozzák magukban. Az újdonság tehát az étrendi tanácsok lényege, és tekintettel arra, hogy a szénhidrát, a zsír és a fehérje viszonylag kevés permutációja lehetséges, az ilyen tanácsokat kétségkívül továbbra is végtelenül újrahasznosítják.

Bizonyos tanácsokra van szükség. 2008-ban az ADA a cukorbetegségben nem részesülő népességre vonatkozó nemzeti iránymutatásokat követve javasolta a napi 130 g minimális szénhidrátfogyasztást, az energiaszükséglet 45–65% -át szénhidrátból nyerve, ugyanakkor elismerte, hogy az alacsonyabb szénhidráttartalmú étrend is megfelelő lehet [3] . Ennek a hosszadalmas és megtanult dokumentumnak rövid elõzete az, hogy a cukorbetegségben szenvedõnek azt kell ennie, amit állítólag a többiek esznek, és hogy a legtöbb ajánlás bizonyítékalapja legfeljebb szerény. Ahogy Lichtenstein svéd gyermekorvos 65 évvel korábban megjegyezte: „Ha létezett volna valamilyen érvényes tudományos ok az étrend egy bizonyos formájának fölényére, akkor ez a diéta kétségtelenül hamarosan felülírta volna az összes többi étrendet. Ilyen fejlődés nem történt ”[25].

A kétségbeesés korai lenne, mert egy újabb következtetés végig az arcunkba merült. A történelem azt tanítja, hogy anyagcsere-útjaink rendkívül ügyesek abban, hogy bármit megegyünk, bármire szükségessé alakítsuk át, és ezért hatékonyan működhetnek az étrend bevitelének széles skáláján. Sajnos számunkra az anyagcserénk kevésbé sokoldalú, ha krónikus túlzott táplálkozásról van szó, és mindannyian túl tápláltak vagyunk. Ezért nem meglepő, hogy a kalória-korlátozás a legtöbb esetben jól működik a cukorbetegség számára, és hogy a háborús kényszeres étrend drámai módon csökkentette mind incidenciáját [48], mind a halálozását [49]. Az Egyesült Királyság prospektív diabéteszes tanulmánya (UKPDS) kimutatta, hogy az energia korlátozása és a fogyás elérheti a glükózkontrollt, de ehhez jelentős elkötelezettségre van szükség. Átlagosan 16% -os ideális testtömeg-vesztésre volt szükség például a 6 mmol/l célérték eléréséhez azoknál, akiknél a kezdeti éhomi plazma-glükóz 6 és 8 mmol/l között volt, míg 41% -os veszteségre volt szükség, ha a kezdeti az éhgyomri érték 12 és 14 mmol/l között volt. A vizsgálat tehát megerősítette, hogy csak egy kisebbség tudja elérni a megfelelő glükózkontrollt csak étrenddel, majd csak figyelemre méltó mértékű étrendi privatizációval [50].

Ez azt jelenti, ahogyan egyes hatóságok javasolják, hogy a diéta nem működik? Természetesen nem. Néhány étrend sokkal jobb, mint a diéta nélkül, és könnyedén megfordíthatja az érvet azzal, hogy rámutat, hogy az a személy, aki ad libitum eszik, soha nem fogja elérni a jó glükózkontrollt, bármennyire is sok gyógyszeres terápiát repül az irányába. Mutasson nekünk egy jól kontrollált cukorbetegségben szenvedő személyt, és megmutatunk valakit, aki odafigyel arra, hogy mit eszik, és aki hajlamos enyhén enni. Az étrend szerelmesei azzal érvelnek, hogy az ilyen emberek jól kontrollálják magukat, mert diétát követnek, de a valódi válasz az, hogy diétát követnek, mert ez egyike azoknak a dolgoknak, amelyeket a jól kontrollált emberek csinálnak. A jól kontrollált cukorbetegségben szenvedők mindent jól csinálnak, éppen ezért Tolsztoj (a regényíró, nem az orvos) megfogalmazása szerint minden jól kontrollált beteg egyforma, míg minden rosszul kontrollált beteg rosszul kontrollálódik a maga egyedi módján.

Végül ott, ahol kezdtük: melyik étrend a legjobb cukorbetegség esetén? Kíméletes, értelmes és testmozgással bevitt; étrend, amelynek helyett a gyógyszeres kezelés kiegészítő, nem pedig helyettesítő. Olyan étrend, amelyben a beteg hisz. Mivel az étrendi tanácsokat újrahasznosítják, amíg az emberek többet esznek, mint amire szükségük van, mindig bőven lehet választani. Az étrend ugyanis a remény húga, és soha nem szabad elbúcsúznunk egyiktől sem, csak au revoir.

Hivatkozások

Santayana G (1905) Az ész élete vagy az emberi fejlődés fázisai. Constable and Co, London

Woodyatt RT (1934) Kerekasztal-konferencia a cukorbetegségről. Diétás trendek. Bull NY Acad Med 10: 335–346