Diétás beavatkozások a remisszió kiváltására és fenntartására gyulladásos bélbetegségben

Berkeley N Limketkai

Stanfordi Egyetem Orvostudományi Kar, Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Alway Building, M211, 300 Pasteur Drive, StanfordUSA, 94305

Alyssa Parian

Johns Hopkins Egyetem, Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Orvostudományi Tanszék, BaltimoreUSA,

Ronald L Koretz

16847 Colven Road, Granada Hills, USA, CA 91344

Olive View ‐ UCLA Orvosi Központ, Orvostani Tanszék, 14445 Olive View Drive, SylmarUSA, 91342

Julie E Nanavati

Johns Hopkins Egyetem, Welch Orvosi Könyvtár, 2024 E Monument Street, BaltimoreUSA,

Russel T Shinohara

Perelman Orvostudományi Egyetem, Pennsylvaniai Egyetem, Biostatisztikai és Epidemiológiai Tanszék, 423 Guardian Drive, Philadelphia, USA,

Gerard E Mullin

Johns Hopkins Egyetem, Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Orvostudományi Tanszék, BaltimoreUSA,

Absztrakt

Ez a Cochrane Review (beavatkozás) protokollja. A célok a következők:

A szisztematikus felülvizsgálat célja az étrendi beavatkozások hatékonyságának és biztonságosságának értékelése az IBD kimenetelére vonatkozóan.

Háttér

Az állapot leírása

A főleg Crohn-betegségből (CD) és fekélyes vastagbélgyulladásból (UC) álló gyulladásos bélbetegséget (IBD) krónikus nyálkahártya-gyulladás, gyakori kórházi ápolás, káros egészségügyi gazdaságtan és az életminőség romlása jellemzi. Az IBD gyakori tünetei a hasi fájdalom, hasmenés és a végbél vérzése. Az UC gyulladása a vastagbél nyálkahártyájára korlátozódik. A CD gyulladása egy nem egyenletes transzmurális betegség, amely az emésztőrendszer bárhol előfordulhat, és komplikációkhoz vezethet, beleértve a bél szűkületét, a környező szövetek vagy szervek fistulizálódását és tályogokat. A CD-ben és az UC-ben egyaránt felmerülő egyéb szövődmények lehetnek a bélrák, a tápanyagok felszívódási zavarai, az alultápláltság és a bélen kívüli megnyilvánulások (pl. Arthralgiák, dermatológiai elváltozások, uveitis).

A CD előfordulása Észak-Amerikában megközelítőleg 20/100 000 személyév, Európában pedig 13/100 000 személyév (Molodecky 2012). Magasabb a betegség előfordulása és előfordulása Észak-Amerikában és Európában, míg Ázsiában és a Közel-Keleten alacsonyabb. Mindazonáltal az IBD előfordulása és előfordulása újabban növekszik Ázsiában és a Közel-Keleten, és az e földrajzi régiókból származó egyének fokozottabb kockázatot tapasztalnak az IBD kialakulásának észak-amerikai vagy európai bevándorlásakor (Benchimol 2015; Pinsk 2007). Az IBD általános növekedése az IBD-vel hagyományosan nem összefüggő populációk körében feltételezhető, hogy az életmód és étrend nyugatiasodásából fakad (Foster 2013; Ooi 2016). Például a latin-amerikai és dél-floridai bevándorlók később alakítják ki az IBD-t; az első generációs amerikai születésű spanyolok azonban az IBD-t olyan korban fejlesztik ki, mint a nem spanyol fehérek (Damas 2013). Az IBD kialakulása a bevándorlók ezen generációjában is hamarabb bekövetkezik, mint korábban dokumentálták (Damas 2017).

Asztal 1

Az étrendi összetevők befolyásolhatják a gyulladásos bélbetegség kockázatát

Diétás komponens	Hatás az IBD kockázatára	Hivatkozások
Állati fehérje	Megnövekedett	Jantchou 2010
Hem vas, kén	Megnövekedett	Ananthakrishnan 2015
Finomított cukrok	Megnövekedett	Janerot 1983
Magas transz-zsírtartalmú	Megnövekedett	Ananthakrishnan 2014
Rost	Csökkent	Ananthakrishnan 2015
Gyümölcs	Csökkent	Hou 2011
Zöldségek	Csökkent	Hou 2011
Magas omega-3 zsírsavak	Csökkent	Chan 2014

Tekintettel az étrendi bevitelnek a betegség patogenezisére gyakorolt lehetséges hatásaira, hasonlóan feltételezik, hogy befolyásolja a betegség aktivitását. Például az exkluzív enterális táplálkozás hatékony lehet a remisszió kiváltásában és fenntartásában a gyermekkori CD-kben (Akobeng 2007; Critch 2012; Zachos 2007). A vörös és a feldolgozott hús vagy alkoholos italok magas bevitele növelheti az UC fellángolásának kockázatát a felnőttek körében (Jowett 2004). Az étrendből származó mikroelemek, mint például a cink, a vas és a D-vitamin, módosító hatással lehetnek az immunitásra, a gátfunkcióra és az oxidatív terhelésre, a downstream potenciállal befolyásolhatják a CD lefolyását (Brown 2011; Lih-Brody 1996; Limketkai 2016) . A remisszió kiváltásában és fenntartásában szerepet játszhat a táplálkozási terápiák az IBD-ben, bár a lehetséges hatékonyság az étrend összetételétől, a betegség típusától és az életkorcsoporttól (gyermek vagy felnőtt) függően változhat.

A beavatkozás leírása

A beavatkozás az alany szájon át alkalmazott étrendjének ellenőrzött manipulálása az élelmiszer fogyasztásának szándékos megváltoztatásával (azaz nem használnak tápszereket vagy étrend-kiegészítőket) egy meghatározott ideig.

Hogyan működhet a beavatkozás

Miért fontos ezt a felülvizsgálatot elvégezni?

Célkitűzések

A szisztematikus felülvizsgálat célja az étrendi beavatkozások hatékonyságának és biztonságosságának értékelése az IBD kimenetelére vonatkozóan.

Mód

Kritériumok a tanulmányok átgondolásához

A tanulmányok típusai

Véletlenszerű kontrollált vizsgálatokat (RCT) és nem randomizált megfigyelési vizsgálatokat vesznek figyelembe a felvétel szempontjából.

A résztvevők típusai

A mellékelt vizsgálatok vizsgálati populációi felnőtteket vagy gyermekeket tartalmaznak, akiknek IBD-je van (CD, UC). Csak IBD-ről beszámoló tanulmányok esetén felvesszük a kapcsolatot a szerzőkkel, és kérjük az eredmények lebontását a CD-vel és UC-vel rendelkező résztvevők számára. A vizsgálatokat minden körülmények között (pl. Egyközpontú, többközpontú) elvégzik a betegség diagnózisának megerősítésére használt bármely bevett módszerrel. A vizsgálatok (RCT, NRS) csak akkor kerülnek be, ha csak az IBD-re (és típusára) vonatkozó rétegzett eredményeket adnak meg.

A beavatkozások típusai

Az érdeklődésre számot tartó ellenőrzött beavatkozások magukban foglalják az összes meghatározott orális étrendet, amelyet összehasonlítanak egy eltérő vagy korlátozás nélküli orális étrenddel. A kizárólag enterális táplálkozásra, szájon át történő táplálékkiegészítőkre, orvosi ételekre, probiotikumokra és parenterális táplálásra összpontosító tanulmányok kizárásra kerülnek.

Az eredménymérések típusai

Elsődleges eredmények

Az elsődleges eredmények magukban foglalják a remisszió indukcióját és fenntartását a mellékelt tanulmányok által meghatározottak szerint.

A remisszió kiváltása magában foglalja a bél tüneteinek terápiás csökkentését a klinikai küszöb alatt, amelyet a CD- és UC-tünetek, beleértve a gyermekgyógyászati Crohn-betegség aktivitási indexét (PCDAI), a Crohn-betegség aktivitási indexét (CDAI), a Harvey-Bradshaw indexet (HBI), a Mayo-pontszámot, a módosított Mayo-pontszámot vagy a Colitis Activity Index-et (CAI).

A remisszió fenntartása magában foglalja a tünetek időbeli folyamatos csökkentését, amely a terápiás modalitásnak (ebben az esetben a diétának) tulajdonítható. A remisszió fenntartását a rendelkezésre álló rögzített időintervallumok (pl. Hat hónap, egy év) és változó időtartamú hozzájárulások (pl. Személyévek) alapján fogják értékelni. A klinikai relapszust a klinikai remisszió állapotából az aktív betegségbe való átmenetként definiálják, a tünetek pontszáma (pl. PCDAI, CDAI, HBI, Mayo pontszám vagy CAI) alapján.

Bár a tüneti pontszámok validált indexek, amelyeket rutinszerűen használnak a betegség aktivitásának értékelésére az IBD klinikai vizsgálatokban, lehetséges korlátozottság az, hogy nem képesek megkülönböztetni az IBD-t vagy az irritábilis bél szindrómát (IBS) - nem specifikus gyomor-bélrendszeri tünetek társított közvetítői között.

Másodlagos eredmények

A másodlagos eredmények (ha rendelkezésre állnak) a következőket tartalmazzák:

A mellékelt vizsgálatok által meghatározott klinikai javulás;

A gyulladás helyettesítő biomarkerei (azaz az eritrocita ülepedési sebessége [ESR] és a C-reaktív fehérje [CRP]), a széklet biomarkerei (azaz a kalprotektin);

A javulás és a remisszió endoszkópos végpontjai;

A javulás és a remisszió szövettani végpontjai;

Az egészséggel összefüggő életminőség a gyulladásos bélbetegség kérdőívével (IBDQ), a rövid gyulladásos bélbetegség kérdőívével (SIBDQ) vagy a kapcsolódó felmérésekkel mérve;

Műtét szükségessége;

A betegség előrehaladása a csak gyulladásos állapotból a behatoló/fistulizáló betegség szigorításáig/akadályozásáig;

A terápia eszkalációja, beleértve a farmakológiai terápia hozzáadásának vagy módosításának szükségességét a remisszió kiváltásának vagy fenntartásának hatékonyságának hiánya miatt a vizsgálatba való beiratkozás után;

Visszavonás nemkívánatos események miatt; és

Súlyos nemkívánatos események.

Keresési módszerek a vizsgálatok azonosításához

Elektronikus keresések

Átfogó és szisztematikus keresést fogunk végezni az RCT-k és a nem randomizált vizsgálatok (azaz a kohorsz vagy az eset-kontroll) azonosítása érdekében a kezdetektől fogva a következő adatbázisok segítségével:

Cochrane IBD Group Special Trials Register;

MEDLINE (PubMed); és

Ellenőrzött szókincs és kulcsszavak segítségével keresünk adatbázisokban (részletek a függelékekben). A közzététel dátumára (1966 után) és nyelvére nem vonatkoznak korlátozások. Ne feledje, hogy a kereséseket úgy tervezték, hogy felnőtteknél és gyermekeknél végezzenek intervenciós és megfigyelési vizsgálatokat, de kizárják azokat, akik orális táplálékkiegészítőket (enterális táplálkozási italokat, tubusos táplálékot), orvosi ételeket, probiotikumokat, parenterális táplálékot vagy ezek kombinációit használják. A részletes keresési stratégiákat az 1. függelékben közöljük.

Más források keresése

Megkeressük a hivatkozott listákat a mellékelt cikkekből és a meglévő releváns véleményekből. Ezenkívül átvizsgáljuk az emésztőrendszeri hét (2005-től napjainkig), az előrehaladás a gyulladásos bélbetegségben (2005-ig a mai napig), a klinikai táplálkozási hét (2005-ig a mai napig), az Európai Crohn- és Colitis Szervezet (2005-ig a mai napig) és az Egyesült Európai Gasztroenterológia folyamatát. Hét (2005-től napjainkig). Megkeresjük a ClinicalTrials.gov webhelyen és a WHO Nemzetközi Klinikai Trials Registry Platform portálján regisztrált folyamatban lévő kísérleteket is.

Adatgyűjtés és elemzés

A tanulmányok kiválasztása

A cikkválasztás szakaszai a következőket tartalmazzák: (i) címszűrés; ii. absztrakt szűrés; és (iii) teljes szövegű áttekintés. Két szerző (BNL és GEM) függetlenül áttekinti az egyes cikkeket a kiválasztás minden szakaszában. A befogadott és a kizárt vizsgálatokat rögzítik.

A címszűrés olyan cikkeket válogat ki, amelyek tanulmányokról számolnak be, még a beillesztés kisebb lehetőségével is. Azok a cikkek, amelyek nyilvánvalóan nem kapcsolódnak egymáshoz, kizárásra kerülnek. A cím elbírálásának szakaszában nem történik megítélés, és a kétértelmű tanulmányok alapértelmezés szerint bekerülnek.

Az absztrakt szűrés olyan cikkek kiválasztását foglalja magában, amelyek tanulmányokról számolnak be, ésszerű lehetőséggel. A befogadás értékelésében mutatkozó különbségeket a két független nyomozó megbeszélésével oldják meg. Az absztrakt szűrési állapotban nem történik megítélés, és a kétértelmű tanulmányok alapértelmezés szerint bekerülnek.

A teljes szövegű áttekintés magában foglalja a cikkek kiválasztását a teljes jelentés alapos vizsgálata alapján. A befogadás értékelésében mutatkozó különbségeket a két független nyomozó megbeszélésével oldják meg. Az elbírálást szükség szerint elvégzi egy harmadik szerző (AP).

Adatok kinyerése és kezelése

Két szerző (BNL és GEM) függetlenül végzi az adatok kinyerését az egyes mellékelt vizsgálatokból. Az esetleges ellentmondásokat a két független nyomozó megbeszélésével oldják meg. Az elbírálást szükség szerint egy harmadik szerző (AP) hajtja végre. A kivont adatok tartalmazzák a vizsgálat tervét, a populáció jellemzőit, az intervenciót, az összehasonlító elemet, a beavatkozások és a nyomon követés időtartamát, eredményeket, ütemezést, beállítást, a hiányzó adatok kezelésének módját, a finanszírozási forrást és az esetleges összeférhetetlenségeket.

Az elfogultság kockázatának értékelése mellékelt tanulmányokban

Két szerző (BNL és GEM) függetlenül értékeli az egyes mellékelt RCT vizsgálatok minőségét a Cochrane-féle torzítás eszköz segítségével. Az elbírálást szükség szerint egy harmadik szerző (AP) hajtja végre. Az érdeklődésre számot tartó területek magukban foglalják a véletlenszerű szekvenciák generálását, az allokáció eltitkolását, a résztvevők és a személyzet elvakítását, az eredményértékelés vakítását, az eredményadatok teljességét, a szelektív jelentéstételt és más lehetséges elfogultsági forrásokat (pl. Kiindulási egyensúlyhiány). Minden domaint alacsony, mérsékelt, magas vagy nem egyértelmű elfogultsági kockázattal kell felmérni. Ezeknek az elemeknek az összesített értékelése alapján a tanulmányi minőséget jónak (alacsony az elfogultság kockázata), tisztességesnek vagy rossznak (az elfogultság magas vagy nem egyértelmű kockázata) értékelik. Minden tartomány a Cochrane szisztematikus áttekintése során alkalmazott szabványdefiníciókat követi (Higgins 2011).

Azokat a vizsgálatokat, amelyek alacsony besorolási kockázatú besorolásúként vannak besorolva, kiosztás elrejtése, a résztvevők és a személyzet elvakítása, az eredményértékelés vakítása, az eredményadatok teljessége és a szelektív jelentéstétel, alacsony elfogultsági kockázatú próbáknak tekintjük. Minden más kísérletet úgy tekintenek, hogy nagy az elfogultság kockázata. Az „elfogultság kockázata” táblázatban az elfogultság kockázatát táblázatba foglaljuk, a „mellékelt vizsgálatok jellemzőinek táblázata” részeként. Az „Elfogultság kockázata összefoglaló” segítségével szemléltetjük az egyes vizsgálatok torzításának kockázatát is, és a táblázatok kereszttáblázatosak a „Torzítás kockázata grafikonon”.

Értékelni fogjuk az elfogultság kockázatát a megfigyelési tanulmányokban a Newcastle-Ottawa Scale (NOS) segítségével a nem randomizált vizsgálatok minőségének értékelésére a metaanalízisekben (Wells 2017).

Az elsődleges eredményt és a kiválasztott másodlagos eredményeket alátámasztó bizonyítékok összességét a GRADE (ajánlási, értékelési, fejlesztési és értékelési fokozat) kritériumok (Guyatt 2008; Schünemann 2011) alapján értékelik. Az RCT-kből származó bizonyítékok ugyanolyan magas színvonalúak, a megfigyelési vizsgálatokból származó bizonyítékok pedig alacsony minőségűek. A bizonyítékok minősége csökkenthető az elfogultság, közvetett bizonyítékok, következetlenség (megmagyarázhatatlan heterogenitás), pontatlanság kockázata miatt; és a publikációs elfogultság. A GRADE emellett lehetővé teszi a módszertanilag megfelelő megfigyelési vizsgálatokból származó bizonyítékok általános minőségének értékelését (Guyatt 2011). Például a bizonyítékokat fel lehetne sorolni, ha a magas színvonalú megfigyelési tanulmányok a kockázat kétszer-ötszörös csökkenését vagy növekedését mutatják (Guyatt 2011). Mindezen tényezők figyelembevételével az alábbiak szerint értékeljük a bizonyítékok általános minőségét:

Magas. Nagyon bízunk abban, hogy az igazi hatás közel áll a hatás becsléséhez;

Mérsékelt. Mérsékelten bízunk a hatásbecslésben. A valódi hatás valószínűleg közel áll a hatás becsléséhez, de fennáll annak a lehetősége, hogy lényegesen eltér;

Alacsony. A hatásbecslésbe vetett bizalmunk korlátozott. A valódi hatás lényegesen eltérhet a hatás becslésétől; vagy

Nagyon alacsony. Nagyon kevéssé bízunk a hatásbecslésben. A valódi hatás valószínűleg lényegesen eltér a becsült hatástól.

A kezelési hatás mérése

Bináris eredmények esetén kiszámoljuk az esélyhányadost (OR) a megfelelő 95% -os CI-vel. Névleges vagy rendes kimeneteleknél kiszámoljuk az OR-t, a megfelelő 95% -kal minden kategóriához viszonyítva egy referencia-kategóriához. Folyamatos eredmények esetén kiszámítjuk az átlagkülönbséget (MD) és az ennek megfelelő 95% -os CI-t.

Elemzési kérdések egysége

Az elemzés egysége az egyes étrend-beavatkozások az egyes résztvevők számára az összes tanulmánytervhez, beleértve a keresztirányú vizsgálatokat és a több beavatkozással járó vizsgálatokat. A keresztkísérleteket akkor is belefoglaljuk, ha rendelkezésre állnak adatok a vizsgálat első fázisától (vagyis mielőtt a keresztezés megtörtént volna). Azoknál a vizsgálatoknál, ahol az események megismétlődhetnek (pl. Klinikai relapszusok, nemkívánatos események), kiszámoljuk azon betegek arányát, akik legalább egy eseményt tapasztaltak, az egyedi eseményeket nem számoljuk külön. A vizsgálatok egyébként nem várhatók ismételt megfigyelésekkel az eredményekről vagy a többszörös kezelési eseményekről. Az ökológiai tanulmányok, amelyek nem tartalmaznak egyéni szintű beavatkozást és elemzéseket, kizárásra kerülnek.

Hiányzó adatok kezelése

Információkat gyűjtünk arról, hogy az egyes vizsgálatok hogyan kezelték a hiányzó adatokat. Ha egy tanulmány nem számol be az összes érdeklődésre számot tartó elsődleges eredményről, akkor az eredeti vizsgálókkal kapcsolatba lépünk a hiányzó adatok kérésével. Ha az eredeti nyomozók nem adják meg az adatokat, akkor ezt a szisztematikus felülvizsgálat során megjegyzik. Hiányzó dichotóm adatokkal rendelkező vizsgálatok esetében külön kezelési szándék elemzést kell végezni, ahol a hiányzó adatokkal rendelkező résztvevőket feltételezzük, hogy kezelési kudarcok voltak. A hiányzó folyamatos adatokkal rendelkező vizsgálatok esetében külön elemzéseket kell végezni, ideértve (i) a rendelkezésre álló esetek felhasználását és (ii) az utolsó továbbított megfigyeléssel való beszámítást. Ahol lehetséges, a hiányzó adatokra többszörös imputációt alkalmaznak.