Diétás oxalát és vesekő képződés

Urológiai Tanszék, Alabamai Egyetem, Birmingham, Birmingham, Alabama

Az újranyomtatási kérelmek és egyéb levelezések címe: R. P. Holmes, Urológiai Osztály, UAB Kaul 816B 720 20th St., South Birmingham, AL 35294 (e-mail: [email protected]).

Absztrakt

Az étrendi oxalát növényi eredetű, és lehet a zöldségek, diófélék, gyümölcsök és gabonafélék alkotóeleme. Normális egyénekben a vizelet oxalátjának körülbelül a fele az étrendből származik, fele pedig az endogén szintézisből. A vizelettel kiválasztott oxalát mennyisége fontos szerepet játszik a kalcium-oxalát kőképződésben. Nagy epidemiológiai kohorsz vizsgálatok kimutatták, hogy a vizelettel történő oxalátkiválasztás folyamatos változó, ha kő kockázatra indexálják. Így azoknál az egyéneknél, akiknél az oxalátürítés> 25 mg/nap, előnyös lehet a vizelet oxalátmennyiségének csökkenése. A 24 órás vizeletvizsgálat elmaradhat a vizelet oxalát kiválasztásának átmeneti növekedésétől, ami elősegítheti a kő növekedését, és korlátozza ezt az elemzést. Ebben az áttekintésben leírjuk az étrendi oxalát hatását és annak hozzájárulását a kő növekedéséhez. A kalcium-oxalát kő növekedésének korlátozása érdekében javasoljuk, hogy a betegek tartsák fenn a megfelelő hidratálást, kerüljék az oxalátban gazdag ételeket, és megfelelő mennyiségű kalciumot fogyasszanak.

A vizelettel kiválasztott oxalát mennyisége kritikus tényező a kalcium-oxalát (CaOx) kő növekedésében (24, 48). A vizelet oxalátja két fő forrásból származik: az étrendből és az endogén szintézisből. Az étrendi oxalát hozzájárulását a kőképződéshez - többek között - nehéz volt pontosan felmérni 1) követelménye az oxalát, kalcium és más tápanyagok bevitelének ellenőrzése az oxalát kiválasztódását befolyásoló tényezők pontos azonosítása érdekében, 2) az oxalátbevitel megbecsülésének nehézsége, 3) az oxalát felszívódásának és szekréciójának megmagyarázhatatlan változékonysága, 4) az élelmiszerek oxaláttartalmának változékonysága a környezeti/növekedési körülmények miatt, 5.) oxalát interakciói az étrendi kalciummal, 6.) az oxalátot lebontó mikrobák hatása, és 7) a klinikai vizsgálatok hiánya azt mutatja, hogy az oxalátbevitel csökkenése csökkenti a kő megismétlődésének gyakoriságát. Ebben a felülvizsgálatban az étrendi oxalát felszívódását, lebomlását és kiválasztását, valamint annak a vesekő növekedésére gyakorolt lehetséges hatását tárgyaljuk. Ezenkívül foglalkoznak az étrendi oxalát kőbetegséghez való hozzájárulására vonatkozó jövőbeni kutatási irányokkal.

Két gyakori eszköz, amelyet az elmúlt évtizedekben használtak az étrendi oxalát kőkockázatban betöltött szerepének megértésére, az étkezési gyakoriság kérdőívek és a 24 órás vizeletgyűjtés. Mindkét eszköz értékes betekintést nyújt a beteg oxalátbevitelébe, illetve a kőbetegség kockázatába. Nem értékelik azonban teljes mértékben azt a jelentős kockázatot, amely a nagy mennyiségű étrendi oxalát szórványos bevitelével járhat. Élelmiszer-gyakorisági kérdőívekkel vizsgálták a leendő kőképződést három különálló, hosszú távú kohorszban. Ezek a vizsgálatok az étrendi oxalátbevitelhez és a kőbetegséghez kapcsolódó kisebb kockázatot mutattak [relatív kockázat: 1,21 (férfiak) és 1,22 (idősebb nők)] (51). A ritka fogyasztás ellenére a főtt és a nyers spenótot az étrendi oxalát fő forrásaként sorolták fel ezekben a kohorszokban. Normál adag spenót (50–100 g) elfogyasztása terhelést eredményez

500–1 000 mg étrendi oxalátot, és jelentősen növeli a vizelet oxalát kiválasztását (21, 23). Az étrendi oxalát hozzájárulása a kő kockázatához ezekben a tanulmányokban a következők miatt marginalizálódhatott 1) a résztvevők képtelenek pontosan felidézni, hogy 1 hónap alatt milyen gyakran fogyasztottak nagy mennyiségű oxalátot tartalmazó ételeket, 2) a résztvevő által elfogyasztott oxalátban gazdag étel mennyiségének változékonysága, és 3) a bevitt oxalát felszívódásának változékonysága. Más vizsgálatokban ugyanezek a kutatók az étrendi kalcium nagyobb hatását mutatták ki, mint az étrendi oxalát, a vesekő kockázatára (negatív korreláció) (3, 9, 52). Feltételezték, hogy ez a válasz a bélben lévő kristályos oxalát-csökkenésnek tudható be, alacsony kalciumbevitel mellett, ami nagyobb oxalát felszívódást és fokozott vizeletürítést eredményez.

Az oxalátot mind a para-, mind a transzcelluláris mechanizmusok abszorbeálják, és relatív hozzájárulásuk a bél különböző szegmenseiben eltérő lehet (14). Úgy gondolják, hogy az SLC26 transzporterek fontos szerepet játszanak a transzcelluláris transzportban, az SLC26A3 szabályozza a bél felszívódását (14). 30, nem kőt alkotó egyén tanulmányának eredményei, akik háromszoros abszorpciós teszten estek át, ezt jelezték

Az oldható oxalátterhelés 5–10% -a (50 mg terhelés nátrium [13 C2] oxalát) felszívódik. Az abszorpció azonban 1 és 20% között mozoghat, nagy az inter- és intraindividuális változékonyság (56). Az ilyen tesztben felszívódott oxalát mennyisége magasabbnak bizonyult a kőalkotásban, mint a nem kőt képző egyéneknél (19). A bizonytalanság azonban továbbra is fennáll, mivel nem ismert, hogy a nátrium-oxalát felszívódása ebben a terhelésben mennyire replikálja az élelmiszerből származó oxalát felszívódását. Ezenkívül a kalcium felszívódásának, a gyomor-bél motilitásának, a széklet mikrobiomjának összetevőivel való kolonizációjának hatása, ideértve a következőket: Oxalobacter formigének, és más potenciális módosítók nincsenek pontosan meghatározva.

Az étrendi oxalát bél felszívódását nagymértékben befolyásolja a bevitt oxalát oldhatósága (biohasznosulása). Az emberek átlagosan 15-25 mmol kalciumot fogyasztanak naponta, összehasonlítva 1-3 mmol oxaláttal, ami arra utal, hogy a bélben az oxalát nagy része oldhatatlan, kristályos CaOx. A kristályos oxalát a székletáramban eliminálódik; így az abszorbeálható oxalátkészlet oldható formában van. Az oxalát ételekben való oldhatóságának hatását Tang és munkatársai szemléltették, akik összehasonlították az oxalát vizelettel történő kiválasztódását két hasonló oxaláttartalmú anyag, fahéj és kurkuma, de az oxalát oldhatóságának különböző mértékű elfogyasztása után (50). A kurkuma becsült oxalátabszorpciója, oldható oxalátban dúsítva, 8,2% volt, szemben a főként kristályos oxalátból álló fahéj 2,6% -ával. Az 1. ábrán 12 olyan személy oxalátkiválasztásának változása, akik átálltak egy önállóan kiválasztott étrendről (0. nap) oxalátmentes tápszeres étrendet mutat be (21). Különösen több napba telik, amíg az oxalát kiürül a bélből. Ezt megerősítették két olyan személy székletében végzett oxalát-analízisek, amelyeken oxalátot detektáltak 4. nap de nem tovább 6. nap (22).

1. ábra.Az oxaláthiányos étrendet fogyasztó 12 egészséges alany vizeletürítésének csökkentése. A bél abszorpciójából és az endogén szintézisből származó vizelet oxalátjának relatív mennyiségét mutatjuk be. Az értékek eszközök (SD). [Az adatokat Holmes et al. (21).]

A bélben az oxalát mikroorganizmusok általi lebontásával kapcsolatos vizsgálatok a következőkre összpontosítottak O. formigenes, amely az oxalátot használja legfőbb energia- és szénforrásként. Beszámoltak arról, hogy az ezzel a organizmussal végzett kolonizáció 70% -kal csökkenti a CaOx kő visszatérő képződésének kockázatát (29). Megállapítottuk, hogy a kolonizáció ezzel a organizmussal csak akkor csökkentette a vizelet oxalát kiválasztását, ha az alanyok alacsony kalciumtartalmú (400 mg) és közepesen magas oxaláttartalmú (250 mg) étrendet fogyasztottak (28). Az alacsony kalciumtartalmú étrend, amint azt korábban említettük, a kőképződés kockázati tényezőjeként ismert (9), és így a gyarmatosítás ebben a környezetben védő lehet. Patkányvizsgálatok bebizonyították O. formigenes serkenti az oxalát szekrécióját a plazmából a bélbe (2, 17), ami gyengítheti a vizelet oxalát kiválasztását és korlátozhatja a kő kockázatát. Míg a kezdeti tanulmányok erre a szervezetre összpontosítottak, fontos felismerni, hogy a széklet mikrobiómája számos más szervezetet tartalmaz, amelyek képesek támogatni O. formigenes túlélést, metabolizálja az oxalátot, és befolyásolja a béltranszportot is. Így több kutatás foglalkozik a mikrobiom kollektív hatásával az oxalát lebomlásában és transzportjában, valamint arra, hogy miként támogatja az oxalát lebomlását azáltal, hogy O. formigenes szükség van (40, 42).

Korlátai ellenére a 24 órás vizeletgyűjtés a rendelkezésre álló legjobb eszköz annak értékelésére, hogy az étrendi oxalát milyen mértékben járul hozzá a vizelet oxalátjának kiválasztásához. Ideális esetben az étrendi oxalát és kalcium bevitelét optimálisan kell ellenőrizni, de ez a betegeknél lényegében kivitelezhetetlen. Előnyös lenne más étrendi összetevőket is szabályozni, beleértve a hidroxiprolint és a C-vitamint, amelyek befolyásolhatják az oxalát endogén termelését. Számos tanulmány kimutatta, hogy az étrendi kalcium növelése csökkenti a vizelet oxalát kiválasztását az ellenőrzött étrendet folytató egyéneknél (37, 39, 55). Kimutattuk, hogy az étkezési kalcium napi 1000 mg-ról 400 mg-ra történő csökkentése napi 250 mg-os oxalát-étrenden a gyarmatosított egyéneknél az átlagos oxalátkiválasztás 20,3% -kal, a nem kolonizált egyéneknél 50,3% -kal növekszik (2. ábra) (28). Ez a megállapítás aláhúzza az étrend kalciumának, valamint a kolonizációs állapotnak a vizelet oxalát kiválasztására gyakorolt hatását. A 2. ábra tovább szemlélteti az étrendi oxalát és a vizelettel történő oxalát kiválasztás kapcsolatát, és feltárja, hogy az étrendi oxalát bevitel nagy tartományában, 50–750 mg/nap, minden 100 mg oxalátra, amelyet 1000 mg/nap kalcium-étrenden fogyasztanak, vizelettel az oxalát 2,7 mg-kal nő. Tartalmazó étrendekkel

2. ábra.Egészséges alanyok vizelettel történő oxalátkiválasztása oxalát- és kalciumkontrollos étrenden: 39 egyén (19 férfi, 20 nő, 22–43 éves) konstellációi laboratóriumunkban 4, korábban publikált, étrend által ellenőrzött vizsgálatból (28, 32, 33, 35). A szaggatott vonal az 1000 mg kalcium-étrend (■) és az 50–750 mg-os étrendi oxalát-bevitel legalkalmasabb vonalát jelenti. Az oxalát vizelettel történő kiválasztása 2,7 mg-mal növekszik minden bevitt étrendi oxalát 100 mg-jára. 250 mg oxalátbevitel esetén az adatpontok azt mutatják, hogy az oxalát vizelettel ürül 400 mg kalciummal Oxalobacter formigének-gyarmatosított (○) és nem kolonizált (∆) egyedek. □, Egyének vizelettel történő oxalátkiválasztása oxalátmentes tápszert tartalmazó étrenden (21). Az értékek átlagok (SD).

Az abszorbeált étrendi oxalát a vesébe kerül, ahol leszűrjük, vagy szekretálódik, vagy újból felszívódik. Ezen folyamatok relatív hozzájárulása a vizelet oxalát kiválasztásával kapcsolatban nem pontosan meghatározott. Bergsland és munkatársai gondosan kontrollált étrenden, viszonylag alacsony oxaláttartalmú, 92 mg/nap adaggal mérték normál alanyok és CaOx kőképző egyének frakcionált oxalátkiválasztását (4). Az oxalát frakcionális kiválasztása> 1 volt a kőképző egyedeknél, de a kontrollok egyike sem. Ez azt jelzi, hogy némi oxalát-szekréció fordul elő ebben a környezetben, még alacsony oxalátfogyasztás mellett is. Korábban beszámoltunk prominens oxalát szekréciós fluxusok jelenlétéről normál alanyokban és CaOx vesekövet képző egyénekben, akiket viszonylag nagy oldható oxalátterheléssel kezeltek (20, 34). Oxalát-szekréciót jelentettek I. típusú primer hiperoxaluriában szenvedő betegeknél is, és ennek a kohorsznak a proximális vese tubulusaiban CaOx kristályokat azonosítottak (58). Nyilvánvaló, hogy további vizsgálatokra van szükség az étrendi oxalát (alacsony és nagy mennyiségű) hatásának értékeléséhez a vese-oxalát kezelésére, különös tekintettel az étrendi oxalátfogyasztás magasabb szintjeire adott válaszokra.

A CaOx-kő képződésének megakadályozására irányuló erőfeszítéseknek a vizelet CaOx-tal való túltelítettségének korlátozására kell irányulniuk, amelyről ismert, hogy hatással van a kő kockázatára (46). A betegeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a túlzott oxalátbevitel és az alacsony étkezési kalciummennyiség egy étkezés során átmenetileg növelheti az oxalát felszívódását és befolyásolhatja a vizelet CaOx-tal való túltelítettségét. Gyakorlati stratégia a magas oxaláttartalmú ételek korlátozott fogyasztása, az 1. táblázat szerint, és a normál étrendi kalciumbevitel fenntartása. Az enterális hiperoxaluriában szenvedő betegek hajlamosak lehetnek oxalát nephropathia kialakulására magas oxalátfogyasztás mellett. Az oxalát nephropathia normális gyomor-bélrendszeri funkcióval rendelkező egyéneknél is előfordulhat, ha magas oxaláttartalmú ételeket fogyasztanak, különösen oldható formájában (1, 7, 10, 16, 49). Úgy tűnik, hogy ez az oxalát-lerakódás súlyosbodik a krónikus vesebetegség kialakulásával. Az érintett élelmiszerek közé tartozik a földimogyoró, a rebarbara, a csillaggyümölcs és a „leves” zöldség. Egy másik megközelítés a betegek számára a magas vérnyomás (DASH) diétájának megállításához szükséges étrendi megközelítés fogyasztása, amely bebizonyosodott, hogy hatékonyan csökkenti a CaOx túltelítettségét (44).

1. táblázat: Egyszerűsített étrendi utasítások a vizelet oxalát kiválasztásának korlátozására