Diétás savterhelés és metabolikus acidózis vesetranszplantált betegeknél

Összegzés

Háttér és célkitűzések Az acidózis elterjedt a veseátültetett betegek körében (RTR), és hátrányosan befolyásolja a kardiometabolikus folyamatokat. Az acidózishoz hozzájáruló tényezők a graft diszfunkció és az immunszuppresszív gyógyszerek. Kevéssé ismert az étrend lehetséges hatása az acidózisra az RTR-kben. Ez a tanulmány megvizsgálta a metabolikus savterhelés összefüggését az acidózissal és a kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal az RTR-ben, és célja az acidózissal összefüggő étrendi tényezők azonosítása volt.

Tervezés, résztvevők, beállítás és mérések 707 RTR került bele. A metabolikus savterhelést a vizelet 24 órás nettó savkiválasztásának (NAE; azaz titrálható sav + ammónium - hidrogén-karbonát) mérésével értékeltük. Az acidózist szérumként [HCO3 -] definiáltuk: β = −0,61; a szérum pH-értéke: β = −0,010; a P - és a szérum pH egyaránt Nem tapasztaltak összefüggést a NAE és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők, például a magas vérnyomás és az inzulinrezisztencia között.

Következtetések Az savasodáshoz hozzájáruló hagyományos tényezők mellett az étrend befolyásolhatja a sav-bázis homeosztázist az RTR-kben. A magasabb gyümölcs- és zöldségfogyasztás, valamint az alacsonyabb állati fehérje-bevitel az RTR-k kevesebb acidózisával jár.

Bevezetés

Világszerte az ESRD prevalenciája gyorsan növekszik (1). Noha a vesetranszplantáció az előnyös kezelés az ESRD-ben szenvedő betegeknél, a sikeres transzplantáció még mindig jelentősen megnövekedett morbiditással és mortalitással jár (2,3). Sok vesetranszplantált beteg (RTR) metabolikus acidózisban szenved (4,5), amely hátrányosan befolyásolhatja a kardiometabolikus folyamatokat, beleértve a BP-t és az inzulinrezisztenciát, valamint a több szövet megfelelő működését (4,6,7). Ezért fontos meghatározni a metabolikus acidózis módosítható meghatározóit, amelyek hozzájárulhatnak a sav-bázis homeosztázis javításához az RTR-kben.

Az étrend befolyásolhatja az emberek sav-bázis egyensúlyát (8–10). A metabolizálható anionok, például a citrát káliumsói lúgosító hatást fejtenek ki, míg a savterhelés olyan prekurzorokból származik, mint a kationos aminosavak és a szerves savak. Ennek megfelelően a gyümölcsök és zöldségek hozzájárulnak az alapterheléshez, míg az állati fehérje növeli a savterhelést. A kortárs nyugati étrend, amely nagy mennyiségű állati terméket tartalmaz, savas terhelést eredményez, amelyet a gyümölcs- és zöldséghiány nem kompenzál, és ez később fokozódó, de észrevétlen metabolikus acidózishoz vezethet.

A vese fontos szerepet játszik a sav-bázis homeosztázisban azáltal, hogy kiválasztja a felesleges savtartalmat. Általánosságban elmondható, hogy a magas savterhelésű étrendet fogyasztóknál magasabb a vizelet sav kiválasztása, mint azoknál, akik lúgosító ételekben gazdag étrendet fogyasztanak (12). Az RTR-kben azonban a savkiválasztás képessége csökken a károsodott vesefunkció miatt. Ezért feltételezik, hogy az étrendi módosítások javíthatják a sav-bázis homeosztázist az RTR-kben. Bár a transzplantáció utáni acidózist korábban vizsgálták (4,5), tudomásunk szerint egyetlen tanulmány sem értékelte a táplálkozás szerepét az acidózisban az RTR-kben.

Ezért megvizsgáltuk, hogy a metabolikus savterhelést tükröző nettó savkiválasztás (NAE) összefügg-e az acidózissal egy nagy RTR kohorszban. Másodszor, tanulmányoztuk a NAE kapcsolatát a szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel, mint például az inzulinrezisztencia és a magas BP. Célul tűztük ki a NAE-hez hozzájáruló étrendi tényezők azonosítását az RTR-ben annak érdekében, hogy eszközöket biztosítsunk az acidózis csökkentésére ebben a populációban.

Anyagok és metódusok

Tervezés és tanulmányi népesség

A metabolikus savterhelés értékelése

Az RTR-ket arra utasították, hogy a járóbeteg-szakrendelő látogatásukat megelőző napon szigorú protokoll szerint gyűjtsenek egy 24 órás vizeletmintát. A vizeletet olaj alatt összegyűjtöttük, és antiszeptikus szerként klórhexidint adtunk hozzá. A befejezés után az elektrolitokat (klorid, kálium, nátrium, kalcium és foszfát) közvetlenül elemeztük standard laboratóriumi eljárásokkal. A vizelet pH-ját és a titrálható savat (TA) automatizált titrátorral (855 Robotic Titrosampler; Metrohm, Herisau, Svájc) mértük. Közvetlenül a begyűjtést követően további vizeletmintákat -80 ° C-on tároltak, és mélyen hűtőszekrényben tartották, legfeljebb 2 évig. Az ammóniumot (NH4 +) és a hidrogén-karbonátot (HCO3 -) kromatográfiával mértük frissen felolvasztott, 24 órás vizeletmintákban (Alliance HT 2795, Waters, Milford, MA; 861, Metrohm). Mindkét változó stabilitását az ismételt fagyás-olvadási ciklusok során elemeztük a vizsgálat előtt; az olvadás utáni különbségek az eredeti átlagértékekhez képest jelentéktelenek voltak. A metabolikus savterhelés mérésének arany standardját, a NAE-t a szokásos módon TA + NH4 + - HCO3-ként számolták (13).

Az étrend és a savterhelés értékelése

Az étrendi savterhelést két validált módszerrel értékeltük. Először a potenciális vese-savterhelést (PRAL) kiszámoltuk Remer és Manz (10) által leírt algoritmus segítségével: Másodszor, az étkezési savterhelést becsültük a Frassetto és mtsai által leírt algoritmus segítségével. (9):

Eredménymérések

Az összes mérést 8-12 órás éjszakai éhgyomri periódus után végeztük. A BP-t (Hgmm) félig automatikusan mértük a szigorú protokoll szerint, ahogy azt korábban leírtuk (19). A méréseket percenként 15 percig végezték, és az utolsó három mérést átlagolták. A vesefunkciót a krónikus vesebetegség-epidemiológia együttműködés egyenletével kiszámított eGFR segítségével értékeltük (20). A szérum kreatinint a Jaffé-módszer módosított változatával határoztuk meg (MEGA AU 510; Merck Diagnostica, Darmstadt, Németország). A 24 órás vizeletgyűjtés befejezése után reggel vért vettek. Az elektrolitok és a karbamid koncentrációját rutin klinikai laboratóriumi módszerekkel, valamint a szérum koleszterin, a hemoglobin A1c és az N-terminális pro-agy natriuretikus peptid (Nt-Pro-BNP) szintjét mértük. A vénás vérgázelemzéseket fotometriásan értékeltük. Az acidózist szérumként [HCO3 - 2] határozták meg, és a testfelületet a DuBois általánosan elfogadott képletének alkalmazásával becsülték meg (21).

Statisztikai elemzések

Az adatokat SPSS szoftverrel, 18.0 verzióval elemeztük (SPSS Inc., Chicago, IL). A ferde adatokat log-transzformálták az elemzésekhez (azaz albuminuria, proteinuria, mellékpajzsmirigy-hormon, Nt-pro-BNP, trigliceridek, koleszterin). Az adatokat átlag ± SD-ként adjuk meg, hacsak másképp nem jelezzük. A páciens jellemzőit a nemek szerint rétegzett NAE tercileken számoltuk ki, a testfelületre kontrollálva. A trend P értékét mediánok, mint állandó változók alkalmazásával kaptuk meg az egyváltozós lineáris regressziós elemzés során. A nominális és az ordinális változók esetében a khi-négyzet tesztet és a Jonckheere-Terpstra tesztet alkalmaztuk.

Lineáris regressziót alkalmaztunk a NAE acidózissal és kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal való összefüggéseire. A regressziós együtthatókat standardizált β értékekként adjuk meg, a függő változó által megváltozott SD-k számára utalva, a NAE SD-növekedése szerint. Kiigazításokat végeztek az életkor, a testfelület és a nem tekintetében (1. modell); gyógyszeres kezelés (proliferáció gátlók, kalcineurin inhibitorok, renin-angiotenzin rendszer gátlók, nátrium-hidrogén-karbonát és diuretikumok) (2. modell); és eGFR (ml/perc/1,73 m 2), a transzplantáció óta eltelt idő (évek) és a dohányzási viselkedés (kategóriák; 3. modell). Az alacsony eGFR és a metabolikus savterhelés RTR-k acidózisára gyakorolt hatásainak elkülönítésére regressziós elemzéseket végeztünk (1) az eGFR és az acidózis közötti összefüggésről, és (2) a NAE és az acidózis közötti összefüggésről.

A NAE-hez hozzájáruló étrendi tényezők azonosításához kiszámoltuk a táplálékbevitelt a NAE tercilisén keresztül, kontrollálva a BSA-t. A 0,05-nél kisebb kétoldali P-értéket statisztikailag szignifikáns különbségnek tekintettük.

Eredmények

A beteg jellemzői

A szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció hisztogramja 707 vesetranszplantált egyközpontú kohorszban, működő grafttal legalább 1 évig. Metabolikus acidózis (azaz [HCO3 -] Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

707 vesetranszplantált befogadó jellemzői a vizelet nettó savkiválasztásának ivarrétegű tercleteiben a testfelületre kontrollálva

NAE, acidózis és kardiovaszkuláris kockázati profil

A NAE, a szérum HCO3 - és a különféle kardiovaszkuláris kockázati tényezők közötti összefüggéseket a 2. táblázat mutatja be. Az életkor, a nem, a testfelület, a gyógyszerhasználat, az eGFR, a transzplantáció óta eltelt idő és a dohányzási viselkedés korrekciója után a NAE fordítva társult a szérum-hidrogén-karbonát és a szérum pH-értéke (standardizált β = −0,16; P - −0,13, illetve −0,12 volt (mindkettő P = 0,001). A PRAL és a NEAP és a szérum pH-jának összefüggéseinek standardizált β-értéke -0,07 (P = 0,07) és −0,09 (P = 0,02). A szekunder elemzések során a NAE HCO3-val és a szérum pH-val való összefüggése szignifikánsnak mutatkozott metabolikus acidózissal és anélkül RTR-kben (mind P

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Regressziós együtthatók a vizelet nettó savkiválasztásának a metabolikus acidózissal és a kapcsolódó kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel való összefüggésére 707 vesetranszplantált betegben

További elemzések 0,33 és 0,31 standardizált β-értékeket tártak fel az eGFR és a szérum [HCO3 -], illetve a szérum pH (mind P -, mind pedig a szérum pH) összefüggésére vonatkozóan. A kardiovaszkuláris rizikófaktorok tekintetében a NAE fordítottan társult koleszterin (standardizált β = −0,10; P = 0,02) és szérum foszfát (standardizált β = −0,12; P = 0,003) (3. modell). A NAE és a szérumalbumin (inverz) és a szérum Nt-Pro-BNP ( közvetlen) eltűnt az eGFR-beállítás, a veseátültetés óta eltelt idő és a dohányzási viselkedés után (2. táblázat). A NAE nem volt összefüggésben a BP-vel vagy az inzulinrezisztenciával (2. táblázat).

Étrendi tényezők és NAE

Az étrendi savterhelést becslő mindkét képlet pozitívan korrelált a NAE-vel: r = 0,42 (P Tekintse meg ezt a táblázatot:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

625 vesetranszplantált beteg étrendi bevitele a testfelületre kontrollálva, a nettó savkiválasztás nemenként rétegzett tercsein keresztül

Vita

Ebben a tanulmányban megvizsgáltuk az étrend és a NAE kapcsolatát (ami a metabolikus sav terhelését tükrözi). Ezenkívül 707 RTR-ben tanulmányoztuk a NAE és az acidózis, valamint a különféle kardiovaszkuláris kockázati tényezők összefüggését. Az RTR-k 31% -ában volt jelen acidózis. A NAE pozitívan társult az acidózissal, míg az inzulinrezisztenciával és a magas BP-vel nem volt összefüggés. A NAE magasabb volt azoknál a betegeknél, akiknél magasabb volt az állati fehérje (feltehetően sajtból, húsból és halból) és kalcium bevitele, és alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiknél nagyobb volt a gyümölcs- és zöldségfogyasztás.

Korábban Ashurst és mtsai. kimutatta, hogy a tartósan alacsony szérum-hidrogén-karbonát-szinttel rendelkező CKD-s betegeknél az eGFR éves csökkenése nagyobb volt, mint a normál hidrogén-karbonát-szinttel rendelkezőknél (22). Egy másik tanulmányban azt figyelték meg, hogy a nátrium-hidrogén-karbonáttal kiegészített CKD-betegeknél kevésbé valószínű az ESRD kialakulása. Ez a megállapítás összhangban áll de Brito-Ashurst (23) és Phisitkul (24) és munkatársainak megállapításával, akik kimutatták, hogy az alacsony GFR-ben szenvedő betegeknél a metabolikus acidózis nátrium-citráttal történő kezelése csökkentette a vesebetegség progresszióját. Érdekes módon egy nemrégiben publikált tanulmány kimutatta, hogy az étkezési segédeszköz csökkentése a gyümölcs- és zöldségfogyasztás növelésével a CKD 2. stádiumú betegeknél csökkent vesekárosodáshoz vezetett, ami összhangban áll az RTR-ekben elért eredményeinkkel (25).

Az acidózist már régóta elismerték kockázati tényezőként az RTR-kben, és számos lehetséges okot javasoltak (26–30). Az acidózis közismert közreműködői a csökkent nefron tömeg, amelynek következtében csökken a savkiválasztás, valamint olyan farmakológiai szerek, mint például a kalcineurin inhibitorok, amelyek közvetlenül befolyásolják a sav-bázis állapotot, de jelentős szerepet játszanak a vesesavak kezelésében is. Eddig nem végeztek vizsgálatokat az étrend RTR-k sav-bázis állapotához való hozzájárulásáról, annak ellenére, hogy számos bizonyíték azt mutatja, hogy az ételbevitel valóban befolyásolja a sav-bázis egyensúlyt mind az általános populációban, mind a CKD-ben szenvedő betegeknél (8,10, 25). Megállapítottuk, hogy a fehérjebevitel közvetlenül összefügg a NAE-vel az RTR-kben. Ezt a megállapítást a vizelet karbamid, a foszfor és a szulfát kiválasztása közötti jelentős összefüggések igazolták, amelyeket mind a fehérjebevitel megbízható markereinek javasoltak (31,32).

Bár a NAE és az acidózis közötti összefüggéseket RTR-kben megfigyelték, közvetlen összefüggést nem találtak a NAE és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők között, ami ellentétben áll a korábbi vizsgálatok eredményeivel (33–36). A kimenetelekben mutatkozó különbségeket a tanulmányi populációk különbségeivel lehet magyarázni, mivel a korábbi vizsgálatokat egészséges személyeken végezték gyógyszeres kezelés nélkül. Mivel az RTR-k 16, illetve 88% -a antidiabetikus és antihipertenzív gyógyszereket használt, ez beavatkozhatott a NAE és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők, például az inzulinrezisztencia és a magas vérnyomás között fennálló potenciális összefüggésekbe. Egy másik magyarázat az lehet, hogy ebben a keresztmetszeti vizsgálatban nem észlelték az acidózisnak az olyan változókra gyakorolt lehetséges káros hatásait, mint a BP, mert mindkét intézkedést egyszerre határozták meg. Azonban az acidózis hosszú távú kedvezőtlen hatásai nyilvánvalóvá válhatnak, ha prospektív adatokat szereznek.

Ha prospektív és intervenciós vizsgálatok megerősítik, eredményeinknek számos következménye lehet a klinikai gyakorlatra. Mivel az acidózis nagyon elterjedt az RTR-k körében, alkalmanként el kell végezni a vénás vérgázelemzést - ez viszonylag könnyen nyújt fontos információkat a sav-bázis állapotáról. Ha az acidózis beigazolódik, figyelmet kell fordítani nemcsak az ismert kockázati tényezőkre, például a graft működésére, hanem az étkezési szokásokra is. Magasabb gyümölcs- és zöldségfogyasztást, vagy alacsonyabb állati fehérjebevitelt kell javasolni. Eredményeink alapján az étrend napi gazdagítása 100 g zöldséggel és 100 g gyümölccsel, miközben 50 g húst és 20 g sajtot megszüntet, kb. 15 mEq/d-kal csökkentené a NAE-t. Ennek megfelelően a szérum-hidrogén-karbonát-szint körülbelül 0,5 mmol/l-rel emelkedne. Ez a növekedés marginálisnak tűnhet; ez azonban azt jelentené, hogy az acidózis előfordulása 5% -kal, vagy 40 RTR-vel csökken a kohorszunkban, megfelelő étrend-módosítással elérve a megfelelő bikarbonátszintet.

Összefoglalva, az acidózis nagyon elterjedt az RTR-kben. Az RTR-k savasodásához hozzájáruló konvencionális tényezők mellett az étrend a sav-bázis homeosztázissal társult. Az étrend módosítása a gyümölcs- és zöldségfogyasztás növelésével és az állati fehérje bevitelének csökkentésével javíthatja a sav-bázis egyensúlyt az RTR-kben.

Közzétételek

Köszönetnyilvánítás

Ezúton szeretnénk köszönetet mondani Bettine Haandrikman és Twan Storteboom lelkiismeretes hozzájárulásáért.

A jelenlegi kéziratot a Top Institute Food and Nutrition támogatta, amely egy köz- és magánszféra közötti partnerség, amely elképzelést generál az élelmiszer- és táplálkozási tudományos áttörésekről, amelyek innovatív termékek és technológiák kifejlesztését eredményezik. A partnerek jelentős holland élelmiszeripari vállalatok és kutatási szervezetek. Ez nem változtatja meg a szerzők betartását az American Society of Nephrology Clinical Journal összes, az adatok és anyagok megosztására vonatkozó politikáján.