Divertikuláris betegség: diagnózis és kezelés

HOLLY SALZMAN, MD, és DUSTIN LILLIE, MD, Kaliforniai Egyetem, San Diego, Orvostudományi Kar, San Diego, Kalifornia

Am Fam orvos. 2005. október 1.; 72 (7): 1229-1234.

Betegtájékoztatás: Lásd a divertikuláris betegségről szóló kapcsolódó kiadványt, amelyet a cikk szerzői írtak.

Absztrakt
Divertikulózis
Tüneti divertikuláris betegség
Diverticulitis
Divertikuláris vérzés
Hivatkozások

Cikk szakaszok

Absztrakt
Divertikulózis
Tüneti divertikuláris betegség
Diverticulitis
Divertikuláris vérzés
Hivatkozások

A divertikuláris betegség magában foglalja azon állapotok spektrumát, amelyek megosztják a vastagbél szerzett divertikulumának alapbetegségét. Mivel a divertikuláris betegség szinte kizárólag a fejlett országokban fordul elő, a „nyugati civilizáció betegségének” nevezték el. 1

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

A tünetmentes divertikulózisban szenvedő betegeknek magas rosttartalmú étrendet kell fogyasztaniuk a tüneti divertikuláris betegség megelőzése érdekében.

Minden tüneti divertikuláris betegségben szenvedő beteget kolonoszkópián kell átesni, hogy kizárják a mögöttes neoplazmát.

A divertikulitisz gyanújában szenvedő betegeknek intravénás és orális kontrasztdal kell komputertomográfiát végezniük, más diagnosztikai módszerek, például endoszkópia vagy kontraszt radiográfia helyett.

A gram-negatív rudak és az anaerob baktériumok megfelelő lefedettségének biztosítása érdekében a járóbetegként kezelt akut divertikulitiszben szenvedő betegeknek metronidazolt (Flagyl) kell kapniuk kinolonnal vagy trimetoprim-szulfametoxazollal (Bactrim, Septra) vagy amoxicillin-klavulanáttal (Augmentin) kombinálva.

Az akut divertikulitissel kórházba került betegek metronidazolt vagy klindamicint (Cleocin) kapnak aminoglikoziddal, monobaktámmal vagy harmadik generációs cefalosporinnal kombinálva.

A = következetes, jó minőségű, betegorientált bizonyíték; B = következetlen vagy korlátozott minőségű, betegorientált bizonyíték; C = konszenzus, betegségorientált bizonyíték, szokásos gyakorlat, szakértői vélemény vagy esetsor. A SORT bizonyíték besorolási rendszerrel kapcsolatos információkért lásd az 1154. oldalt orhttps: //www.aafp.org/afpsort.xml .

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

A tünetmentes divertikulózisban szenvedő betegeknek magas rosttartalmú étrendet kell fogyasztaniuk a tüneti divertikuláris betegség megelőzése érdekében.

Minden tüneti divertikuláris betegségben szenvedő beteget kolonoszkópián kell átesni, hogy kizárják a mögöttes neoplazmát.

Diverticulitis gyanúval rendelkező betegeknek intravénás és orális kontrasztdal kell komputertomográfiát végezniük, más diagnosztikai módszerek, például endoszkópia vagy kontraszt radiográfia helyett.

Az akut divertikulitissel kórházba került betegek metronidazolt vagy klindamicint (Cleocin) kapnak aminoglikoziddal, monobaktámmal vagy harmadik generációs cefalosporinnal kombinálva.

A = következetes, jó minőségű, betegorientált bizonyíték; B = következetlen vagy korlátozott minőségű, betegorientált bizonyíték; C = konszenzus, betegségorientált bizonyíték, szokásos gyakorlat, szakértői vélemény vagy esetsor. A SORT bizonyíték besorolási rendszerről az 1154. oldalon olvashat el orhttps: //www.aafp.org/afpsort.xml .

A megszerzett divertikulák a vastagbél izomfalának relatív gyengesége révén képződnek azon a helyen, ahol az artériák (a vasa recta) behatolnak az muscularis rétegbe, hogy elérjék a nyálkahártyát és a submucosát. A divertikulák általában többszörösek. Mindegyik divertikulum átmérője általában 5-10 mm, de időnként meghaladhatja a 20 mm-t is. A leggyakoribb hely a sigmoid vastagbél, bár a diverticula előfordulhat a vastagbélben, a jobboldali betegség gyakoribb az ázsiaiaknál és a 60 évesnél fiatalabb betegeknél. 2, 3 vegetáriánusok és mások, akik nagy mennyiségű élelmi rostot fogyasztanak alacsonyabb a diverticula előfordulása. Habár a divertikuláris betegség kórokozó mechanizmusait kevéssé ismerjük, egyértelműen összefüggenek a vastagbél szerkezetének, a bélmozgásnak, az étrendnek és a genetikai jellemzőknek a komplex kölcsönhatásával

A diverticula valódi prevalenciája nem ismert, de egy nagy megfigyelési vizsgálatban5, amelyben 9 086 egymást követő beteget végeztek, minden kolonoszkópián átesve minden indikáció esetén, a diverticulosis általános prevalenciája 27% volt, és a beteg életkorával nőtt. Az 1970-es években elvégzett tanulmányok azt sugallják, hogy a diverticula előfordulása akár 80 százalék is lehet a 80 évnél idősebb betegeknél, a nemek egyértelmű hajlama nélkül. A divertikulumban szenvedő betegek 80–85 százaléka vélhetően tünetmentes marad. A fennmaradó 15–20 százalék háromnegyedének tüneti divertikuláris betegsége van, kólikus hasi fájdalommal, de gyulladás nélkül. A fennmaradó egynegyedben (vagy az összes diverticulában szenvedő beteg körülbelül 5% -ában) alakul ki diverticulitis, és kis számban olyan diverticulitis szövődményei alakulnak ki, mint a tályog kialakulása, fistulák, elzáródás vagy vérzés. 6. 1. táblázat Az 1. táblázat összehasonlítja a különféle divertikuláris szindrómákat.

A divertikuláris szindrómák összehasonlítása

Diverticula klinikai tünetek hiányában

Divertikulák és hasi fájdalom, a bél szokásainak megváltozásával vagy anélkül; nincs gyulladás

Diverticulitis: nem komplikált (stabil betegeknél)

Hasi fájdalom, láz, leukocitózis; képes elviselni az orális folyadékokat

Orális antibiotikumok (az anaerobok és a gram-negatív rudak fedésére); tiszta folyékony étrend; kerülje a morfint (Duramorph), ha lehetséges, az intrakolonikus nyomás növekedésének kockázata miatt

Diverticulitis: nem komplikált (idősebb vagy beteg betegeknél)

Hasi fájdalom, láz, leukocitózis; képes tolerálni az orális folyadékokat, vagy a beteg 85 évnél idősebb

IV antibiotikumok (az anaerobok és a gram-negatív rudak fedésére); IV folyadékok; bélpihentetés, semmi szájon át; meperidin (Demerol)

Hasi fájdalom, láz, leukocitózis; szepszissel vagy anélkül, perforációval, tályoggal, fistulával, elzáródással

Stabilizálás folyadékokkal és antibiotikumokkal; sebészeti konzultáció; perkután vízelvezetés

A divertikuláris szindrómák összehasonlítása

Diverticula klinikai tünetek hiányában

Divertikulák és hasi fájdalom, a bél szokásainak megváltozásával vagy anélkül; nincs gyulladás

Diverticulitis: nem komplikált (stabil betegeknél)

Hasi fájdalom, láz, leukocitózis; képes elviselni az orális folyadékokat

Diverticulitis: nem komplikált (idősebb vagy beteg betegeknél)

Hasi fájdalom, láz, leukocitózis; képes tolerálni az orális folyadékokat, vagy a beteg 85 évnél idősebb

IV antibiotikumok (az anaerobok és a gram-negatív rudak fedésére); IV folyadékok; bélpihentetés, semmi szájon át; meperidin (Demerol)

Hasi fájdalom, láz, leukocitózis; szepszissel, perforációval, tályoggal, fistulával vagy elzáródással vagy anélkül

Stabilizálás folyadékokkal és antibiotikumokkal; sebészeti konzultáció; perkután vízelvezetés

Divertikulózis

Absztrakt
Divertikulózis
Tüneti divertikuláris betegség
Diverticulitis
Divertikuláris vérzés
Hivatkozások

A diverticulosis egy anatómiai diagnózis, amely leírja egy vagy több diverticula jelenlétét. A komplikáció nélküli, tünetmentes diverticulosist általában mellékesen diagnosztizálják, és nem igényel további munkát. A konszenzus irányelvei6 magas rosttartalmú étrendet javasolnak ezeknél a betegeknél a szimptomatikus divertikuláris betegség megelőzésére, bár nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek ezt a stratégiát alátámasztanák vagy cáfolnák.

Tüneti divertikuláris betegség

Absztrakt
Divertikulózis
Tüneti divertikuláris betegség
Diverticulitis
Divertikuláris vérzés
Hivatkozások

A tüneti divertikuláris betegséget, más néven tüneti divertikulózist a hasi fájdalom nem specifikus rohamai jellemzik, gyulladásos folyamat bizonyítéka nélkül. Ez a fájdalom általában kóros jellegű, de állandó lehet, és gyakran enyhíti a flatus átadásával vagy a székletürítéssel. A betegek gyakran megjegyzik, hogy a rohamokat étkezés váltja ki. A puffadás és a bél szokásainak megváltozása is előfordulhat, és a székrekedés gyakoribb, mint a hasmenés. A bal alsó negyed teljességét vagy gyengédségét, vagy esetenként a sigmoid vastagbél gyengéd tapintható hurkát fizikailag vizsgálják. Ezek a nem specifikus tünetek jelentősen átfedik az irritábilis bél szindróma tüneteit; A neuromuszkuláris működés gátló szabályozásának rendellenességei szerepet játszhatnak mindkét betegség kialakulásában.7

PATOGENEZIS

Ismeretlen okokból a divertikulózisban szenvedő betegek csak kis százalékában alakul ki tüneti divertikuláris betegség. Egyes kutatók azt javasolták, hogy a fájdalmasabb betegség a megnövekedett motilitási indexhez és az intraluminális nyomás növekedéséhez kapcsolódik. 8 Prospektív vizsgálatok9, 10 férfiakban nem mutattak kapcsolatot a tüneti divertikuláris betegség és a dohányzás, a koffein vagy az alkoholfogyasztás között, bár a fizikai aktivitás hiánya legalább közvetett szerepet játszani. Egy nagy, prospektív tanulmányban11, amelyen 43 881 amerikai egészségügyi egészségügyi szakember vett részt, fordított összefüggést figyeltek meg az oldhatatlan étkezési rostok fogyasztása és a tüneti divertikuláris betegség kialakulása között.

DIAGNÓZIS

A tünetekkel járó divertikuláris betegség diagnózisa a divertikulumban szenvedő betegek kizárása (2. táblázat). Hagyományosan a divertikulákat a bárium beöntése azonosítja, és további vizsgálatokat végeznek az indikációk szerint, hogy kizárják a tünetek egyéb lehetséges okait az egyes betegeknél. Habár a számítógépes tomográfiát (CT) gyakran alkalmazták a divertikuláris betegség kivizsgálásában, a divertikuláris szegmensek morfológiája még ideális technika mellett is megnehezíti a mögöttes rák diagnosztizálását. a CT kolonográfia ígéretes mód, amely kiszoríthatja a kolonoszkópiát, ha további adatok állnak rendelkezésre, amelyek bizonyítják annak hatékonyságát.

A tüneti divertikuláris betegség és a diverticulitis differenciáldiagnosztikája

Komplikált fekélybetegség

Petefészek-ciszta, tályog vagy neoplazma

Kismedencei gyulladásos betegség

Vékonybél elzáródás

A tüneti divertikuláris betegség és a diverticulitis differenciáldiagnosztikája

Komplikált fekélybetegség

Petefészek-ciszta, tályog vagy neoplazma

Kismedencei gyulladásos betegség

Vékonybél elzáródás

VEZETÉS

Számos ellenőrizetlen tanulmány11 azt sugallja, hogy a rostkiegészítés előnyös a tüneti divertikuláris betegségben szenvedő betegek számára, de nem végeztek nagy, placebo-kontrollos vizsgálatokat. Mindazonáltal a magas rosttartalmú étrend, a rostkiegészítés vagy mindkettő általában ajánlott, és valószínűleg nem árt. Történelmileg az orvosok azt javasolták, hogy kerüljék a magok, kukorica, pattogatott kukorica és diófélék elfogyasztását, attól tartva, hogy elakadhatnak a divertikulákban, de egyetlen ellenőrzött tanulmány sem támasztja alá ezt az étrendi korlátozást. Hasonlóképpen, semmilyen bizonyíték nem támasztja alá a görcsoldó szerek alkalmazását, annak ellenére, hogy a görcsök és a puffadás gyakran társul tüneti divertikuláris betegséggel.3

Diverticulitis

Absztrakt
Divertikulózis
Tüneti divertikuláris betegség
Diverticulitis
Divertikuláris vérzés
Hivatkozások

Klasszikusan a divertikulitist az akut, állandó hasi fájdalom jellemzi, amelyek leggyakrabban a bal alsó negyedben jelentkeznek. A hely az érintett divertikulum helyétől függően változik. Láz és leukocitózis általában jelen van. Egyéb gyakran társuló tünetek közé tartozik az émelygés, hányás és székrekedés vagy hasmenés. Néhány beteg panaszkodhat dysuria és gyakorisága miatt, tükrözve az úgynevezett „szimpatikus cystitist”, amelyet a szomszédos gyulladt vastagbél húgyhólyag-irritációja vált ki. Fizikai vizsgálat során a lokalizált érzékenység általában a bal alsó negyedben található meg, és társulhat az őrzés és a visszapattanás érzékenységével. A jobb oldali fájdalom azonban nem zárja ki a diverticulitist, mert egyes betegeknél redundáns sigmoid vastagbélek vannak, és jobboldali diverticula fordulhat elő, különösen az ázsiai populációkban. A bélhangok gyakran csökkentek, de korai állapotban normálisak lehetnek, vagy obstrukció esetén fokozódhatnak. A hemochezia ritka, és más diagnózisokat kell javasolnia

PATOGENEZIS

Úgy gondolják, hogy a diverticulitis a diverticulum mikro- vagy makróperforációjának eredményeként alakul ki, amelyet a luminalis fal eróziója okozhat megnövekedett intraluminális nyomás vagy megvastagodott székletanyag a diverticulum nyakában. Mikroperforáció után a fertőzést általában perikolon zsír, mesenterium vagy szomszédos szervek tartalmazzák, és lokalizált flegmon fordul elő. Makróperforációval az ebből eredő fertőzés kevésbé korlátozott, és peritonitis vagy perikolonikus tályog léphet fel. Ha ez a szeptikus folyamat szomszédos szerkezetekké erodálódik, fistula képződést eredményezhet.

DIAGNÓZIS

A diverticulitis diagnózisát leggyakrabban a klinikai előzmények és a fizikai vizsgálat alapján gyanítják. A laboratóriumi vizsgálatok és képalkotás megfontoltan felhasználható a diverticulitis diagnózisának megerősítésére és a hasonló tünetek egyéb lehetséges okainak kizárására (2. táblázat, 2. táblázat). A fehérvérsejtszám általában megnő a polimorfonukleáris sejtek túlsúlyával. Éretlen sávformák lehetnek jelen. Akut hasi radiográfiai sorozatot kell készíteni minden olyan betegnél, akinek jelentős hasi fájdalma van, és gyaníthatóan diverticulitis áll fenn a pneumoperitoneum azonosítására, ha makróperforáció történt. Egyébként a megállapítások gyakran nem specifikusak, és tartalmazzák a vékonybél vagy a vastagbél dilatációját vagy az ileust, vagy a bélelzáródás bizonyítékát.

Az intravénás és orális kontrasztdal végzett CT a választott teszt a diverticulitis gyanús diagnózisának megerősítésére. 13 A perikolikus zsírszivárgás megállapítása (1. ábra, 1. ábra) diagnosztikus. 14 Egyéb gyakori megállapítások közé tartozik a megvastagodott fascia (78,9 százalék), az izmok hipertrófiája ( 26,3 százalék), és egy „nyílhegy-tábla” (23,7 százalék). A nyílhegy jel a vastagbél falának fokális megvastagodását jelenti egy nyílhegy alakú lumennel, amely a gyulladt diverticula felé mutat (2. ábra 2. ábra) .14 Egy nagy prospektív vizsgálatban 15 kutató bizonyította a CT képességét az orvosi kezelés sikertelenségének pontos előrejelzésére, ill. a szövődmények kockázata a súlyos betegség (tályog vagy extraluminális levegő vagy kontraszt) jelenlétének meghatározásával. Bár az érzékenység kiváló (97 százalék), a normál CT nem zárja ki a diagnózist.

Számítógépes tomográfiai vizsgálat, amely a felszálló vastagbél falának markáns excentrikus megvastagodását, valamint perikolikus gyulladásos zsírokat és fasciákat (fehér nyílhegyek) mutat. A széklet anyaga a gyulladásos komplexum közepén látható, amely gyulladt divertikulumot jelez (fekete nyilak).

Újranyomtattuk Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. számítógépes tomográfiával diagnosztizált vastagbél divertikulitist az ED-ben. Am J Emerg Med 2002; 20: 552 .

Számítógépes tomográfiai vizsgálat, amely a felszálló vastagbél falának markáns excentrikus megvastagodását, valamint perikolikus gyulladásos zsírokat és fasciákat (fehér nyílhegyeket) mutat. A széklet anyaga a gyulladásos komplexum közepén látható, amely gyulladt divertikulumot jelez (fekete nyilak).

Újranyomtattuk Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. számítógépes tomográfiával diagnosztizált vastagbél divertikulitist az ED-ben. Am J Emerg Med 2002; 20: 552 .

Számítógépes tomográfiai vizsgálat, amely a vastagbél falának excentrikus megvastagodását mutatja nyílhegy alakú lumennel, amelyet levegő állít elõ (nyíl).

Újranyomtattuk Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. számítógépes tomográfiával diagnosztizált vastagbél divertikulitist az ED-ben. Am J Emerg Med 2002; 20: 553 .

Számítógépes tomográfiai vizsgálat, amely a vastagbél falának excentrikus megvastagodását mutatja nyílhegy alakú lumennel, amelyet levegő állít elõ (nyíl).

Újranyomtattuk Shen SH, Chen JD, Tiu CM, Chou YH, Chang CY, Yu C. számítógépes tomográfiával diagnosztizált vastagbél divertikulitist az ED-ben. Am J Emerg Med 2002; 20: 553 .

Ritkán ultrahangvizsgálatot alkalmaznak a diagnózis megerősítésére, elsősorban jobb oldali fájdalommal küzdő betegeknél, akiknél más betegségeket (pl. Petefészek-patológiát) gyanítanak. Ilyen esetekben az ultrahangvizsgálat hipoechoikus vagy anechoikus struktúrát tár fel, amely kiemelkedik a szegmentálisan megvastagodott vastagbélfalból. Egy nagy retrospektív vizsgálat során kiderült, hogy az ultrahangvizsgálat 99,8 százalékos specificitással rendelkezik

Bár a bárium beöntést korábban gyakran alkalmazták, perforáció esetén a kontrasztanyag extravazációjának kockázata miatt már nem ajánlott. Bárium beöntés esetén vízoldható kontrasztot kell alkalmazni. A tipikus megállapítások közé tartozik a nyálkahártya spiculációja, görcs, tályog vagy nyílt perforáció bizonyítéka.

A perforáció súlyosbításának elméleti potenciálja miatt az endoszkópos vizsgálat akutan ellenjavallt, kivéve, ha erősen gyanús a gyulladásos bélbetegség, az ischaemiás colitis vagy a carcinoma.

VEZETÉS

A gyulladásos és fertőző folyamatok súlyossága, valamint a beteg egészségi állapota meghatározza a divertikulitiszben szenvedő betegek megfelelő kezelését. Komplikálatlan divertikulitiszben szenvedő, klinikailag stabil és folyadékot tolerálni képes betegeknél az anaerobokat és gram-negatív pálcákat lefedő széles spektrumú antibiotikumokkal járó járóbeteg-kezelés megfelelő (3. táblázat, 3. táblázat, 6. táblázat). Gyakori választás a metronidazol (Flagyl) és egy kinolon; metronidazol plusz trimetoprim-szulfametoxazol (Bactrim, Septra); vagy amoxicillinclavulánsav (Augmentin) .6 A betegeknek tiszta folyékony étrendet is kell követniük. A morfint (Duramorph) lehetőleg kerülni kell, mert hajlamos az intrakolonikus nyomás növelésére. 3, 10 A betegeknek 48–72 órán belül javulniuk kell, ekkor az étrend óvatosan haladhat. Szoros nyomon követés ajánlott, és fontolóra kell venni a kórházi kezelést, ha a beteg növekvő fájdalmat, lázat tapasztal vagy képtelen elviselni a folyadékot. Az antibiotikum-kezelést hét-10 napig kell folytatni.