Élelmiszer, rost, epesavak és a medencefenék: Integrált, alacsony kockázatú, alacsony költségű megközelítés az irritábilis bél szindróma kezelésében

Levelezés: Dr. Hamish Philpott, Gasztroenterológiai Osztály, Keleti Egészségügy, Arnold St. 5, Box Hill, Melbourne 3128, Ausztrália. [email protected]

Absztrakt

A hasi fájdalommal és hasmenéssel járó betegeket gyakran irritábilis bél szindrómában szenvedőként tartják számon, és gyógyszereket gyakran sikertelenül lehet használni. A tünetek okainak (köztük a medencefenék gyengesége és inkontinencia, az epesó felszívódásának felszívódása és az élelmiszer-intolerancia) megértésének előrelépése azt jelenti, hogy ma már hatékony, biztonságos és jól tolerálható kezelések állnak rendelkezésre.

Alap tipp: A gyengén felszívódó szénhidrátok étrendi bevitelének csökkentése és/vagy epesav-kötőanyagok használata jelentősen csökkentheti a hasmenés tüneteit. A medencefenék gyengesége, sürgősséggel és inkontinencia hasmenéssé válhat, és oldható rostkiegészítőkkel és epesavkötőkkel sok esetben kezelhető.

BEVEZETÉS

ÉLELMISZEREK BEJELENTÉSE ÉS FUNKCIÓS GI TÜNETEK

Az IBS-ben szenvedő betegek bizonyos ételeket gyakran kiváltónak tulajdonítják a tüneteiknek. Több közelmúltbeli, magas színvonalú értékelés átfogóan felvázolta ezt a területet. Különösen a leggyakrabban érintett élelmiszerek közé tartozik a kávé és a forró fűszerek (amelyek viszonylag tanulmányozatlanok), de a borsó és a káposzta is (amelyet a FODMAP rövidítés is magában foglalna). Ezeknek a kiváltó élelmiszereknek a tudata nyilvánvalóan megnyitja az ajtót az egyszerű elkerülés előtt, amely folyamat nyilvánvalóan megköveteli, hogy a páciens a kezelést a vizsgálat és a gyógyítás helyett elfogadja.

A gyomor-bélrendszeri tünetek kezelésének alacsony FODMAP-megközelítését ma már jól tanulmányozták, és a hatékonyságot számos tanulmány igazolja, bár általában kis számú beteg bevonásával, nevezetesen randomizált és placebo-kontrollos módszerekkel. Ennek a megközelítésnek az az alapja, hogy a rosszul felszívódó szénhidrátok ozmotikus hatást fejthetnek ki a vékonybélben (ami vízvisszatartáshoz és hasmenéshez vezet), és fermentálódhat a vastagbélben (megduzzadáshoz és puffadás érzéséhez vezet). Ezt támasztja alá egy bél sztómában szenvedő betegek vizsgálata, ahol az étrend csökkentette a sztóma kimenetelét, valamint egy külön MRI vizsgálat intakt gyomor-bél traktusban szenvedő betegekről, amelyek mind a megnövekedett vékonybél-víztartalmat, mind a vastagbél-duzzanatot bizonyítják [8,9]. Érdekes módon a betegek jelentik a gyomor-bélrendszer működésével való globális elégedettség javulását, beleértve a székrekedést és a hasmenést is, és ezt a stratégiát az irritábilis bél szindróma minden altípusában tanulmányozták [2]. Elméletileg azonban az ozmotikusan aktív molekulák eltávolításának súlyosbítania kell a székrekedést.

A szénhidrát felszívódás vagy a „felszívódási zavar” vizsgálata hidrogén lélegeztető teszt (HBT) felhasználásával javasolt azoknak a személyeknek a megfelelő kiválasztásában, amelyek valószínűleg reagálnak a szubsztrátok étrendi korlátozására. Az egészséges egyének azonban jelentősen különböznek a szénhidrátok, például a fruktóz abszorpciós képességében (általában HBT-vel tesztelve), és a HBT megbízhatósága (ideértve a teszt - újratesztelési adatokat is) megkérdőjeleződött [10,11]. A HBT eredményeit soha nem használták kutatási környezetben az étrend módosítására adott válasz megállapítására, a főbb tanulmányok empirikusan csökkentették a FODMAP bevitelét. Így a HBT-k nem ajánlhatók a betegek kezelésének részeként, módosítva a FODMAP bevitelét.

Források könnyen és megfizethetően állnak rendelkezésre a betegek IBS-tüneteinek kezeléséhez az alacsony FODMAP megközelítéssel. Az okostelefonok és táblagépek, a weboldalak és a szakácskönyvek alkalmazásai sokak számára lehetővé teszik az étrend önálló kezelését. Javasolt azonban egy felügyelt fokozatos újrabevezetési folyamat a módosítás szigorúságának minimalizálása érdekében, figyelembe véve a bél mikrobiotájának megváltozására vonatkozó egyre növekvő bizonyítékokat, valamint annak lehetőségét, hogy a vastagbél fermentációjának termékei (például rövid láncú zsírsavak, pl. Butirát) egyébként rutin étrendben termelődhet, csökkenthető és fiziológiailag fontos (ezt még nem kell bizonyítani) [12].

Az étkezési fehérje és az étkezési zsír intolerancia előfordul, de kevésbé érthető, és a beavatkozások továbbra is hatástalanok vagy tanulmányozatlanok. A fehérje, amelyre a tudósok, a betegek és a népszerű sajtó a legnagyobb figyelmet fordítja, a glutén. A glutén intolerancia jelensége ellentmondásos és ellentmondásos kutatások bővelkednek [13,14]. A már megalapozott cöliákiában szenvedő betegeken kívül sok normális cöliákiás szerológiával és normál duodenális biopsziával a gluténterhelést követően (az arany standard) lelkesen tulajdonítja a glutén bevitelének tüneteit, és igazolja a gluténmentes étrend javulását. Lehetséges, hogy a búza rosszul felszívódó és így FODMAPS-nak tekintett szénhidrát-összetevői (fruktánok) felelősek a tünetekért [13]. Alternatív megoldásként a kenyér és a sütési technikák adalékai okozhatják ezt a modern járványt [15]. Sok orvos azt mondja, hogy olyan betegekről van szó, akik tolerálják a kenyeret Franciaországban vagy Olaszországban, csak a hazatérés tüneteit tapasztalják, ami másodlagos lehet a gyorsan növekvő kenyérkészítési technikák fokozottabb alkalmazásában olyan országokban, mint az Egyesült Királyság.

Valószínű, hogy az étkezési zsír felelős az IBS-ben szenvedő betegek tüneteiért is, és hogy a módosítás javíthatja a tünetek kontrollját, azonban ez a gyakorlati klinikai étrendi vizsgálatok összefüggésében továbbra sem tanulmányozott. Egy intervenciós laboratóriumi vizsgálat kimutatta a duodenális lipid infúzió által kiváltott fokozott rektális érzékenységet a ballon inflációval szemben, amely meggyőző érvet szolgáltat arról, hogy a lipidek fontosak az IBS-ben, tekintettel arra, hogy a rektális ballon duzzadására való érzékenységet javasolták a viszcerális túlérzékenység helyettesítő markereként. az IBS kórélettana [16]. Az IBS-D-ben szenvedő betegeknél hasnyálmirigy-elégtelenséget és a hasnyálmirigy-enzim pótlására adott pozitív választ írtak le, bár ennek a megközelítésnek a bizonyítékai jelenleg kevések [17]. Ha további kutatások támogatóak, akkor a hasnyálmirigy-enzimek alkalmazása az itt javasolt egyéb intézkedések mellett alacsony költségű, könnyen elérhető kezelési lehetőséget is kínálhat.

Epesavak és hasmenés

A klinikusok először arról értesültek, hogy az epesók a hashártya reszekcióján átesett Crohn-kórban szenvedő betegek megfigyelésével hasmenést okoznak. Hoffman és mtsai [18] úttörő munkája azt mutatta, hogy fokozott a vastagbél epesav-kitettsége, megnőtt a széklet súlya és a víztartalom, amely reverzibilis volt, ha kolesztiramint adtak be. Hasonlóan a kolecisztektómia által kiváltott hasmenés reagálhat a kolesztiraminra [19]. A rutin klinikai gyakorlatban sok olyan beteget kezelünk, akiknek sürgőssége, hasi fájdalma, hasmenése, sőt alkalmi inkontinencia következik be a kolecisztektómia után évekkel ezelőtt, és amelyet más szakemberek nem ismernek el. Általában ezek a betegek reagálnak a kolesztiraminra. Az elmúlt években elfogadták azt a felvetést, miszerint az anatómiailag normális egyéneknél mérhető rendellenességek lehetnek az epesó-recirkulációban [20]. Az epesav malabszorpció (BAM) javasolt altípusait az 1. táblázat mutatja be .

Asztal 1

Az epesav felszívódásának típusai

1. típus	Példák
Terminális ileitis (pl. Crohn-kór)
A terminális ileum reszekcióját követően
2. típus	Nincs meghatározható mögöttes rendellenesség
(ez az epesav-megkötőkre és/vagy a rendellenes SeHCAT-ra adott válaszsal járó idiopátiás krónikus hasmenésre vonatkozna)
3. típus	Kolecisztektómia utáni
Post vagotomia
Lisztérzékenység

A BAM megfelelőbb diagnózis lehet az IBS-D-ben szenvedő betegek legalább 25% -ánál, és az epesav kötőanyaggal történő kezelés javíthatja számos, megmagyarázhatatlan hasmenésben szenvedő páciens tüneteit BAM nélkül (vagy talán még ellentmondásosabb módon), amelyet szelén-homokolsav mutat be. taurin (SeHCAT) [21]. A jövőben a BAS alkalmazása nem korlátozódhat pusztán a hasmenés kezelésére, és inkontinencia, anorectalis fájdalom és haemorrhoidectomia utáni anorectalis fájdalom, valamint gastritis esetén cholecystectomia esetén tesztelték [22-24].

Az epesók a májból választódnak ki, és részt vesznek a bevitt lipidek szolubilizációjában és lipolízisében, megkönnyítve ezzel a vékonybélben történő felszívódást [25]. Az epesavak májban való konjugációja glicinnel és kolinnal a chenodeoxycholsav és a kolinsav előállításához lehetővé teszi számukra, hogy ionizált formában maradjanak, amely ellenáll a passzív felszívódásnak. A kiválasztott epesavak 95% -a az ileumban található apikális Na + -függő transzporteren keresztül szívódik fel. Az epesavak termelődését a májban, az epehólyagban tárolva, a duodenumba engedve és a terminális ileumban felszívódva nevezik az epesavak enterohepatikus keringésének [26] (ábra (1. ábra).

Egymást átfedő entitások, amelyek laza mozgásokként és hasi kényelmetlenségként jelentkeznek. Ne feledje, hogy az inkontinencia és sürgősséggel küzdő betegek gyakran jelentenek hasi fájdalmat, csakúgy, mint a laza mozgások és a pozitív SeHCAT. IBS-D: Irritálható bél szindróma-hasmenés.

Az epesavtermelés és a recirkuláció szabályozása negatív visszacsatolási hurokot foglal magában, ahol az ileumban és a májban található farnesoid X (FXR) receptor érzékeli a recirkulált epét, és szekunder mechanizmusokon keresztül, amelyek magukban foglalják a génátírást és a gátló fibroblaszt-növekedési faktor-19 (FGF) termelését -19), csökkenti az epesav szintézisét a koleszterinből (részletesebb vita megtalálható máshol a felsorolásban) [20].

Az epesavak, a chenodeoxycholic sav és a deoxycholsav felesleges mennyiségének a vastagbélbe juttatása túlzott só- és vízkiválasztást, vastagbél-összehúzódásokat és ezáltal potenciálisan hasmenést eredményez, miközben a hiány ellenkező hatást eredményezhet és székrekedést okozhat [27]. Ezeknek a megfigyeléseknek vitathatatlanul az epesav vastagbélbe juttatásával kapcsolatos beavatkozásokat kell a tünetek kezelése során az élen járniuk (lásd alább).

Az a felvetés, hogy sok IBS-D-ben szenvedő betegnek van BAM-ja, azt jelenti, hogy a jelenlegi betegek nagy számának diagnosztizálatlan, meghatározatlan és kezeletlen entitása van. Az alternatív nézet az, hogy az epesav-recirkuláció epesav-megkötő szerekkel történő módosítása megváltoztatja a béltranzitust a betegek többségében, a vizsgálatok eredményei szerint a fiziológiai variációkat önkényesen, még nem tesztelték és nem hasznosak. Elméletileg a konjugált epesav felesleges vastagbélbe jutása másodlagos lehet: (1) túlzott epesótermelés; (2) Nem hatékony az epesó felszívódása (az ileum aktív szállítási mechanizmusainak rendellenességei vagy a megfelelő felszívódást kizáró gyors tranzit miatt); (3) Túlzott vastagbél só- és víztermelés, vagy vastagbél motilitása „normális” mennyiségű epesóval érintkezve; és (4) kóros epesók.

Az epesó-hasmenés előnyös magyarázata valójában az epesók túlzott termelődése a negatív visszacsatolási hurok meghibásodása miatt, a nem megfelelő FGF-19 termelés következményeként [28]. A megnövekedett epesav-medence tehát hasmenést okoz, és állítólag abnormális SeHCAT-tesztet okozna [7,29]. Az epesav-medence tágulása a klinikai BAM-ban szenvedőknél korábban bizonyított. A SeHCAT-értékek és az FGF-19 korrelációjának megkísérlésével ellentmondásos adatok merülnek fel, egy nemrégiben készült tanulmány nem mutatta be az egészséges kontrollok és az IBS-D-ben szenvedők közötti különbséget [28]. Korábbi kutatások azonban alacsony FGF-19, emelkedett plazma 7 alfa-hidroxil-4-koleszten-3-ont (C-4 - az epe májbioszintézisének helyettesítő markerje) és a BAM-ot kapcsoltak össze [25].

A nem hatékony epesav felszívódást ritkának tartják, az ileális apikális epesav transzportert kódoló gének eltérései ritkának, fenotípusosan ritkának és jól meghatározott családi esetekre korlátozódnak [30]. A gyors vékonybél-tranzit magyarázhatja a BAM-ot, bár ezt az elméletet csak gyengén támasztják alá bizonyítékok, és az apikális BA magas hatékonysága kevésbé valószínűvé tenné ezt a hipotézist [31]. Ellentmondásos bizonyítékok vitatják azt a felfogást is, hogy a SeHCAT ehelyett a vékonybél tranzitjának változását tükrözi [32].

Az állati vastagbél és a legfontosabb az emberi vastagbél epesavakra adott válaszát csak számos kis kísérletben tanulmányozták, és további, véglegesebb vizsgálat technikailag nehéznek és valószínűtlennek tűnik. Valószínűnek tűnik azonban, hogy jelentős eltérések fordulhatnak elő az egyének között, ha azonos epesavas sóknak vannak kitéve. Az epesók alkotóelemeinek variációit ebben a kontextusban nem vizsgálták.

VIZSGÁLAT

A szelén-homokolsav-taurin (SeHCAT) egy radiofarmakon, amely engedélyezett a BAM vizsgálatára, és az endogén epesavakkal azonos viselkedést mutat be, miután orális lenyelés után felszívódott az ileumban [7]. A BAM (vagy veszteség) súlyosságát akkor határozzuk meg, amikor gamma kamerával mérjük 7 d-nél, és azt az in situ megmaradó százalékos arány határozza meg (általában levágva (2. ábra). 2). A kolesztiramin azon képessége, hogy normális SeHCAT-val rendelkező betegeknél enyhítse az IBS-D tüneteit, nem ismert, és még akkor is, ha a SeHCAT-nál egyértelműen meghatározott rendellenesség tapasztalható, csak nyílt vizsgálatokat végeztek. A kolesztiramint nem mindig tolerálják jól, a betegek 20-30% -a abbahagyja ezt a gyógyszert, leírva a kellemetlen ízt, a székrekedést (ironikusan) vagy a hasi kényelmetlenséget [21]. Az újonnan kifejlesztett gyógyszerek, mint például a koleszevelam és a vastagbél felszabadító kolesztiramin, javíthatják az ízt és korlátozhatják a mellékhatásokat, azonban jelenleg korlátozott hozzáférhetőség és magas költségek korlátozzák ezeket a lehetőségeket [35]. Végül leírták a zsírban oldódó vitaminok felszívódását, ami azt sugallja, hogy vérvizsgálatok (pl. INR és D-vitamin) és szükség esetén pótlások (pl. Multivitaminok) monitorozása szükséges [36,37].

Javasolt kezelési algoritmus laza mozgásokkal és hasi fájdalommal járó betegek számára.