Élelmiszerallergia diagnosztizálása és értékelése alapellátásban és közösségi környezetben élő gyermekeknél és fiataloknál: NICE klinikai útmutató

BEVEZETÉS

Az ételallergiát a nyugati országokban súlyos gyermekgyógyászati problémának ismerik el. A valódi prevalencia ismeretlen, de Európa és az Egyesült Államok jelentése 6% és 8% között mozog a 3 évesnél fiatalabb gyermekek körében. Az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) iránymutatást dolgozott ki azokról a tünetekről, amelyeknek fel kell vetniük az ételallergia mérlegelését, amikor egy gyermek vagy fiatal az alapellátásban vagy a közösségi gondozásban van. 1

Az ételallergia káros immunválasz az ételallergénekre. A reakciókat olyan csoportokba lehet sorolni, amelyek immunglobulin E (IgE) vagy nem IgE közvetítettek. Néhány gyermeknek mind az IgE, mind a nem IgE által közvetített reakciói lehetnek az ételre; ebben az iránymutatásban ezeket vegyes reakcióknak nevezik. Mind az IgE, mind a nem IgE reakciókban az immunrendszer válaszol az ételben lévő fehérjére. Az IgE által közvetített reakciók azonnali 1. típusú túlérzékenységi reakciók, míg a nem IgE által közvetített reakciók általában néhány órával az allergén expozíció után jelentkeznek. A pontos mechanizmus nem tisztázott egyértelműen, de mindkét reakcióban az allergiás ételfehérje eltávolítására van szükség a tünetek megelőzéséhez.

Az ételallergia helyes diagnosztizálásának csökkentenie kell az olyan élelmiszer-mellékhatások előfordulását, amelyek a valódi ételallergiák következményei; és segít megelőzni azoknak az élelmiszereknek a szükségtelen kizárását, amelyek biztonságosak, és amelyeket a normális, egészséges étrend részeként kell fogyasztani.

Ez az iránymutatás nem vonatkozik azokra a gyermekekre és fiatalokra, akiknél élelmiszer-intolerancia (például laktóz-intolerancia), farmakológiai szerekre (például szalicilátokra) reagál, vagy azokra a reakciókra, amelyek természetesen előfordulnak az élelmiszerekben (például benzoesavban).

TANÁCSADÁS

Mikor gyanítható az ételallergia

Ételallergiára gyanakodni kell, ha a következők fordulnak elő: tartós ekcéma, gyomor-nyelőcső reflux betegség és béltünetek, beleértve a székrekedést is, amelyek nem reagálnak a normál kezelésre; és bizonyos tünetek (1. táblázat), legyenek enyhe vagy súlyos.

Asztal 1

A lehetséges ételallergia jelei és tünetei a, 1

IgE közvetített (általában perceken belül nyilvánvaló) Nem IgE közvetített (előfordulhat, hogy néhány órával azelőtt megjelenik)

Bőr
Viszketés	Viszketés
Erythema	Erythema
Akut urticaria: lokalizált vagy általános	Atópiás ekcéma
Akut angioödéma: leggyakrabban ajkak, arc, szem körül
Emésztőrendszer
Angioödéma: ajkak, nyelv, szájpadlás	Gastrooesophagealis reflux betegség
Orális viszketés	Laza vagy gyakori széklet
Hányinger	Vér és/vagy nyálka a székletben
Kóros hasi fájdalom	Hasi fájdalom
Hányás	Infantilis kólika
Hasmenés	Étel megtagadása vagy idegenkedés
Székrekedés
Perianalis vörösség
Sápadtság és fáradtság
Növekvő növekedés: a fenti emésztőrendszeri tünetek legalább ≥1-el együtt (jelentős atópiás ekcémával vagy anélkül)
Légzőrendszer (általában a fenti tünetek és tünetek ≥1-gyel kombinálva)
Felső légúti tünetek: orrviszketés, tüsszögés, rhinorrhoea vagy torlódás (kötőhártya-gyulladással vagy anélkül)
Az alsó légúti tünetek: köhögés, mellkasi szorítás, zihálás vagy légszomj
Egyéb
Az anafilaxia vagy más szisztémás allergiás reakciók jelei vagy tünetei

Minél több tünet jelen van, különösen azok, amelyek különböző szervcsoportokat érintenek, annál valószínűbb, hogy az ételallergia szerepet játszhat. A tünetek általában a három szervrendszer egyikéből származnak: a bőrből, a gyomor-bélrendszerből és a légzőszervekből.

Allergiára koncentráló klinikai kórtörténet

Élelmiszerallergia gyanúja esetén - akár egészségügyi szakember, akár a szülő, gondozó vagy gyermek/fiatal személy esetében - allergiára összpontosító klinikai kórtörténetet kell beszerezni. A javasolt eljárást az 1. háttérmagyarázat vázolja fel.

1. háttérmagyarázat. Allergiára összpontosító klinikai anamnézis megszerzése

Érdeklődik
•	a szülők vagy testvérek atópiás betegségének (például asztma, ekcéma, allergiás nátha vagy ételallergia) bármely egyéni és családi kórtörténete; és
•	az elkerült ételek részletei és az okok.
Értékelje fel a tüneteket és egyéb tüneteket, amelyek ételallergiával járhatnak. Érdeklődik
•	a gyermek vagy fiatal életkora, amikor a tünetek először megjelentek;
•	az étellel való érintkezés után a tünetek megjelenésének sebessége;
•	a tünetek időtartama;
•	a reakció súlyossága;
•	előfordulás gyakorisága;
•	a reakció beállítása (például iskolában vagy otthon);
•	ismételt expozíció esetén a tünetek reprodukálhatósága;
•	mely ételek és mekkora expozíció okozza a reakciót (például szisztémás reakciót kap-e a gyermek, miután egy kis süteményben jól főtt tojás megérintette az ajkukat, vagy elviseli-e a tojást főzéskor, de kivörösödik) a száj körül, ha nyers tojást eszik sütés közben); és
•	kulturális és vallási tényezők, amelyek befolyásolják a gyermek elfogyasztott ételeit.
Kérdez
•	aki felvetette az aggodalmat és gyanítja az ételallergiát;
•	mi a feltételezett allergén;
•	a gyermek vagy a fiatal táplálkozási előzményei, beleértve az elválasztás korát és azt, hogy szoptatták-e vagy tápszert. Ha a gyermek jelenleg szoptat, vegye figyelembe az anya étrendjét;
•	a korábbi tünetek és az erre adott válasz kezelésének részletei, beleértve a gyógyszeres kezelést is; és
•	hogy volt-e válasz az élelmiszerek megszüntetésére és újbóli bevezetésére.

Vizsgálat

A gyermek vagy fiatal vizsgálatakor különös figyelmet kell fordítani az alultápláltság növekedésére és fizikai jeleire, valamint az allergiával járó társbetegségekre utaló jelekre, például atópiás ekcémára, asztmára és allergiás náthára.

Vizsgálat és diagnózis

Az előzményeknek segítenek meghatározni, hogy a mechanizmus valószínűleg IgE-mediált vagy nem IgE-mediált-e. Ha az előzmények IgE által közvetített reakciókra utalnak, akkor a gyermeknek vagy a fiatalnak bőrszúró tesztet és/vagy vérvizsgálatot kell felajánlani a gyanús élelmiszerek és valószínűleg társallergének specifikus IgE antitestjeire. Az atópiás tapasz tesztelése nem használható. Szájon át történő étkezési kihívásokra is szükség lehet a diagnózis segítéséhez. Ezeket az alapellátásban nem szabad elvégezni, ha valószínű az IgE által közvetített reakció.

A tesztelés a bőrszúrás és a specifikus IgE teszt között lehetséges. A teszteket diagnosztikai teljesítményükben hasonlónak tekintik, ezért a teszt megválasztása attól függ, hogy mi áll a klinikus rendelkezésére és elfogadható-e a gyermek/fiatal számára. A kért teszteket a klinikai kórelőzménynek és az eredmények értelmezésének kell elvégeznie. A bőrszúrást csak azok végezhetik, akik értenek az eljáráshoz, és olyan helyeken, ahol az anafilaxiás reakció kezelhető. A rutinszerű gyermekkori oltásokhoz rendelkezésre álló létesítmények megfelelőnek érezhetők.

Ha az előzmények nem IgE által közvetített reakciókra utalnak, ajánlott a feltételezett allergén eliminálása és újbóli bevezetése. A feltételezett allergént ki kell választani az étrendből, és 2–6 hét elteltével újra be kell vezetni. A diagnózis megerősítéséhez a tünetek újbóli bevezetése szükséges. A súlyos szisztémás reakciókban szenvedő gyermekeket és fiatalokat másodlagos gondozásra kellett volna irányítani, és az allergén gyanújának újbóli bevezetésére ebben a környezetben szükség lehet.

Információ szülőknek és gondozóknak

Az életkornak megfelelő tanácsokat kell adni a következőkről:

gyanús allergia típusa;

súlyos allergiás reakció kockázata;

a feltételezett allergia lehetséges hatása más egészségügyi kérdésekre, beleértve az oltás megfelelőségét (megjegyzés: a tojásallergia nem ellenjavallat a kanyaró, mumpsz, rubeola oltás ellen, de az influenza és a sárgaláz elleni oltások tojásfehérjét tartalmaznak);

diagnosztikai folyamat, amely tartalmazhat eliminációs étrendet, amelyet egy esetleges tervezett újrakihívás vagy a kezdeti élelmiszer-visszahelyezési eljárás követ;

bőrszúró tesztek és specifikus IgE antitest tesztek, beleértve e vizsgálatok biztonságosságát és korlátait; és

beutalás másodlagos vagy szakellátásba.

Ha a diagnosztikai folyamat részeként táplálékmegsemmisítő étrendet javasolnak, a gyermeknek/fiatalnak és gondozójának információkat kell felajánlani az étrend végrehajtásáról. A megadott információknak figyelembe kell venniük a társadalmi-gazdasági helyzetet, valamint a kulturális és vallási kérdéseket, és a következőket kell tartalmazniuk:

milyen ételeket és italokat kerülni;

hogyan kell értelmezni az élelmiszer-címkéket;

alternatív táplálkozási források a megfelelő táplálékbevitel biztosítása érdekében;

az eliminációs étrend biztonságossága és korlátai; és

az eliminációs étrend javasolt időtartama.

Tehéntejfehérjére gyaníthatóan allergiás csecsemőknek és kisgyermekeknek ajánljuk:

anyák, akik szoptatnak tanácsokat az ételkerüléssel kapcsolatban;

tápszerrel táplált csecsemők anyjainak tájékoztatása a legmegfelelőbb hipoallergén tápszerről vagy tejpótlóról (tanácsos egy dietetikus tanácsai); és

a gyermek/fiatal, vagy szüleik vagy gondozóik, a rendelkezésre álló támogatással kapcsolatos információk és a támogató csoportokkal való kapcsolatfelvétel részletei.

A háziorvosoknak meg kell jegyezniük, hogy a tehéntejfehérje iránti allergiát akkor is fontolóra kell venni, ha a csecsemő nem reagál a nagymértékben hidrolizált tápszerekre, mivel néha aminosav-tápszerek szükségesek ahhoz, hogy az allergén eléggé megszűnjön, és ne okozzon tüneteket.

Átirányítás másodlagos ellátásra

Javasoljuk a másodlagos gondozásra való utalást, ha a gyermeknek/fiatalnak:

akut szisztémás reakció;

súlyos késleltetett reakció;

a növekedés megingása egy vagy több gyomor-bélrendszeri tünettel kombinálva;

jelentős atópiás ekcéma, amikor a szülő vagy gondozója többszörös vagy keresztreaktív ételallergiára gyanakszik;

Az áttétel akkor is javasolt, ha:

az ételallergia szülői gyanújának fennmaradása (különösen nehéz vagy zavarba ejtő tünetekkel küzdő gyermekeknél/fiataloknál), annak ellenére, hogy hiányzik a kórelőzmény; vagy

több ételallergia klinikai gyanúja.

Az első vizsgálatok után a következő személyeket is be kell utalni:

azok, akik nem reagáltak egyetlen allergén eliminációs étrendre;

asztmában szenvedők, akik megerősítették az IgE által közvetített ételallergiát (az asztmás gyermekeknél nagyobb a súlyos reakciók veszélye); és

akiknél az IgE által közvetített ételallergia erős klinikai gyanúja merül fel, de az allergiateszt eredményei negatívak.

Alternatív tesztelés

Nincs szerepe a vega-tesztnek, az alkalmazott kineziológiának, a hajelemzésnek és a szérum-specifikus immunglobulin G-tesztnek a gyermekek és fiatalok ételallergiájának diagnosztizálásában.

VITA

Ezen irányelv nagy része az iránymutatás-fejlesztési csoport konszenzusán alapult, mivel nincs bizonyíték az Egyesült Királyság élelmiszer-allergiás alapellátásának sok vonatkozására vonatkozóan. A kutatási ajánlások ezt tudomásul veszik, és ajánlásokat tartalmaznak a nem IgE által közvetített ételallergia prevalenciájának és természettörténetének kutatására; a nem IgE által közvetített ételallergia klinikai előrejelzői; információs igények a gyermekek és fiatalok számára az élelmiszerallergia diagnosztizálásához vezető gondozási útjuk során; a bőrszúrás és a specifikus IgE antitest tesztelés értékei és azok prediktív értéke; és az egészségügyi szakemberek támogatásának módjai.

Jelenleg nincs nemzeti irányelv az ételallergiás gyermekek kezelésére, csak a brit allergiás és klinikai immunológiai társaság tojásallergiáról szóló irányelve. 2 Mint ilyen, az ételallergiával diagnosztizált gyermekek kezelése továbbra is változó lesz. A NICE útmutató kihívást jelent a gyermekek és fiatalok ételallergiájának jelenlegi alapellátásának diagnosztizálására. Azt javasolja, hogy az élelmiszerallergiák vizsgálatát az elsődleges egészségügyi szakembereknek fontolóra kell venniük, és ezekre az alapellátásban kerülhet sor; egyértelművé teszi azt is, hogy a megfelelő teszt kiválasztása és az eredmények értelmezése nem biztos, hogy egyértelmű, és hogy a háziorvosok és alkalmazottaik jelenleg nem rendelkeznek ehhez szükséges képességekkel vagy kompetenciákkal. A végrehajtási jelentés, ideértve az iránymutatást kísérő költségszámítási jelentést, megvitatja a háziorvosok és az ápolónők képzésének szükségességét, hogy ezt a szolgáltatást a közösségben kínálják. Szükség lesz a diétás támogatáshoz és a másodlagos gondozású szakemberekhez is.

Megjegyzések

Finanszírozás

Ezt a munkát a NICE fejlesztette ki. Norma O'Flynn az Országos Klinikai Útmutató Központ akut és krónikus állapotokért klinikai igazgatója, amely a NICE-től kap támogatást. A kiadványban kifejtett nézetek a szerzők véleménye, és nem feltétlenül a NICE véleményei.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekeik.

Eredet

Szabadon benyújtva; nem külső szakértői vélemény.