Az elhízás kezelése cukorbetegeknél

Absztrakt

RÖVIDEN A cukorbetegek több mint 90% -a túlsúlyos vagy elhízott. Míg a súlygyarapodás és az elhízás rontja az inzulinrezisztenciát, a fogyás lassítja a cukorbetegség szövődményeinek előrehaladását. Figyelembe véve az elhízott betegeknél a cukorbetegség szövődményeinek megnövekedett kockázatát, a klinikusoknak meg kell érteniük, hogyan kell kezelni az elhízást cukorbeteg pácienseikben, beleértve a tanácsadást és a viselkedéskezelést, a fogyókúrás programokra való hivatkozást és a gyógyszerek kezelését. Ez a cikk összefoglalja az elhízás diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelveket a cukorbetegeknél.

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek több mint 90% -ának BMI-je ≥ 25,0 kg/m 2 (1). 2013-ban az Amerikai Orvosi Szövetség az elhízást krónikus betegségként jelölte meg (2), és az elhízás egyre inkább felértékelődik komplex krónikus állapotként, amelyet több tényező, köztük a viselkedés, a genetika és a környezet okoz. A zsírszövet egy endokrin szerv, felszabadítja és reagál azokra a hormonokra, amelyek hozzájárulnak az anyagcsere-betegséghez, beleértve a cukorbetegséget is (2). Az elhízás minden szervrendszert érint, fokozott szív- és érrendszeri és vesebetegségeket, bizonyos rákos megbetegedéseket, ízületi gyulladásokat és alvási apnoét (3–6). Tekintettel az egyidejű betegség magas előfordulására, a legtöbb orvosnak cukorbetegségben és elhízásban szenvedő betegei lesznek.

Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az idő és a képzés hiánya korlátozza a klinikusok azon vágyát, hogy a betegeket bevonják a súlykezeléssel kapcsolatos megbeszélésekbe (7,8). A kutatások azonban azt mutatják, hogy a klinikusok sikeresen tudnak viselkedési tanácsokat adni az elhízásról, és fontos szerepük van a fogyókúrás programok szükség szerinti hivatkozásában, a betegek súlycsökkentési céljainak nyomon követésében, valamint folyamatos támogatásban és ösztönzésben is (9–13). Ezért fontos, hogy a klinikusok megértsék a cukorbetegek elhízási kezelését, mert a kezdeti testtömeg 3-5% -ának mérsékelt súlyvesztése javítja a glükóz-intoleranciát és az A1C-t, lassítja a cukorbetegség szövődményeit, csökkenti a glükózcsökkentő szerek szükségességét és megakadályozza a prediabetes progressziója 2-es típusú cukorbetegséggé (3,14,15). Ez a cikk összefoglalja az elhízás nem műtéti kezelésének irányelveit cukorbetegeknél.

Az elhízás diagnosztizálása

Azoknál a betegeknél, akiknél túlsúly vagy elhízás van diagnosztizálva, legalább az 1. táblázatban felsorolt komorbiditásokat is át kell vizsgálni, amelyek a fokozott zsírbetegséghez kapcsolódnak (2).

Túlsúlyos zsírbetegség által okozott/súlyosbított, súlyával összefüggő szövődmények (2)

Közeledik a fogyásról szóló vita

A klinikusoknak érzékenyeknek kell lenniük, amikor megbeszélik az elhízás diagnózisát a betegekkel. Számos tanulmány kimutatta, hogy az elhízott betegeket kevésbé tisztelik, mint a normál testsúlyú betegeket (16); az ilyen elfogult interakciók tapasztalata kimutatták, hogy negatívan befolyásolja a testsúlyhoz kapcsolódó magatartást, például a mértéktelen evést, a súlypályát és az egészségügyi eredményeket (17). A súlycsökkenésről folytatott megbeszéléseknek az 5 A viselkedésmódosítási modelljével való megközelítése kimutatta, hogy növeli a betegek motivációját a fogyásra és javítja a fogyás sikerét (18–21). A 2. táblázatban leírt 5 A-k (22) fontos keretet jelentenek, függetlenül attól, hogy a klinikusok nyújtanak-e súlycsökkenési gyakorlatot, vagy a fogyás programjára irányítják-e a betegeket.

Az 5 A modellje a viselkedés megváltoztatására és a testsúlykezelés gyakorlati alkalmazására (22)

Fogyás célok

A kezelés kezdeti céljának a kiindulási testtömeg 5–10% -ának megfelelő testsúlycsökkenés ajánlott, és ez a súlycsökkenés az A1C 0,6–1,0% -os csökkenésével és számos más egészségügyi javítással jár (3). A 2–5% -os súlycsökkenés azonban klinikailag jelentősen csökkenti az éhomi vércukorszintet (20 mg/dl) (3). Az American Diabetes Association (ADA) azt javasolja, hogy a prediabéteszben szenvedő betegek elveszítsék az alap testtömeg 7% -át a cukorbetegség kialakulásának elkerülése érdekében (23).

A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőtt betegeknél a kohorszos vizsgálatok kimutatták, hogy a 9–13 kg-ot elvesztő egyének 25% -kal csökkenték az összes okból eredő halálozást a testsúly-semleges betegekéhez képest (3). A Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) vizsgálatban a 2-es típusú cukorbetegségben és a túlsúlyban/elhízásban szenvedő felnőttek, akiket súlyvesztés céljából intenzív életmódbeli beavatkozásra randomizáltak, 9 év alatt 6,0% -os fogyást értek el, szemben a a kontrollcsoport. Bár az intervenciós csoport nem érte el a kardiovaszkuláris események szignifikáns csökkenését a kontroll csoporthoz képest, számos egyéb egészségügyi javulás történt, többek között csökkent alvási apnoe, alacsonyabb A1C, csökkent diabéteszes gyógyszerek iránti igény, javult mobilitás és életminőség, kevesebb kórházi ápolás és csökkentett egészségügyi költségek (24,25). Ezenkívül a testtömegük ≥10% -át elvesztő és megtartó résztvevők másodlagos elemzése, amelybe beletartozott az intervenciós alanyok> 25% -a, szignifikáns javulást mutatott a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás terén (26–29). A tartós, 7% -os súlycsökkenés sok más eredményt javít cukorbetegségben és túlsúlyban/elhízásban szenvedő betegeknél, ideértve az edzettséget, a derék kerületét, a vérnyomást, a szexuális működést és a jelentett perifériás neuropathia tüneteit (15,26,27,30).

A klinikusok által irányított fogyás támogatása, szemben a súlycsökkentő programra történő utalással

Amikor a betegek készen állnak a súlycsökkentési stratégiák megvitatására, a klinikusoknak meg kell határozniuk, hogy képesek-e intenzív tanácsadást és nyomon követést biztosítani a fogyás érdekében klinikai gyakorlatuk során, vagy inkább a fogyás külső programjára kell irányítaniuk a betegeket. A 2016. évi ADA-irányelvek és a 2013. évi AHA/ACC/TOS-irányelvek azt javasolják, hogy a klinikusok az elhízást és a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeket magas intenzitású programokba irányítsák (3,23,31). Ezen irányelvek szerint a nagy intenzitású programok legalább 14–16 látogatást tartalmaznak 6 hónap alatt. A személyes programok nagyobb súlycsökkenést eredményeznek, mint az elektronikus úton leadott beavatkozások, de mindkettő nagyobb súlycsökkenést eredményez, mint egyetlen program sem (3). Akár a klinikusok intenzív támogatást nyújtanak a fogyáshoz, akár nagy intenzitású programra irányítják a betegeket, legalább 3 havonta látniuk kell a betegeket, hogy ellenőrizzék a vércukorszint-szabályozásukat, mert a betegeknél csökkenő glükózcsökkentő gyógyszeradagokra lehet szükségük, amikor fogynak (23). ).

A klinikusok fontolóra vehetik a betegek fogyásának kezelését, ha képesek biztosítani a látogatások magas gyakoriságát, valamint a szükséges viselkedési és táplálkozási támogatást. Az egyedi súlycsökkenés támogatása attól is függ, hogy a klinikusoknak elegendő idő áll-e rendelkezésre a betegek napi rutinjának és étkezési magatartásának alapos elemzéséhez (22 Az AACE/ACE irányelvek azt javasolják, hogy a súlycsökkentő beavatkozás magatartási terápiát foglaljon magában, amelynek középpontjában a célok kitűzése, az oktatás, az önellenőrzés, a problémamegoldási stratégiák, az ingerkontroll, a viselkedési összehúzódás, a stressz csökkentése, a pszichológiai értékelés (kezelés esetén, ha szükséges), kognitív szerkezetátalakítás, motivációs interjúk és társadalmi támogatási struktúrák mobilizálása (2,32). A Medicare kiterjed az elhízás szűrésére és az alapellátás intenzív tanácsadására, ami ösztönözheti a klinikusokat ezen szolgáltatások nyújtására (33,34).

Figyelembe véve a szükséges nyomon követés intenzitását, sok orvos inkább a bizonyítékokon alapuló súlycsökkentő programokra irányítja a betegeket a közösségükben. Ezeknek a klinikusoknak azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy az iránymutatásoknak megfelelő közösségi súlycsökkentő programokat nehéz megtalálni (35). Népszerű kereskedelmi fogyókúrás programok sok közösségben elérhetőek, és az iránymutatások szerint elfogadható stratégia a bizonyítékokon alapuló kereskedelmi súlycsökkentő programra való hivatkozás, amelynek szigorú tudományos vizsgálatok révén dokumentált a hatékonysága (3.

A 3. táblázat a Weight Watchers, Jenny Craig és a Nutrisystem eredményeit foglalja össze, amelyek jellemzően a kereskedelmi fogyókúra iparának piaci részesedését jelentik (31,36–41). Mind a Súlyfigyelők, mind a Jenny Craig randomizált, kontrollált vizsgálatokban (RCT) dokumentálta hosszú távú súlycsökkenési hatékonyságukat, Jenny Craig pedig hosszú távú glikémiás előnyöket mutatott cukorbetegek körében (3,42–44).

A közös kereskedelmi fogyásprogramok fogyás és glikémiás eredményei az RCT-kben

Egy másik közösségi felkérési lehetőség a Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Nemzeti Diabétesz Megelőzési Program (DPP), amely a Diabetes Prevention Program RCT-re épül, amelyben egy intenzív viselkedési program késleltette a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását és 58 % csökkent a cukorbetegség progressziója a kontroll csoporthoz képest (45,46). A prediabéteszben szenvedő betegek olyan klinikai központba vagy YMCA-ba irányíthatók, amely rendelkezik tanúsított nemzeti DPP programmal. 2018 januárjától a National DPP beavatkozásokat a Medicare fedezi, ami jelentős előny a prediabéteszes Medicare-betegek számára (47).

A fogyás és a fogyás fenntartásának viselkedési összetevői

A testsúlyhoz kapcsolódó viselkedési változásoknak és programoknak az 500–750 kcal/nap kalóriadeficit elérése kell, hogy legyen (3,23). Az olyan étrendi megközelítések, amelyek szelektíven korlátozzák a zsírt vagy szénhidrátokat, vagy szelektíven növelik a fehérjét vagy a rostot, ugyanolyan hatékonyan eredményezik a fogyást, ha megfelelnek a célzott kalóriacsökkenésnek (4. táblázat) (3,23). Ezen étrendi megközelítések mindegyike biztonságosnak tekinthető a cukorbetegek számára, és mindegyik akkor hatékony, ha a betegek képesek betartani a kalóriakorlátozásokat (2,23). A betegek azt hihetik, hogy nagyobb az esélyük a sikerre, ha étkezés-helyettesítési lehetőséget alkalmaznak, és ez a lehetőség különösen azoknak a betegeknek lehet hasznos, akiknek korlátozott az idejük vagy az ételkészítés képessége. Amint a betegek elérik a kalóriacsökkenést, előfordulhat, hogy gyakrabban kell ellenőrizniük a vércukorszintjüket attól függően, hogy mely glükózcsökkentő gyógyszereket szedik.

A fogyás egyenértékű hatású étkezési mintái (2)

Fontos megérteni, hogy a kalóriabevitel csökkentése hatékonyabb a kezdeti fogyás elérésében, mint csak a testmozgás növelése (48,49). Azok a betegek, akik csak étrendet változtattak meg, 7 kg-kal többet vesztettek a 6 hónapos követés során, mint azok a betegek, akik csak fizikai aktivitást adtak hozzá (49). A fizikai aktivitás továbbra is fontos a fogyás fenntartása szempontjából, de nem a fogyás viselkedésének megváltoztatásának kell lennie. Az inzulinnal kezelt betegeknek fokozniuk kell a glükózszint-ellenőrzést, amikor új testmozgási rendet kezdenek, hogy elkerüljék a hipoglikémiát edzés közben vagy után. A CDC azt javasolja, hogy minden felnőtt, súlyától vagy cukorbetegségétől függetlenül, kapjon 150 perc/hét mérsékelt aerob tevékenységet, és végezzen ellenállást hetente kétszer (32). Ilyen mértékű fizikai aktivitás elérése, valamint a hosszú inaktivitás elkerülése jó kezdeti cél a fizikailag nem aktív betegek számára (2).

Az önellenőrzés a súlycsökkentés és a testsúly-fenntartási erőfeszítések másik fontos eszköze (50). A napi önmérés kimutatta, hogy javítja az egyének képességét, hogy tartózkodjanak a túlzott kalóriabeviteltől (51), és ezáltal elősegíti a fogyást (52). A napi mérés során bekövetkezett törések a súly visszanyerésével járnak (52). Ezenkívül mind az AHA/ACC/TOS, mind az AACE/ACE irányelvek javasolják a fizikai aktivitás és az ételbevitel ellenőrzését (3,53).

A fogyás fenntartása érdekében az ADA irányelvek azt javasolják, hogy a cukorbetegségben szenvedő betegeket tartós (legalább 1 éves) testsúly-fenntartó programra irányítsák, amely legalább havi látogatásokat, legalább heti súlyméréseket és legalább 200–300 perc/heti fizikai aktivitás (23).

Gyógyszerkezelés

A betegek egészséges életmódbeli változásainak elősegítése mellett a gyógyszerek kezelése fontos szerepet játszik a klinikusok számára a 2-es típusú cukorbetegségben és elhízásban szenvedő betegek kezelésében. A klinikusoknak mérlegelniük kell a cukorbetegség gyógyszeres kezelésének megváltoztatását és súlycsökkentő gyógyszerek alkalmazását ezeknél a betegeknél.

Először is a klinikusoknak fontolóra kell venniük a következő, glükózcsökkentő gyógyszerek alkalmazását, amelyek semlegesek vagy elősegíthetik a fogyást: metformin, pramlintid, glukagon-szerű peptid 1 (GLP-1) receptor agonisták, dipeptidil-peptidáz 4 (DPP-4) inhibitorok és nátrium – glükóz kotransporter 2 (SGLT2) inhibitorok. A metformint 3 kg-os fogyással (23,54–56) társították. Amellett, hogy 3,7 kg-os fogyással jár, a pramlintide csökkentheti a napi inzulinigényt az inzulinkezelésben szenvedő cukorbetegeknél is (57). A GLP-1 receptor agonisták 5,3 kg-os fogyással társultak (58). A DPP-4 inhibitorok általában súlysemlegesek (59,60). Végül az SGLT2 inhibitorok elősegíthetik a 2,4 kg-os fogyást és az alacsonyabb inzulinigényt (61). Megjegyzendő, hogy általában nincs előnye a DPP-4 inhibitorok és a GLP-1 receptor agonisták egyidejű alkalmazásának, mert ugyanazon az úton működnek. Az elhízás farmakoterápiájáról a cukorbetegeknél folytatott további megbeszéléseket a kérdés más része tárgyalja (250. oldal).

A súlygyarapodással járó diabéteszes gyógyszerek (pl. Szulfonilureák, tiazolidindionok és inzulin) elkerülése mellett a klinikusoknak fel kell mérniük a súlygyarapodáshoz kapcsolódó egyéb gyógyszereket is. Ha lehetséges, a klinikusoknak meg kell kísérelniük csökkenteni vagy alternatívákat találni az általános étvágygerjesztő és a súlygyarapodást elősegítő gyógyszerek számára, ideértve a nyugtató hatású antihisztaminokat, szteroidokat, néhány szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlót, béta-blokkolót és a legtöbb antipszichotikumot (62).

Az AACE/ACE iránymutatások azt javasolják, hogy cukorbetegek és ≥27 kg/m 2 BMI-s betegek súlycsökkentő gyógyszereket írjanak fel (53). Az elhízás farmakoterápiával történő kezelése, egészséges életmóddal együtt, közvetlenül javítja a glikémiás kontrollt (63,64). Öt gyógyszert hagyott jóvá az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) hosszú távú fogyás céljából. Az 5. táblázat áttekintést ad súlycsökkenésükről és A1C eredményeikről, valamint mellékhatásaikról (62,65–69). Ezenkívül a szimpatomimetikus étvágycsökkentő gyógyszereket rövid távú (legfeljebb 12 hétig tartó) alkalmazásra engedélyezték. A súly visszanyerésének elkerülése érdekében az ADA súlycsökkentő gyógyszerek hosszú távú alkalmazását javasolja azoknak a betegeknek, akik sikeresen lefogynak a gyógyszeres kezelés során. Ezért ez a cikk csak a hosszú távú használatra jóváhagyott gyógyszerekre fog koncentrálni (70). Azoknál a betegeknél, akiknek a súlya csökken

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

Az FDA által a súlykezelés hosszú távú használatára jóváhagyott gyógyszerek

Elhízás kezelése 1. típusú cukorbetegségben

Az elhízás egyre gyakrabban fordul elő 1-es típusú cukorbetegségben; 1988-ban a 40–49 éves 1-es típusú cukorbetegek 25% -ának volt túlsúlya vagy elhízása, szemben a 2007-es 68% -kal (71). Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek folytatniuk kell az inzulin bevitelét, és a fogyás érdekében 500–700 kcal/nap kalóriabevitelre kell törekedniük. Az ADA azt javasolja, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő felnőttek teljesítsék az összes felnőtt fizikai aktivitására vonatkozó CDC-ajánlásokat - 150 perc/hét mérsékelt aerob tevékenység és heti két ellenállási edzés (23). Azok a betegek, akik 1-es típusú cukorbetegségben kezdik az új testmozgási rendet vagy csökkentik a kalóriatartalmat, szorosan figyelniük kell a hipoglikémiát. Ezenkívül a fent leírt súlycsökkentő gyógyszerek az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél is figyelembe vehetők. Az 1-es típusú cukorbetegségben a pramlintide megfontolható az inzulinigény csökkentésének és a fogyás elősegítésének eszközeként.

Következtetés

A fogyás különösen fontos azoknál az egyéneknél, akik cukorbetegségben és elhízásban szenvednek. Együttes előfordulásuk magas gyakorisága miatt a klinikusoknak tisztában kell lenniük a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek elhízásának kezelésére vonatkozó irányelvekkel. Az ADA, az AACE/ACE és az AHA/ACA/TOS irányelvek mind azt javasolják, hogy a betegeket nagy intenzitású súlycsökkentő programokra irányítsák. A kalóriacsökkentés a fogyás fő támasza, és a fokozott testmozgás elengedhetetlen a fogyás fenntartásához. A gyógyszerek kezelése ezen betegek számára is fontos, függetlenül attól, hogy a fogyást elősegítő vagy súlysemleges cukorbetegség gyógyszerek kiválasztása, a fogyáshoz jóváhagyott gyógyszerek felírása vagy mindkettő.

Finanszírozás

C.T.B. a Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet (T32HL007180-41A1) finanszírozza. C.J.L. az Országos Cukorbetegség, Emésztőrendszer és Vesebetegség Intézete pályafutás-fejlesztési díjjal finanszírozza (K23DK107921). K.A.G. a Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet pályafutás-fejlesztési díjával finanszírozzák (K23HL116601).

Érdeklődési kettősség

A cikk szempontjából lényeges összeférhetetlenségről nem számoltak be.