Az elhízás hipertóniájának és a cukorbetegség szindrómájának kezelése

A nephrológiai és endokrinológiai osztályok közül a Hospital do Rim e Hipertensão, São Paulo Szövetségi Egyetem, São Paulo, Brasil.

A nephrológiai és endokrinológiai osztályok közül a Hospital do Rim e Hipertensão, São Paulo Szövetségi Egyetem, São Paulo, Brasil.

Absztrakt

A magas vérnyomás nagyon gyakori az elhízott 2-es típusú cukorbetegek körében. 1,2 Az 1-es típusú cukorbetegség magas vérnyomásával ellentétben a 2-es típusú cukorbetegségben a 3 magas vérnyomás vesefunkció nélkül is kialakul. A 2-es típusú cukorbetegség és a magas vérnyomás kockázata szorosan összefügg az elhízással és a zsír központi eloszlásával. 4,5 Az elhízást, a magas vérnyomást, a 2-es típusú cukorbetegséget és a diszlipidémiát is magában foglaló rendellenességek konstellációját metabolikus szindrómának nevezik. A hiperinsulinémiával járó inzulinrezisztencia a metabolikus szindrómára jellemző, és ez az állapot magas kardiovaszkuláris kockázattal, morbiditással és mortalitással társult. A hiperinsulinémia magas vérnyomáshoz és rendellenes lipidprofilhoz is vezethet, ezáltal hajlamosítva az érelmeszesedésre. A plazma inzulinszint emelkedése különféle mechanizmusokkal emelheti a vérnyomásszintet, beleértve a fokozott szimpatikus aktivitást és a nátrium-visszatartást. 7,8 A renalis-angiotenzin rendszer aktiválódását eredményező elhízás okozta változások a vese medullában szintén hozzájárulhatnak a nátrium retenciójához és a magas vérnyomáshoz zsigeri elhízott személyekben 9

Hipertónia kezelése cukorbetegeknél

A cukorbetegség és a magas vérnyomás előfordulása a makro- és mikrovaszkuláris betegségek multiplikatív rizikófaktora, ami a szívhalál, a koszorúér-betegség, a pangásos szívbetegség, az agyi és a perifériás érrendszeri megbetegedések fokozott kockázatát eredményezi. 1 A cukorbetegek halálozásának többségét a makrovaszkuláris szövődmények okozzák, és a magas vérnyomás hiánya a túlélés növekedésével jár. 10.

Mivel a magas vérnyomás a kardiovaszkuláris események fő meghatározója a II. Típusú cukorbetegségben, szigorú vérnyomás-szabályozás elengedhetetlen ezeknél a betegeknél. Valójában a 2-es típusú cukorbetegeknél a szoros vérnyomás-szabályozás előnyei még nagyobbak is lehetnek, mint az intenzívebb glikémiás kontroll előnyei, amint azt az Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmányának (UKPDS) tanulmánya mutatja. Mindazonáltal a klinikusoknak a vérnyomást és a glikémiás kontrollt is a lehető legszorosabban kell folytatniuk.

Nem gyógyszeres kezelés

Ha elhízott, cukorbetegségben szenvedő betegek enyhe magas vérnyomásban szenvednek, nem farmakológiai intézkedéseket kell ösztönözni. 12 Ezek közé tartozik a testtömeg csökkentése, a megnövekedett fizikai aktivitás, az étrend nátrium bevitelének csökkenése, a dohányzás abbahagyása és a túlzott alkoholfogyasztás elkerülése. A testtömeg csökkentése és a megnövekedett fizikai aktivitás javítja a glükózkontrollt az inzulinrezisztencia csökkentésével. Az elhízott betegek testsúlycsökkenésével járó összes látszólagos kardiovaszkuláris előny ellenére, amelyek magukban foglalják a vérnyomás csökkenését, a bal kamrai tömeg csökkenését és a lipidprofil javulását, nincs bizonyíték arra, hogy ezek a változások összefüggésben lennének a mortalitás csökkenésével.

Farmakológiai kezelés

Az elhízott, magas vérnyomásban és cukorbetegségben szenvedő betegek kezelésére szolgáló farmakológiai szerek kiválasztásakor figyelembe kell venni a cukorbetegség és/vagy a magas vérnyomás testtömegre gyakorolt hatását, anyagcserezavarokat és szövődményeket.

Antidiabetikus terápia

Klinikailag az ACE-Is nem elegendő a vérnyomás csökkentésére, és emellett más vérnyomáscsökkentő szerekre is szükség lehet. Az ACE-Is szinergikus hatást fejt ki a diuretikumokkal és a kalcium blokkolókkal. Ezenkívül nincsenek káros hatásaik a lipidanyagcserére, és a szénhidrát-anyagcsere javításával akár csökkenthetik is a lipidszintet. A glükózfelhasználás javulásának mechanizmusa magában foglalhatja az ACE-I által okozott kininképződés növekedését. Az egyik lehetséges magyarázat az, hogy a kininek által kiváltott véráramlás növekedése befolyásolhatja az inzulinérzékenységet azáltal, hogy elősegíti a szövetek jobb inzulinadagolását és glükózfelvételét. Normális patkányokban kimutattuk, hogy a bradikinin inhibitor alkalmazása csökkentheti az inzulinérzékenységet. 23

A konverziós enzimgátlás kardioprotektív hatását a közelmúltban mutatta be a Hope-tanulmány, amelynek célja a ramipril kardiovaszkuláris előnyeinek felmérése volt 9297, ≥55 éves korú betegnél, akiknél korábban kardiovaszkuláris esemény vagy cukorbetegség volt, valamint további 1 kardiovaszkuláris kockázati tényező. Az elsődleges eredmény a miokardiális infarktus, agyvérzés vagy a szív- és érrendszeri okokból bekövetkezett halál összetett eredménye volt. 5 éves átlagidőszakban az elsődleges végpont relatív kockázata 0,78 volt (P Az ebben a vizsgálatban szereplő 3577 cukorbeteg, klinikai proteinuria nélküli betegben a ramipril 25% -kal csökkentette a kombinált elsődleges eredmény kockázatát (P= 0,0004), a szívinfarktus 22% -kal (P= 0,01), stroke 33% -kal (P= 0,074), a kardiovaszkuláris halál 37% -kal (P= 0,0001), az összes halálozás 24% -kal (P= 0,004), és nyilvánvaló nephropathia 24% -kal (P= 0,027). 25 A ramipril előnyei ebben a vizsgálatban nagyobbak voltak, mint amelyek várhatók lennének a vérnyomás megfigyelt hatásaitól. Az Ang II képződésének gátlása vagy a bradykinin koncentrációjának növekedése valószínűleg néhány olyan mechanizmus, amely részt vesz az ACE-I artériás falra kifejtett védőhatásában.

Szükséges a vér káliumszintjének szoros ellenőrzése, ha a betegek csökkent vesefunkcióval rendelkeznek. A hiperkalémia az ACE-I szuszpenziójának gyakori oka cukorbeteg nephropathiában szenvedő betegeknél. Úgy tűnik, hogy a diabéteszes betegek hajlamosabbak a hiperkalémia kialakulására, valószínűleg az aldoszteron termelésének csökkenése miatt. 26.

A renin-angiotenzin rendszer blokkolása az Ang II blokkolókkal, mind kísérleti, mind klinikai adatok alapján úgy tűnik, hogy ugyanolyan védő, mint az ACE-I. A 2-es típusú cukorbetegeknél folyó klinikai vizsgálatok pontosabb választ adnak a klinikai gyakorlatban betöltött szerepükre. 27.

Diuretikumok

Ezekre a szerekre, a sókorlátozással együtt, leggyakrabban a cukorbeteg elhízott betegek vérnyomásának szabályozására van szükség. Az ACE-I-vel való társulás fokozza a vérnyomáscsökkentő hatást és csökkenti az inzulinrezisztenciát rontható hipokalémia esélyét. Nemrégiben kimutatták, hogy alacsony dózisú (12,5–25 mg) tiazid terápia csökkenti a vizelethajtó kezelés következtében bekövetkező anyagcserezavarokat. 30 Az idős betegek szisztolés hipertóniájának (SHEP) vizsgálatának eredményei azt mutatták, hogy a klórtalidon terápia (12,5–25 mg dózis) kétszer olyan hatékony volt a cukorbetegek kardiovaszkuláris eseményeinek megelőzésében, mint a nem cukorbeteg hipertóniás betegeknél. 31 A klinikai gyakorlatban cukorbetegeknél szinte lehetetlen szabályozni a vérnyomást diuretikumok alkalmazása nélkül. Leggyakrabban a tiazidokat hatékonyabb hurok diuretikumokkal kell helyettesíteni a vérnyomás szabályozására, különösen akkor, ha a vesekárosodás előrehalad.

β-blokkolók

Az elhízott betegek inzulinrezisztenciájának növekedése a β-blokkoló terápia során jelentkezik. 32 A klinikai gyakorlatban azonban a β-blokkolókat gyakran használják a tachycardia kijavítására, a vérnyomás csökkentésére és a myocardialis infarctus másodlagos megelőzésére. Az UKPDS-ben, annak ellenére, hogy nagyobb súlygyarapodással jár, az atenolol ugyanolyan hatékonyan védte az érrendszeri betegségeket, mint a kaptopril. 33

Kalciumcsatorna-blokkolók

A kalciumcsatorna-blokkolók nagyon hatékonyan csökkentik a vérnyomást, és metabolikusan semlegesek a glükóz- és lipidprofilok szempontjából. A HOT vizsgálat a hosszú hatású dihidropiridin kalcium blokkoló felodipin kardiovaszkuláris védőhatását mutatta. 17 Ebben a nagy vizsgálatban (~ 19 000 alany) a betegeket 3 célzott diasztolés vérnyomásra randomizálták: ≤90 Hgmm, ≤85 Hgmm és ≤80 Hgmm. 1501 diabéteszes hipertóniás beteg egy részcsoportjában a kardiovaszkuláris esemény relatív kockázata csökkent a ≤80 Hgmm-es csoportban a ≤ 90 Hgmm-hez képest (relatív kockázat, 0,49).

A placebo-kontrollos szisztolés magas vérnyomás Európában (Syst-Eur Trial) 34 elemezte a nitrendipin hatását az idősek szisztolés magas vérnyomásában. A cukorbetegeknél (n = 492; az összes vizsgált beteg 10% -a) a vérnyomás 8,6/3,9 Hgmm-rel alacsonyabb volt a nitrendipin csoportban, mint a placebo csoportban. A kétéves medián követés után az aktív kezelés 69% -kal csökkentette a kardiovaszkuláris eseményeket, 76% -kal a kardiovaszkuláris mortalitást és 55% -kal az általános mortalitást. Ezek a csökkenések nagyobbak voltak, mint a vizsgálatban nem cukorbetegeknél megfigyeltek. A Fosinopril Amlodipine Cardiovascular Events Trial (FACET) és a megfelelő vérnyomásszabályozás a cukorbetegségben (ABCD) klinikai vizsgálatok eredményei szerint azonban 35,36 kalciumcsatorna-blokkoló nem tűnik olyan védőnek a szívkoszorúér betegség ellen, mint az ACE-Is.