Elhízás, összetettség és az egészségügyi rendszer szerepe

Sarah Frood

Krónikus betegségrendszer modellező laboratórium, Simon Fraser Egyetem, Orvosbiológiai Élettani és Kineziológiai Tanszék, 8888 University Drive, WMC 2805, Burnaby, BC V5A 1S6 Kanada

Lee M. Johnston

Egészségtudományi Kar, Simon Fraser Egyetem, 8888 University Drive, Burnaby, BC V5A 1S6 Kanada

Carrie L. Matteson

Krónikus betegségrendszer modellező laboratórium, Simon Fraser Egyetem, Orvosbiológiai Élettani és Kineziológiai Tanszék, 8888 University Drive, WMC 2805, Burnaby, BC V5A 1S6 Kanada

Diane T. Finegood

Krónikus betegségrendszer modellező laboratórium, Simon Fraser Egyetem, Orvosbiológiai Élettani és Kineziológiai Tanszék, 8888 University Drive, WMC 2805, Burnaby, BC V5A 1S6 Kanada

Absztrakt

Mivel az elhízás az egész világon folyamatosan növekszik, a kérdésre még mindig nincs pontosan meghatározott megoldás. Az elhízás csökkentése jelentős kihívást jelent az egészségügyi ellátórendszer számára, mivel ez összetett probléma, számos összekapcsolódással és elemmel. Az elhízás összetettsége megkérdőjelezi a hagyományos alapellátási gyakorlatokat, amelyeket úgy alakítottak ki, hogy kezeljék az egyszerű vagy kevésbé bonyolult állapotokat. A rendszerszemlélet előrelépést jelent az orvosok számára, akiket elbátortalanít vagy elborít az elhízás összetettsége. Bármely adott szinten az egyének számítanak, és a rendszer működése akkor optimalizálódik, ha képességünk jól illeszkedik feladataink összetettségéhez. Az elhízás okaival kapcsolatos paradigmák elmozdítása elengedhetetlen egy olyan egészségügyi rendszer létrehozásához, amely innovatív és együttműködési gyakorlatot támogat az egészségügyi szakemberek és az elhízással foglalkozó egyének számára.

Bevezetés

Az elhízás aránya világszerte növekszik, és bár az Egészségügyi Világszervezet elismeri „a huszonegyedik század egyik legnagyobb közegészségügyi kihívásának”, még mindig nincs egyértelmű, jól körülhatárolható megoldás [1]. Az elhízás csökkentése jelentős kihívást jelent, mert összetett probléma, számos összefüggő változóval. Szakértők szerint az egymástól függő részek összetett hálózatának befolyásolásához holisztikus, integrált válaszra lesz szükség a különböző szektorok részéről [2, 3]. Az egészségügyi szektor fontos szerepet játszhat ebben a megközelítésben. Sajnos az egészségügyben jelenleg alkalmazott gyakorlatok általában nem kezelik az elhízást összetett problémaként, és a szakembereknek minimális erőforrások maradnak egy elsöprő probléma megoldására [4]. Ebben az áttekintésben megvizsgáljuk az elhízás komplexitásának kihívásait az egészségügyi szektor számára, valamint a terület fejlődésének módját. Példákkal arra mutatva be, hogy a komplexitás és a rendszerszemlélet hogyan változtathatja meg az egészségügyi gyakorlatokat az elhízás kezelésében, megmutatjuk, hogy ennek a bonyolultságnak az elfogadása segíthet az egészségügyben a komplex problémákra adott közös válaszok elhaladásában, és hatékonyabb megoldások kidolgozásában.

Az elhízás mint összetett probléma

Az elhízás okozati összefüggésének több modellje létezik, és a komplexitás ábrázolásában különböznek egymástól. Az elhízáskutatás túlnyomórészt az orvosbiológiai modellekre összpontosít, hogy megpróbálja elkülöníteni a specifikus fiziológiai ok-okozati mechanizmusokat az egyén szintjén [4, 5 •, 6]. Az orvosbiológiai perspektíva szerint az elhízás alapvetően az egyéni viselkedés által vezérelt energia-egyensúlyhiány eredménye, ahol az energiafogyasztás idővel meghaladja az energiafelhasználást [5 •]. Ennek a megközelítésnek jelentős következményei voltak az elhízás kezelésére és megelőzésére, befolyásolva a klinikai gyakorlatot és a kormányzati politikát, annak ellenére, hogy a populáció hatékonyságával szemben bizonyítékok vannak [5 •]. Az elmúlt évtizedekben elmozdulás történt az elhízás társadalmi-ökológiai szemlélete felé, amelyben az egyéni viselkedés egy tágabb társadalmi kontextusban helyezkedik el. A szocioökológiai modell figyelembe veszi a gazdasági, kulturális és politikai meghatározókat, és bemutatja az egyéni elhízást, amelyet legalább részben befolyásolnak az egyénen kívüli erők [7, 8]. Az elhízást bonyolultnak mutatja be, de nem veszi figyelembe az elhízás által okozott komplexitás jellemzőit [7, 9, 10].

Az elhízás megértése a sok változó közötti bonyolult kölcsönhatás eredményeként fontos mérföldkő volt az elhízás kutatásában. Hamid [11] azt sugallja, hogy a rendszer komplexitását az elemek száma, valamint a közöttük zajló interakciók mértéke és jellege vezérli. A Foresight csoport kifejlesztett egy olyan modellt, amely hatékonyan jeleníti meg a komplexitás ezen és egyéb jellemzőit, az elhízást több mint 100 változó és 300 összeköttetés között megjelenő tulajdonságként foglalja magában [12]. A több elemen belüli sokféleség, amely az egyén genetikai felépítésének változékonyságától kezdve az ételkészítés minőségén át az egyéni pszichológiáig terjedhet, tükrözi a komplex rendszerek jellemző heterogenitását. A modell számos visszacsatolási ciklust is bemutat, amelyek jelenléte kölcsönös függőséget és nemlineáris kapcsolatokat mutat be a rendszerkomponensek között [13].

A társadalmi-ökológiai modellekhez hasonlóan a Foresight térkép is szemlélteti az egyéni viselkedésre gyakorolt sokféleséget és széles körű hatásokat. Például az egyén ételválasztását befolyásolhatja az élelmiszer ára, az étel elérhetősége, az étel jutalomértékére vonatkozó biológiai válaszok és az ételek kulturális jelentése [14]. Ezenkívül a rendszerek jellemzően „fuzzy” határokkal rendelkeznek, így a rendszer egyik részének nyomása nem kívánt következményekkel járhat más területeken vagy rendszerekben [15]. Az előrejelzési térkép sikeresen kommunikálja ezeket az egymásrautaltságokat és a komplex társadalmi problémák kezelésének valódi nehézségeit. Ezenkívül a bonyolult rendszerekben a kapcsolatokat nehéz megjósolni a cselekvések és az eredmények közötti késedelem miatt [11]. Ez igaz az egyéni súlygyarapodásra, valamint a populáció szintű fogyásra. A jelentős eredmények eléréséhez szükséges időtartam ezért bonyolítja a megelőzési erőfeszítéseket [11]. Az orvosbiológiai, a társadalmi-ökológiai és a komplex modellek mind hozzájárulnak az elhízás megértéséhez, és szükségesek a beavatkozási erőfeszítéseink tájékoztatásához. A köztük lévő eltérések azonban rámutatnak a problémák különböző megközelítésének szükségességére, részben azok összetettségén alapulva.

Az elhízás megelőzésének és kezelésének jelenlegi gyakorlatai

Az elhízás, mint összetett probléma megértésének fejlődése ellenére az elhízás kezelésének legelterjedtebb megközelítése az, hogy ezt egyszerű problémának tekintik, és az energiaegyensúly megváltoztatásával próbálják megváltoztatni az egyéni viselkedést, elsősorban egészségügyi oktatással [2, 6, 11]. . A klinikai kezelési lehetőségek magukban foglalják a viselkedési, kognitív, sebészeti és gyógyszeres terápiákat. A bariatrikus műtétek jelentős sikereket mutattak az elhízás kezelésében, azonban a betegekhez való hozzáférés számos okból korlátozott, beleértve a hosszú várólistákat és a műtét invazív jellegét [16]. A gyógyszeres terápiát mérsékelt súlycsökkenéssel társították, de további kutatásokra van szükség az egészség hosszú távú előnyeivel és biztonságával kapcsolatban [17]. Az életmódbeli beavatkozások továbbra is az elhízás kezelésének alapjai, mivel ezek a legkevésbé invazív lehetőségek. A programok betartása azonban gyenge, és a betegek hosszú távú sikertelenséget tapasztalnak [18].

Bár az életmódbeli beavatkozás az elhízás klinikai kezelésének sarokköve, széles körű alkalmazásának számos akadálya van. Lehet, hogy az orvosok nincsenek megfelelően felszerelve, mivel hiányoznak a súlycsökkentési stratégiák és az elhízás kezelésének képzettsége, és nincsenek megfelelő stratégiáik ahhoz, hogy támogassák az ajánlásokat, hogy kevesebbet egyenek és többet mozogjanak [19]. A kutatás azt is sugallta, hogy az elhízáshoz kapcsolódó megbélyegzés bonyolítja az egészségügyi interakciókat, befolyásolja a beteg tapasztalatait és a kapott ellátás minőségét [20]. A hatékony ellátás strukturális akadályai közé tartozik a megfelelő méretű eszközök hiánya, az elhízást nem fedező biztosítási rendszerek és az interdiszciplináris ellátó csoportokhoz való hozzáférés hiánya, amelyek sokoldalú szakértelme megfelel a probléma összetettségének [19]. Az elhízás összetettsége megkérdőjelezi a hagyományos alapellátási gyakorlatokat, amelyeket úgy alakítottak ki, hogy kezeljék a tipikusan akut és kevésbé bonyolult állapotokat. A gyakorlók számára az elhízás egyszerű problémaként való kezelése elbátortalanító eredményeket hozott azzal, hogy a klinikusok gyakran jelentik az elhízás kezelését „kudarcra ítéltnek”, frusztrálónak és hatástalannak [19, 21–23].

A rendszer-gondolkodás alkalmazásai

Az elhízás által támasztott kihívások ellenére a bizonyítékok azt sugallják, hogy az alapellátási orvosoknak fontos szerepet kell játszaniuk a megelőző szolgáltatások nyújtásában, mivel tanácsadásuk hatékony lehet, ha felajánlják [24]. Sajnos az orvosok gyakran vonakodnak tanácsot adni betegeiknek a fogyásról [24]. A komplex rendszerlencse alkalmazása az elhízás megelőzésére és kezelésére ígéretes stratégiának bizonyulhat az elhízás kezelésének javítására.

A kapacitás és a komplexitás összehangolása

Ideális esetben az egészségneveléssel párhuzamosan más intézkedéseket is fontolóra kell venni, amelyek foglalkoznának az egyének és környezetük kapcsolatával [28]. A gyakorlatban vannak korlátai annak a beavatkozásnak, amelyet az orvos biztosíthat a páciens számára a saját egyéni környezetének bonyolultságában. Az alapellátás egyik stratégiája az lenne, hogy csökkentse a feladat bonyolultságát a folyamatra összpontosítva, szemben a kívánt eredménnyel. Ez a megközelítés összhangban áll a viselkedésmódosítás alapelveivel annak érdekében, hogy a célokat kisebb, rendszeresen elérhető cselekvésekre bontsák [29–31], ahelyett, hogy elsöprő változásokhoz nyúlnának [32]. Egy orvos ezt úgy gyakorolhatja, hogy arra ösztönzi a pácienst, hogy egy bizonyos számú lépésre törekedjen naponta, szemben azzal, hogy kizárólag a kívánt mennyiségű súlycsökkenésre koncentrál egy bizonyos időkereten belül.

Jelenleg olyan eszközöket fejlesztenek, amelyek bevonják a betegeket a „rendszerük” kezelésébe. Az 5As tanácsadói keretrendszer egy ilyen eszköz, amelyet az orvosok elhízási tanácsadással történő segítésére irányítottak [33, 34]. Az orvosokat arra utasítják, hogy értékeljék a kockázatot, a jelenlegi viselkedést és a változásra való készséget; tanácsot ad a konkrét viselkedésmódok megváltoztatásáról; megállapodni és együttműködésben kitűzni a célokat; segítség az akadályok felszámolásában és a támogatás biztosításában; és gondoskodjon a nyomon követésről [33, 34]. Egy másik lehetséges eszköz a beteg és az orvos közötti kommunikációs kártyák felhasználása, amelyeket sikeresen alkalmaztak a cukorbetegség kezelésében [35], és tesztelik az elhízásra való alkalmazhatóságukat a betegek kimenetelének javítása érdekében. Egy nemrégiben végzett kísérleti tanulmányban a betegek az elhízással járó komplex tényezők összefoglalása alapján válogattak kártyákat, hogy kiemeljék az elhízást meghatározó tényezőket, amelyek számukra értelmesek. Az eredmények azt találták, hogy az egyén számára fontos kártyák rangsorolása hatékonyabb klinikai látogatást eredményezhet azáltal, hogy javítja az elhízás körüli beszélgetést a beteg és az egészségügyi szakemberek között [36]. Ezenkívül az értékek rangsorolása hasznosnak bizonyult a betegek visszajelzésében az eddigi fejlődésükről [36].

Sok beteg bizonyítja, hogy nem elégséges az egészségi állapota, és a tájékozatlan betegek kevésbé használják a megelőző szolgáltatásokat [37, 38]. A beteg elkötelezettségének kezelése és a megosztott döntéshozatal elősegítése az egészségügyben példát mutat a rendszerszemléletű gondolkodás használatára a betegek ismereteinek javítása és végső soron az egészségügyi eredmények javítása érdekében. Koh és mtsai. [39 •] egy egészségügyi írástudási modellt javasolt a betegek elkötelezettségének kezelésére azáltal, hogy az egészségügyi műveltségi stratégiákat beleszövte a már létező és széles körben elterjedt ellátási modellbe. A betegek elkötelezettségének növelése szintén növeli az egyének kapacitását az egészségi állapotukkal foglalkozva, miközben az egészségügyi szervezetek javát is szolgálják az orvosok és a betegek kommunikációjának javításával. A modell javul a jelenlegi alapellátáshoz képest, ahol az e területeken a betegeket támogató programok még nem eléggé kidolgozottak vagy széleskörűek [40].

Tudáscsere és visszajelzés

Az információáramlás jelentős befolyással bír a rendszer működésére [44]. A visszajelzés megszerzésének, a párbeszéd megkezdésének és a perspektívák sokféleségének kiaknázásának lehetősége jelentősen megváltoztathatja a rendszer viselkedését az információáramlás javításával és a rendszer tagjai közötti kapcsolatok alakításával [42]. Leischow és Milstein [45] szerint a kapcsolatok „a rendszerorientáció szíve”; ezekre a kapcsolatokra építve elengedhetetlen a rendszer tagjai közötti együttműködés fokozása, és sikeres ismeretcserével tovább javítható. Az egészségügyi szervezeteket olyan befolyásos vezetők azonosításával szolgálnák, akik értékelik az együttműködést, mivel kulcsszerepet játszhatnak a hatékony hálózatok létrehozásában [46], ezáltal fokozva a tudáscserét. A befolyásos vezetőknek modellezniük kell a tanuláshoz szükséges nyitottságot, kockázatvállalást és reflexiót, és közölniük kell a meggyőző jövőképet a szükséges szervezeti változásról, támogatást és személyes érdekképviseletet biztosítva ahhoz, hogy másokat elvezethessenek ehhez [47].

A visszacsatolás szintén a rendszer működésének szerves része, és elengedhetetlennek tekinthető a sikeres viselkedésváltozáshoz [50]. A visszacsatolás vezérli a tanulási folyamatot; visszajelzéseket kapva a megtett intézkedések hatásairól, az egyének megkapják azokat az információkat, amelyekkel fenntarthatják az adott cselekvést vagy megváltoztathatják az irányt [11]. A hagyományos egészségnevelési megközelítések némelyike annak tudható be, hogy nincsenek beépített folyamatok a visszacsatolás generálására [11], és a visszacsatolási ciklusokat és késéseket általában figyelmen kívül hagyják, vagy rosszul értik beavatkozások, politikák vagy klinikai kezelés megalkotásakor. Különösen a késedelmek gyakorolhatnak nagy hatást a beavatkozásokból való tanulásra és a bizonyítékalap kialakítására. Elhízás esetén egy bizonyos súlycsökkenéshez szükséges idő hossza egyénenként nagyon eltérő lehet, és a sikeres fogyás nem feltétlenül egyenlő az „ideális” súly elérésével [32, 51].

Paradigmák és célok váltása

A legjobb gyakorlat azt sugallja, hogy a krónikus betegség modell a leghasznosabb keretet az elhízáshoz szükséges kezelési megközelítések kidolgozásához. Ennek a modellnek az előnyei abban rejlenek, hogy felismerik, hogy az elhízás patogenezise genetikai és környezeti hatásokkal is jár, az elhízás nem gyógyítható, de kezelhető, és hogy a kezelés leállítása vagy nem követése esetén relapszusok lépnek fel [19, 25]. Az egészségfejlesztés paradigmájaként a krónikus betegségmodell az egész életen át tartó beavatkozást hangsúlyozza, annak megértésével, hogy a relapszusok bekövetkeznek és tanulási lehetőségeket kínálnak [56]. A viselkedésváltás fókuszát a folyamatokra, nem pedig az eredményekre helyezi át, ezért igazodik olyan kezelési módszerekhez, amelyek a testtömegen kívül más, az egészséggel kapcsolatos változókkal foglalkoznak. Ez potenciálisan javíthatja a betegek önértékelését és csökkentheti a súly torzítását. Például a viselkedéses kezelésnek előnyei vannak a betegek önértékelésének javításában és az elhízott emberek képességének növelésében a káros következmények kezelésében, függetlenül a testtömeg változásának kimenetelétől [25].

Következtetés

Az ebben a felülvizsgálatban figyelembe vett irodalom arra utal, hogy az elhízás egyszerű problémaként történő redukcionista megközelítésnek alig volt hatása az elhízási trendek csökkentésére. Az elhízás komplex problémaként való elfogadása fontos lépés azon megoldások kidolgozásában, amelyek az elhízáshoz hozzájáruló többféle összekapcsolódással és elemekkel foglalkoznak. A rendszerszemlélet előrelépést jelent az egészségügyi kihívások megoldásához komplex, valós körülmények között. Az elhízás okaival kapcsolatos paradigmáink áthelyezése elengedhetetlen egy olyan egészségügyi rendszer létrehozásához, amely elősegíti az egészségügyi szakemberek és az elhízással foglalkozó egyének innovatív és együttműködési gyakorlatát. A szakirodalom azt sugallja, hogy bár az elhízás kezelésének középpontjában az egyéni viselkedésmódosítás áll, a hatékony egészségügyi csapat elengedhetetlen annak biztosításához, hogy az egyének megkapják az egészségi állapotuk javításához szükséges támogatást, tanácsokat és útmutatásokat.

Köszönetnyilvánítás

Sarah Frood, Lee Johnston, Carrie Matteson és Diane T. Finegood támogatási támogatást kapott a CIHR-től és a LiVWELL kutatócsoporttól (Grant 31–711031), amelyet a Simon Fraser Egyetem Közösségi Vagyonkezelői Alapján keresztül finanszíroztak.

Az etikai irányelvek betartása

Összeférhetetlenség

Sarah Frood kijelenti, hogy nincs összeférhetetlensége.

Lee Johnston kijelenti, hogy nincs összeférhetetlensége.

Carrie Matteson kijelenti, hogy nincs összeférhetetlensége.

Diane T. Finegood kijelenti, hogy nincs összeférhetetlensége.

Emberi és állati jogok és tájékozott beleegyezés

Ez a cikk nem tartalmaz olyan tanulmányokat emberekkel vagy állatokkal, amelyeket egyik szerző sem végzett.