Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Jonathan M. Stahl; Sandeep Malhotra .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. július 31 .

Bevezetés

Az elhízás az Egyesült Államokban a felnőttek legalább egyharmadát és a fiatalok 17% -át érinti, és fokozza a kapcsolódó társbetegségek, például a szívbetegség és a 2-es típusú cukorbetegség kockázatát. Az elhízás sokéves sikertelen orvosi kezelése után számos sikeres műtéti kezelés alakult ki. A súlycsökkentő műtét hatékony gyógymódnak bizonyult az elhízás mellett, valamint a másodlagos társbetegségek kezelésére is. Kiterjedt kutatások igazolják az elhízási műtétek hosszú távú előnyeit, összehasonlítva más, nem invazív kezelésekkel hasonló populációkban. [1] [2] [3]

Anatómia és fiziológia

A gyomor-bél traktus anatómiai elváltozásainak megértése kulcsfontosságú a súlycsökkentő műtét hatásmechanizmusának megragadásához. A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG) és a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGB) a műtétek két fő típusa, amelyek a súlyvesztési műtétek jelenlegi ellátási standardjai.

Az LSG-vel a kevésbé összetett; a gyomor alsó részét felosztják és eltávolítják a páciensből. Az új kisebb gyomor vagy „hüvely” arra kényszeríti a beteget, hogy kisebb adagokat fogyasszon, és kevesebb kalóriát fogyasszon. A betegek kisebb adagok után megtelnek, mint amennyit korábban el tudtak viselni, mert a gyomor töredéke annak a méretnek, amely a műtét előtt volt. A kisebb gyomorral járó mechanikai előnyök mellett a kutatók úgy vélik, hogy van hormonális előny is. A gyomor eltávolított részében számos olyan hormon termelődik, amely befolyásolja a jóllakottságot és az éhséget. Az LSG-t követően az emésztőrendszerben lejátszódó mechanikai és kémiai változások együttes hatása drámai súlyvesztéshez és gyógyuláshoz vezet sok betegnél.

A műtét második típusa, az LRYGB egy jobban érintett eljárás, ahol az étkezés a gasztrointesztinális (GI) traktus mentén történő átirányítását úgy irányítják át, hogy megváltozzon a kalóriák abszorpciós képessége. A gyomor fel van osztva egy kis tasakra, amely a vékonybélhez kapcsolódik tovább a GI traktusban. Ez gyakorlatilag egy új útvonalat teremt az élelmiszer utazásához, amelyben a vékonybél proximális részét átugorják vagy „megkerülik”, vagyis a bél egy része soha nem kerül érintkezésbe az étellel, és így kevesebb kalória szívódik fel.

Az RYGB utáni súlycsökkenéshez hozzájáruló egyéb javasolt hatásmechanizmusok megváltoznak a bél mikrobiotájában, az epesavakban és az energiafelhasználásban. Bár ezeket több állatmodellnél megfigyelték, nem tudni pontosan, hogyan vezetnek ezek a változások a fogyáshoz. Ezen a ponton ezek olyan asszociációk, amelyekről nincs bizonyítottan oksági összefüggés. Rengeteg kutatást végeztek a súlycsökkentő műtét kémiai előnyeinek kipróbálására, amely viszonylag sikertelen volt. [4] [5] [6]

Jelzések

A bariatrikus sebészeti beavatkozás indikációi a testtömeg-indexen (BMI), valamint a komorbiditás jelenlétén alapulnak. Azoknak a betegeknek, akiknek a testtömeg-indexe 40 kg/m2 vagy annál nagyobb, anélkül, hogy egyidejűleg fennállnának orvosi problémák, és akiknek a bariatrikus műtét nem jelentene túlzott kockázatot, a fent említett műtétek egyikére kell jelöltetni.

Azok a betegek, akiknek a BMI-je nagyobb vagy egyenlő, mint 35 kg/m2, és 1 vagy több súlyos, az elhízással kapcsolatos társbetegség, beleértve a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást, a hiperlipidémiát, az obstruktív alvási apnoét (OSA), az alkoholmentes zsíros májbetegséget (NAFLD), GERD, asztma, vénás stasis betegség, súlyos vizeletinkontinencia, gyengítő ízületi gyulladás vagy jelentősen romlott életminőség szintén műtéti jelöltnek minősülne. A cukorbetegségben vagy metabolikus szindrómában szenvedő, 30-34,9 kg/m2 BMI-vel rendelkező betegek súlycsökkentő műtéten is áteshetnek, bár az ilyen betegek hosszú távú előnyeinek kimutatásához nincs elegendő adat. [7] [8]

Ellenjavallatok

Bár a bariatrikus műtétnek nincsenek abszolút ellenjavallatai, viszonylagos ellenjavallatok léteznek. Ezek közé tartozik a súlyos szívelégtelenség, az instabil koszorúér-betegség, a végstádiumú tüdőbetegség, az aktív rákkezelés, a portális hipertónia, a gyógyszer-/alkoholfüggőség és az intellektuális képességek károsodása. LRYGB esetében a Crohn-kór viszonylagos ellenjavallat. Továbbá, mivel ezeket az eljárásokat általános érzéstelenítésben hajtják végre, az általános érzéstelenítésben részesülés ellenjavallata szintén ellenjavallat lesz ezekre a műtétekre.

Felszerelés

Az LSG-hez és az LRYGB-hez szükséges berendezések tartalmaznak sebészeti eszközöket és eszközöket. Ezeket az eljárásokat szinte mindig laparoszkópia alkalmazásával hajtják végre, szükségessé téve a szokásos laparoszkópos műszereket, például CO2 elszívást, trocarokat (portálokat a műszerek hasba történő behelyezéséhez), kamerákat és televíziós monitorokat, hogy a has belsejében láthassák.

Számos laparoszkópos eszközt használnak, beleértve a tűmeghajtókat, a nem traumás bélfogókat, a cautery eszközöket, a máj visszahúzóját, az egyszer használatos mintadobozokat, amelyeket hasi intra minták visszaszerzésére terveztek, varrókészülékeket, ollókat és különféle egyéb eszközöket boncolásra. a hasban.

Ezenkívül vagy az aneszteziológus, vagy egy asszisztens áll a páciens feje előtt, és bemutat egy bougie-t vagy egy endoszkópot, hogy meghatározza a gyomor és a bél lekötésének határait. Ez biztosítja, hogy a lumen ne legyen túl keskeny ahhoz, hogy az élelmiszer és a folyadék átjuthasson. Az endoszkópia lehetővé teszi a GI traktus belső megjelenítését is. Ez lehetőséget ad a csapatnak arra, hogy megvizsgálja a tűző/varrósor integritását, és szivárgási tesztet végezzen, amelynek során a levegőt az új gyomorba vagy tasakba töltik.

A hüvely vagy a bypass befejezése után a trocarokat (általában 5-6 portot) eltávolítjuk, és egy felszívódó varratot használunk a fascia, a bőr alatti szövet és a bőr bemetszések lezárására. A bőr bemetszései 5 és 12 mm között mozognak, a bőrzárás fedésére bőrragasztót vagy steri csíkokat használnak.

Személyzet

A szükséges személyzet magában foglalja az ápoló/keringő szokásos műtőcsoportját, a műtéti eszközök előkészítéséért felelős súrolót, az aneszteziológust, a sebészt és legalább 1 vagy 2 műtéti asszisztenst, például rezidenseket, PA-kat vagy hallgatókat. Általában egy személy irányítja a kamerát, míg a sebész és egy asszisztens végzi a műtétet.

Az ápolás szükséges mind a műtét előtti ellátáshoz a tartási területen, mind a műtét utáni helyreállítási területen. Ezeket a betegeket a műtét után 1-2 napig kórházba viszik, attól függően, hogy milyen eljárást végeznek, és posztoperatív állapotuktól.

Készítmény

Az elhízási műtéten átesett betegek sikeres kimenetelének biztosításához nagy tervezésre van szükség. Számos képzett egészségügyi szakember, például pszichiáterek/pszichológusok, táplálkozási szakemberek, háziorvosok és szociális munkások szerves részét képezik a betegek optimalizálásának. A betegek gyakran részt vesznek olyan csoportos foglalkozásokon, amelyek célja, hogy oktassák őket a szükséges életmódbeli változásokról, valamint arról, hogy mire számíthatnak a műtét előtt és után. A műtét táplálkozási és pszichológiai szempontjai ugyanolyan fontosak, mint a műtét technikai részletei és fizikai változásai. Az elhízási műtétet fontolgató betegeknek 6 hónapos folyamatra kell számítaniuk ebben az interprofesszionális szakembercsoportban.

Technika

Míg az LRYGB és az LSG elvégzésének technikái meglehetősen sokféle eltérést mutatnak a sebész preferenciájától és képzettségétől függően, ezeknek a műtéteknek a céljai viszonylag egységesek.

Mindkét műtét úgy kezdődik, hogy a hasat 12-15 mm Hg szén-dioxid-tartalmú anyaggal tölti be, hogy lufiként felrobbantsa a hasüreg belsejét. Ez történhet akár Veress-tű behelyezésével, akár közvetlen trocar bejutással. Ez lehetővé teszi a gyomor és a boncolandó szervek jobb vizualizálását. Ezután a trocarokat a páciens hasfalán vezetjük be, 5–12 mm-es bemetszéseket végezve egy szikével, és nyílásokat helyezünk be, amelyek ajtóként szolgálnak a műszerek hasba történő áthaladásához. Májvisszahúzó eszközt helyeznek e lyukak egyikén keresztül, általában szubternálisra, hogy a gyomor és a környező terület láthatóvá váljon. A gyomrot ellátó artériákat ezután olyan eszközzel osztják fel, amely lezárja és elvágja a szöveteket.

A műtét fennmaradó része eltér az LRYGB és az LSG között, az előbbi összetettebb és technikailag nehezebben kivitelezhető. Az LRYGB következő lépése a távolság mérése (általában 120–150 cm) a duodenum elejétől, ahol a disztális jejunum tűzőgéppel van felosztva. Az osztott bél disztális részét felhozzák egy új gyomortáskába (vagy mini gyomorba), és a kettőt végül összevarrják, létrehozva egy új utat az élelmiszer-átjutáshoz úgy, hogy az ételek a tasakból közvetlenül az alsóbb belekbe kerüljenek . Valójában ez az úgynevezett „Roux végtag” megkerüli az összes duodenumot és beleket, amelyek a jejunum felosztási helyéhez közel vannak, és létrehoz egy parancsikont az élelmiszer számára, hogy elérje a lefelé irányuló beleket.

Az LRYGB következő részében az osztott bél proximális vége az áramlási irányban (kb. 150 cm) a disztális jejunumhoz kapcsolódik, így az epe elválasztása és az emésztőenzimek csatlakozhatnak az ételhez és elősegítik az emésztést. Ez azt is biztosítja, hogy az emésztőrendszer tartalma (aminek egyébként nem lenne hova mennie az újonnan tervezett GI traktusban) a megfelelő irányba haladjon.

Miután megerősítette a tűzővonalak integritását és megbizonyosodott arról, hogy nincs szivárgás, a CO2 eltávolításra kerül a hasból, és a portok eltávolításra kerülnek. A bemetszések lezáródnak, és a beteg röviddel ezután felébred az altatásban.

Az LSG ehhez képest sokkal egyszerűbb eljárás. A gyomor alsó részét tűzővel osztják el, és eltávolítják a hasból. Nem jön létre új útvonal, elkerülő út vagy kapcsolat. A tűzősor integritását ellenőrzik, mint az LRYGB esetében, szivárgástesztet hajtanak végre, és a műtétet a fent leírt alapvető lépésekkel hajtják végre. Az alkalmazott tűzőeszközök típusai, a túlvarrási technikák és a műtétek elvégzésének módszerei a sebész preferenciájától és képzettségétől függően változnak. Az eredmények és a fiziológiai változások azonban viszonylag egységesek, függetlenül attól, hogy ezeket a műtéteket hol hajtják végre. [9] [10]

Bonyodalmak

A műtét utáni leggyakoribb és legféltettebb szövődmény az anasztomotikus szivárgás. Ez akkor történik, amikor szivárgás van a bél vagy a gyomor tűző- vagy varratvonalánál a hasba. Amikor ez bekövetkezik, általában a műtétet követő első héten belül. A klasszikus megjelenítés megmagyarázhatatlan tachycardia több mint 120 ütés/perc, ami nem oldódik meg. Láz, légzési nehézség és hasi fájdalom is jelen lehet. Ha nem azonosítják és nem kezelik azonnal, akkor az anasztomotikus szivárgás szepszissé, sőt halálsá válhat. A felső GI-sorozat felhasználható az anasztomotikus szivárgás diagnosztizálására, és sok bariatrikus központban ezt rutinszerűen a műtét utáni 1. napon hajtják végre, mielőtt megkezdenék a bariatrikus étrendet. Ezeket a szivárgásokat műtéttel kell kezelni az anastomosis felülvizsgálata és a szivárgás helyrehozása érdekében. Az intravénás (IV) antibiotikumok megkezdése, a perkután vagy a laparoszkópos lefolyó elhelyezése és a páciens szájon át történő semmittevése (NPO) a sztenderdje ennek a szövődménynek a kezelésében.

A műtéti hely fertőzése (SSI) egy másik szövődmény, körülbelül 1% -os gyakorisággal a bariatrikus műtéteknél. A perioperatív antibiotikumok alkalmazása jelentősen csökkenti ezt a kockázatot, mint más műtéteknél. A tüdőembólia a bariatrikus műtétet követő posztoperatív időszakban a leggyakoribb halálozási ok. Az elhízás ismét olyan tényező, amely hajlamosítja ezt a populációt erre a szövődményre. Számos sebész rutinszerűen 1 hónapig kémiai tromboprofilaxist tart a műtét után ennek a kockázatnak a csökkentése érdekében.

A belső sérvek és a marginális fekélyek olyan komplikációk, amelyek évekig jelentkezhetnek a bariatrikus műtét után. Belső sérv az, amikor a bél a véletlenül létrejött hasüregben a térbe nyúlik, ebben az esetben a GI traktus rekonstrukciója során az LRYGB során. Ez veszélyes, mert a belek megfojtódhatnak, iszkémiásak és/vagy elzáródhatnak. Ez egy műtéti vészhelyzet, és ha erős gyanúja merül fel, akkor a lehető legkevesebb laparoszkópos feltárás szükséges, minden későbbi szükséges beavatkozással.

A marginális fekélyek leggyakrabban azon a szélen fordulnak elő, ahol a vékonybél csatlakozik a gyomortáskához. Ezek a fekélyek irritálják a gyomor-bélrendszer nyálkahártyáját, és végül perforálódhatnak, ami ismét műtéti vészhelyzet, amelyet anasztomotikus szivárgáshoz hasonlóan kezelnek. A marginális fekélyeket a felhasznált nem felszívódó varrat típusának tulajdonítják, és sok sebész felszívódó varratokat használ ennek megakadályozására.

A fent említett lehetséges szövődmények komoly kockázatokat jelentenek, amelyekkel a sebésznek és a betegnek is tisztában kell lennie a súlycsökkentő műtét megtervezésekor. Kialakultak a bariatrikus kiválósági központok, és ezeknél a műtétek után minimális, általában 5% alatti szövődményekkel kell számolniuk. Az ezekben a központokban működő és működő sebészeknek szigorú rendje, műtéti technikája és betegoptimalizálása van, amelyek célja a többszöri siker elérése.

Klinikai jelentőség

Az elhízást ma teljes értékű betegségnek tekintik, és járványos méreteket öltött, amelyek látszólag egyre növekszenek. A bariatrikus sebészet fejlődése és az ezt a területet forradalmasító technológiai innováció potenciális gyógymódot kínál ezeknek a betegeknek. Az LSG és az LRYGB egyaránt olyan lehetőség, amelyről bebizonyosodott, hogy következetes eredményeket hoz a megfelelő betegek számára. Nem minden elhízott beteg jó jelölt ezekre a műtétekre, és a súlycsökkentő műtét folytatása előtt a fent említett különféle tényezőket kell figyelembe venni. Noha fennáll a szövődmények kockázata, e betegek túlnyomó többsége nagyon jól teljesít, és gyakran legyőzi a betegséget és a vele járó társbetegségeket. A műtétre jelentkezőket oktatni kell ebben a témában, és orvosaiknak tudatniuk kell velük, hogy ez a lehetőség létezik. Összességében a műtét ezen területe által az elmúlt évtizedekben elért haladás biztató.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A jó eredmények elérése és a szövődmények elkerülése érdekében a bariatrikus műtéteknek interprofesszionális team-megközelítésre van szükségük, amely egy sebészből, bariatrikus nővérből, gyógyszerészből, gyógytornászból, dietetikusból, szociális munkásból és egy gasztroenterológusból áll. A műtét után ezeknek a betegeknek DVT-profilaxist és ambíciót kell kapniuk. Ugyanakkor az ápolónak figyelemmel kell kísérnie a beteget sebfertőzésre, légzési nehézségekre és ileusra. Étrendi konzultációra van szükség annak biztosítására, hogy a megfelelő ételeket fogyasztják az ásványi anyag- és vitaminhiány megelőzése érdekében. Minden beteget meg kell oktatni az életmód megváltoztatásának fontosságáról, és részt kell venni egy rendszeres testmozgási programban. A gyógyszerészek konzultálhatnak a műtét utáni fertőzésről és a fájdalom visszaszorításáról a sebésszel és az ápolóval. A követési periódusban meg kell vizsgálni a páciensek petyhüdt bőrét, függő melleit vagy túlnyúló hasi bőrét. Ezek a tulajdonságok negatív hatással lehetnek a kozmézisre, ezért plasztikai sebészhez kell fordulni. [11] [12] [13] (V. szint)

Bizonyítékokon alapuló eredmények