Előrehaladás az elhízás endoszkópos kezelésében

1 Orvostudományi és Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, St George Hospital, Kogarah, Sydney, NSW 2217, Ausztrália

2 Orvostudományi és Gasztroenterológiai és Hepatológiai Osztály, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD 21287, USA

Absztrakt

Az elhízás világméretű járványsá vált, amelynek jelentős hatása van az életminőségre, a morbiditásra és a halálozási arányra. Az elmúlt két évtized alatt a bariatrikus sebészet a leghatékonyabb és tartósabb kezelésnek bizonyult az elhízás és a társbetegségek körében. A minimálisan invazív technikák ellenére azonban a bariatrikus műtét a betegek kb. 15% -ában szövődményekkel jár, jelentős költségekkel jár, és az arra jogosult betegek csupán 1% -a alkalmazza. Ezért szükség van hatékony, minimálisan invazív terápiákra, amelyeket az elhízott betegek nagy része igénybe fog venni, akiknek kétségbeesett kezelésre van szükségük, de nem kapnak ilyeneket. Kidolgozták az elhízás kezelésének endoszkópos megközelítéseit, amelynek célja a súlycsökkentés hatékonyabb, tartósabb és biztonságosabb módszereinek megvalósítása. Ebben a cikkben áttekintjük a jelenleg rendelkezésre álló és jövőbeli endoszkópos terápiákat, amelyek valószínűleg csatlakoznak az elhízás kezelésében használt fegyverzethez.

1.Háttér

Az elhízás egy összetett krónikus betegség, amely megnövekedett morbiditást és mortalitást eredményez [1–3]. Növekvő prevalenciája és az ezzel járó társbetegségek, különösen a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulása, jelentős hatással vannak az életminőségre, és nagy gazdasági terhet rónak az egészségügyi rendszerekre [4]. Az elhízás kezelése továbbra is nehéz klinikai probléma, és a kezdeti súlycsökkenés ellenére az egészséges testsúly fenntartása a betegek többségénél nem lehetséges [5, 6]. Az elhízás kezelésére jelenleg elfogadott terápiák közé tartozik az étrend módosítása, a testmozgás, a farmakológiai kezelés, a műtéti terápia, és újabban az endoszkópos kezelés.

Az étrend és az életmód módosítása gyakran nem éri el a kívánt fogyási eredményeket [7]. A farmakológiai terápiák gyakran ellenjavallatokkal és alacsony megfeleléssel társulnak [8, 9]. Az Egyesült Államokban az Országos Egészségügyi Intézet a súlycsökkentő műtétet ajánlja gondosan kiválasztott egyének számára, akiknek testtömeg-indexe (BMI) ≥40 kg/m 2, vagy azoknak, akiknek BMI értéke ≥35 kg/m 2, és jelentős társbetegségek, akiknek nem sikerült a diéta, a testmozgás és a gyógyszeres terápia [10].

Számos műtéti megközelítést (összefoglalóan „bariatrikus műtétnek” neveznek) sikeresen alkalmaztak az elhízás kezelésére. A randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintésében és meta-analízisében nagyobb volt a súlyvesztés (átlagos különbség 26 kg; 95% CI 21–31) és magasabb a remisszió aránya a 2-es típusú diabetes mellitusban (relatív kockázat 22,1; CI 3,2– 154.3) a bariatrikus sebészeti csoportban, egyedül az életmód módosulásával összehasonlítva [7, 11, 12]. Az újabb laparoszkópos bariatrikus sebészeti technikák számos előnyt nyújtanak a régebbi, nyílt műtéti módszerekkel szemben. Ide tartoznak az alacsonyabb műtét utáni nemkívánatos események, a műtét utáni korábbi ambuláció és a csökkent kórházi tartózkodás időtartama [13, 14]. Nevezetesen a bariatrikus műtét a társbetegségek jelentős javulásával jár és bizonyítottan csökkenti a mortalitást [15, 16].

A bariatrikus műtét egyértelmű előnyei ellenére van néhány buktató. Fontos, hogy a bariatrikus műtét jelentős morbiditással és jelentős költségekkel jár [17, 18]. Ezenkívül a bariatrikus műtét nem érhető el a BMI 2-vel rendelkező betegek számára, még akkor sem, ha klinikailag jelentős társbetegségek (metabolikus, pszichológiai stb.) Fennállnak. Ezen túlmenően csak egy percig veszik igénybe a betegek, akik képesek arra, hogy részesüljenek a bariatrikus műtétben [16]. Végül a közelmúltban megkérdőjelezték a bariatrikus műtétek tartósságát, a testsúly visszanyerése nem ritka [19–21].

A jelenlegi kutatások az elhízás kezelésének alternatív módszereinek fejlesztésére összpontosítanak, amelyek kevésbé invazívak, költséghatékonyabbak és alacsonyabb operatív kockázattal járnak. Az ilyen módszereknek hatékonynak, tartósnak, megismételhetőnek, visszafordíthatónak és biztonságosnak kell lenniük. A teljes mértékben a gyomor-bél traktuson keresztül végzett endoluminális beavatkozások rugalmas endoszkópia segítségével lehetőséget nyújtanak az ambuláns súlycsökkentő eljárásokra, amelyek biztonságosabbak és költséghatékonyabbak, mint a jelenlegi laparoszkópos megközelítések.

Az endoszkópiának megalapozott szerepe van a bariatrikus műtéten áteső betegek preoperatív értékelésében, valamint a műtéti szövődmények felmérésében és kezelésében [22]. Ezen túlmenően endoszkópos eljárásokat használtak a műtét hídjaként az elhízással kapcsolatos operatív kockázatok csökkentése érdekében. Az endoszkópos terápiákat, mint az elhízás elsődleges kezelési módját, azonban csak újabban vizsgálták. Az elhízás kezelésében az endoszkópos modalitások a következőkbe sorolhatók: helyet elfoglaló eszközök, gyomorszűkítő módszerek, felszívódási zavaros endoszkópos eljárások, a gyomorürülés szabályozása és egyéb terápiák. Ezen módszerek közül a leggyakrabban helyet elfoglaló eszközöket alkalmazzák. A felülvizsgálat felvázolja és megvitatja az elhízás elsődleges kezelési módjaként jelenleg elérhető és jövőbeni endoszkópos terápiákat.

2. Helyet elfoglaló eszközök

2.1. Gyomortáji léggömbök

Az intragasztrikus léggömböket (IGB) az elhízás kezelésében használták az elmúlt 20 évben, számos bizonyítékkal alátámasztva annak rövid távú hatékonyságát és biztonságosságát.

A gumiból és a latexből készített kezdeti léggömbök nem voltak ellenállóak a gyomorsavval szemben, és gyorsan leeresztettek [23]. A Garren-Edwards gyomorbuborék (American-Edwards Laboratories, USA) egy levegővel töltött poliuretán léggömb volt, amelyet az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala 1985-ben jóváhagyott. A léggömböt évek óta széles körben használták, de később kivonták használatától, amikor több tanulmányok kimutatták a diétával és a viselkedésterápiával szembeni fölény hiányát [24, 25]. Ezekkel a léggömbökkel számos súlyos szövődmény is társult, ideértve a nyálkahártya erózióját (26%), a gyomorfekélyt (14%) és a vékonybél elzáródását (2%) [26].

A BioEnterics intragasztrikus léggömb (BIB, BioEnterics Corporation, USA) 1991-ben vált kereskedelemben elérhetővé, és ez a leggyakrabban használt ballon a fogyáshoz [27]. Szilikon elasztomerből készül. A léggömböt endoszkópos irányítás mellett könnyű szedációval helyezzük a gyomor fundusába (1. ábra). A léggömböt katéteren keresztül 400–700 ml normál sóoldat/metilénkék oldattal töltjük meg.

A léggömböt 40 kg/m 2 vagy annál nagyobb testtömeg-indexűeknél alkalmazták, és a bariatrikus műtétek előkezelésére szolgálnak az érzéstelenítési kockázat és a műtéti szövődmények csökkentése céljából. Egyéb indikációk közé tartoznak azok, akiknek alacsonyabb a BMI-je és jelentős társbetegségeik vannak, vagy azoknál a betegeknél, akiknek ellenjavallata van a bariatrikus műtétre [28].

A léggömböt legfeljebb hat hónap elteltével, ezen időszakon túl kell eltávolítani; a spontán léggömb-defláció kockázata jelentősen megnő [29]. A léggömb eltávolításának eljárását szedáció alatt is elvégzik. A ballont tűvel szúrják, és a sóoldatot katéteren keresztül ürítik. A léggömböt megfogó csipesszel vagy polipektómiás pergővel távolítják el.

Számos kutató értékelte a BIB hatékonyságát az elhízás kezelésében. A BIB-betegek eddigi legnagyobb sorozatában Genco és mtsai. 2515 beteget vizsgáló vizsgálatban a túlsúlyosodás (% EWL) százalékos aránya 33,8% ± 18,7% volt a követés 6 hónapjában [30]. Ebben az időszakban a cukorbetegség és a magas vérnyomás javulása vagy megoldása volt a betegek 86,9, illetve 93,7% -ánál. A szövődmény mértéke elfogadható volt 2,8% -ban, beleértve 5 (0,2%) beteget, akiknél a gyomor perforációja történt; Akik közül ketten meghaltak.

A szakirodalom nemrégiben végzett szisztematikus áttekintése beszámolt a BIB (jelenleg Orbera (Apollo Endosurgery, Austin, TX) néven) elhízott betegeknél mutatott hatékonyságáról [31]. A felülvizsgálat 7 vizsgálatot (409 beteget) azonosított, amelyek 6 hónapos súlyvesztésről számoltak be, átlagosan 16 kg EWL-vel. Érdekes módon a fogyás 80% -át a terápia első 3 hónapjában tapasztalták. A technika tartóssága megkérdőjelezhető, amint azt Dastis és mtsai. aki bebizonyította, hogy az egyéneknek csak egynegyede tartotta fenn a fogyást az eljárás után 30 hónappal [32].

Két másik léggömb kereskedelmi forgalomban kapható, amelyeket kifejezetten migrációellenes tulajdonságokkal terveztek. A ReShape Duo (ReShape Medical, San Clemente, Kalifornia) két szorosan kapcsolódó, egymástól függetlenül folyadékkal töltött léggömbből áll, amelyeket 6 hónapos beültetésre engedélyeztek [33]. A Spatz állítható léggömb (Spatz Medical, Great Neck, NY) egy katéterrel rendelkezik a migráció megakadályozásához, és egy kihúzható injekciós csővel a térfogat beállításához [34]. Az állítható természet elméletileg lehetővé teszi a ballon térfogatának tűrhetőségét és hatékonyságát. A két ballonról rendelkezésre álló korlátozott adatok hasonló hatékonyságot és biztonságosságot mutatnak, mint az Orbera [33, 34].

A leggyakoribb szövődmények közé tartozik az émelygés és hányás, amelyek a betegek kétharmadánál akár egy hétig is fennállhatnak [35]. Ez gyakran farmakológiailag hatékonyan kezelhető [35]. Egyéb nemkívánatos események közé tartozik a gyomor eróziója és fekélyesedése. Spontán léggömb-defláció esetén a metilénkék felszívódik és kiválasztódik a vesékből, ami zöld színű vizeletet színez. A léggömb helyét radiológiai úton ellenőrizni kell, és endoszkóposan el kell távolítani a későbbi vékonybélelzáródás elkerülése érdekében.

2.2. Transpyloric Shuttle

A Transpyloric Shuttle (TPS, BAROnova, Goleta, CA) egy nem sebészeti eszköz, amelyet jelentős súlyvesztés lehetővé tesz. A TPS szilikonból áll, és egy nagy gömb alakú izzóból áll, amelyet egy rugalmas, katéter segítségével egy kisebb hengeres izzóhoz csatlakoztatnak. A gyomorba telepítés után a TPS szabadon mozog, anélkül, hogy bármilyen fizikai kötődés vagy invazív lehorgonyzás lenne a szövetekhez. A készüléket úgy tervezték, hogy a perisztaltika során a pyloruson keresztül helyezkedjen el, ami szakaszos elzáródást eredményez, és késleltetett gyomorürülést eredményez, ami korai és tartós jóllakottságot vált ki.

20 beteg vizsgálata Marinos et al. [36] az EWL szignifikáns% -a 25,1 ± 14,0%, illetve 41,0 ± 21,1% volt a 3., illetve 6. hónapban. A gyomorfekély gyakori eszközhöz kapcsolódó káros hatás volt, amelyet az ütemezett endoszkópos vizsgálat során észleltek, és 2 beteg esetében szükségessé vált az eszköz eltávolítása. Ellenkező esetben nem észleltek nagyobb gyomor-bélrendszeri eseményeket vagy szövődményeket, amelyek műtéti beavatkozást igényeltek. Bár ígéretes, további vizsgálatokra van szükség, mielőtt a TPS széles körben ajánlott, mint nem sebészeti lehetőség a fogyáshoz.

3. Gyomorszűkítő módszerek

3.1. Transzorális gasztroplasztika

A transzorális gasztroplasztika egy példa a gyomorszűkítő eljárásra, amelynek során a varrás vagy a tűzés gyomormegosztást eredményez. Számos endoszkópos varró- és tűzőeszközt fejlesztettek ki.

Az Endocinch (C. R. Bard, Inc., Murray Hill, NJ) készüléket használták az endoluminális függőleges gasztroplasztikában. Ez a technika magában foglalja a diagnosztikus gasztroszkóp végéhez rögzített kapszulában lévő varrókészülék használatát. A szövetnek a kapszulába történő elszívása után egy előre betöltött varrat halad előre a befogott szöveten keresztül. A varratokat a proximális fundustól a gyomor disztális testéig folyamatosan és térhálósított módon helyezzük el, hogy keskeny csőszerű átjárást hozzunk létre. Fogel és mtsai. [37] először 64 elhízott betegnél írta le ennek az eszköznek a használatát. Ebben a vizsgálatban a betegek 97% -a> 30% EWL-t ért el a követés 12 hónapjában, és az átlagos EWL összességében 58% ± 20% volt. 12 hónap elteltével, ismételt endoszkópia után csak 2-nek volt szüksége további beavatkozásra, bizonyítva ezzel a technika tartósságát. Minimális szövődmények voltak, a betegeket a beavatkozás napján engedték ki [37].

Az eszköz frissített verzióját, a RESTORe varrórendszert (Bard/Davol, Warwick, RI) értékelték a TRIM próbájában [38]. Ezt a vizsgálatot úgy tervezték, hogy megpróbálja érvényesíteni a korábban kimutatott súlycsökkenés mértékét, szoros klinikai és endoszkópos nyomon követéssel. De az Endocinch-szel ellentétben ez az eszköz nem tudott folyamatos varratmintát létrehozni a varratfeszültség miatt. Ennek eredményeként ez az eszköz csak mérsékelt súlycsökkenést eredményezett, az átlagos EWL 27,7% ± 21,9% volt az utánkövetés 12 hónapjában. A tartósság gyenge volt endoszkópiával a 12 hónapos követés során, amely 14 betegből 13-ban bizonyította a plikációk részleges vagy teljes felszabadulását. A varrási technikák módosítása vagy az ismételt beavatkozásokkal végzett korai endoszkópos követés potenciálisan tartósabb súlycsökkentő hatást eredményezhet. Az eljárást jól tolerálták súlyos mellékhatások nélkül. Megjegyzendő, hogy a két fent említett vizsgálat egyikében sem szerepelt kontrollcsoport, és valószínűleg az eljáráshoz kapcsolódó jelentős placebo hatás és a klinikai vizsgálat során bekövetkező szoros monitorozás befolyásolja az eredményeket.

A TOGA rendszer (Satiety Inc., USA) egy speciálisan megtervezett eszköz, amely közvetlen endoszkópos vizualizáció segítségével lehetővé teszi a kapcsolt, korlátozó tasak létrehozását a gyomor kisebb görbülete mentén. Az eljárást általános érzéstelenítésben végezzük, átlagosan 2 órás eljárással. A TOGA hüvely tűzőt vezetőhuzalon keresztül vezetjük be a proximális gyomorba. A gasztroszkópot továbbhaladják az eszközön, és visszafejtik a tűző közvetlen megjelenítéséhez. A szöveteket leszívással összegyűjtik a tűzőgépbe, és a kapcsokat kiszállítják. Ezt a folyamatot meg lehet ismételni annak érdekében, hogy tovább szűkítsük a hüvely lumenjét. A táplálék gyomorban történő mozgásának lassításával és a gyomor tágulási képességének korlátozásával korai jóllakottság érhető el.

A kezdeti vizsgálatok óta, amelyeket Deviere et al. [39], a technika finomítása jobb eredményeket eredményezett kevesebb komplikációval. Egy 67 betegből álló prospektív, multicentrikus vizsgálat 38,1 ± 17,1% EWL-t mutatott ki 12 hónapon keresztül, a vizsgálati populáció 79% -a 1 éves utánkövetést végzett. Ezenkívül az ilyen indexek javulását figyelték meg, beleértve a HbA1c% -ot és a triglicerid szintet [40]. A leggyakoribb mellékhatások közé tartoztak az átmeneti epigasztrikus fájdalom, hányinger és hányás. Súlyosabb szövődmények között szerepelt egy légzési elégtelenség, egy másik pedig a pneumoperitoneum, amely konzervatív kezeléssel oldódott meg. Az egyéves nyomon követést végző betegek 79% -ában továbbra is probléma maradt a vágott vonal dehiscenciája, amely a betegek 50% -ánál fordult elő [40]. Sajnos a Satiety Inc., az eszköz gyártója nemrég fizetésképtelenséget hirdetett, és ennek az ígéretes technikának a jövője bizonytalan.

2013-ban Abu Dayyeh et al. [41] egy újabb endoszkópos varróberendezésről számolt be (Overstitch; Apollo Endosurgery, Austin, TX) 4 elhízott betegnél a szabad kéz, teljes vastagság, transzorális endoszkópos gyomortérfogat csökkentésére. Ebben az ellenőrizetlen kísérletben a műszaki megvalósíthatóságot igazolták. Az eljárás időtartama meghaladta a három órát, de nem figyeltek meg intraoperatív káros eseményeket. Három betegnél alakult ki posztprocedurális hasi fájdalom és hányinger. Ugyanazon eszközzel két csoport is beszámolt a varrat technika hatékonyabb variációjáról 8-10 varrat felhasználásával (2. ábra). Sharaiha és mtsai tanulmánya. ugyanazt az eljárást végezte el 10 betegnél, és 1, 3, illetve 6 hónap elteltével 18% -os, 26% -os és 30% -os EWL-t figyelt meg [42]. Lopez-Nava és munkatársai egy másik tanulmánya. beszámolt egy tanulmányról 20 betegnél, és az 1., 3., illetve 6. hónapban 29% -os, 39% -os és 54% -os EWL-t figyelt meg [43]. Mindketten arra a következtetésre jutottak, hogy ez a megközelítés költséghatékony járóbeteg-kezelést jelenthet az elhízás kezelésére rendelkezésre álló, folyamatosan növekvő fegyverzethez.