Enterális táplálkozás

Miért enterális táplálkozás?

A teljes bélpihentés a bélnyálkahártya progresszív atrófiájával jár, ami csak néhány nap múlva nyilvánvaló [Ann Surg 205: 681, 1987]. A glutamint a bél hámsejtjeinek fő metabolikus üzemanyagának tekintik, és e tekintetben különösen fontos lehet [Nutrition 6: 199, 1990]. Végül a baktériumok transzlokációját a bélpihenés időszakában dokumentálták [Curr Opin Clin Nutr Metab Care 5: 679, 2002; A legjobb gyakorlat Res Clin Gadstroenterol 17: 397, 2003], így az enterális táplálkozás megvédheti a bakteremia ellen [Mainous MR: The Gut Barrier, Mosby 557, 1994]

A beteg kiválasztása - javallatok és ellenjavallatok

Ellenjavallatok hiányában kezdje meg az enterális táplálékot minden olyan betegnél, akinek a legtöbb beteg esetében 5 vagy több nap nem megfelelő a bevitele. Azok számára, akiknek nagy a transzlokáció veszélye (pl. Égési sérülések), kezdjék el a takarmányt, amint a táplálék bevitele nem megfelelő [J Parent Ent Nutr 17S: 1SA, 1993; Gastroenterology 108: 1280 (1995)]. Az abszolút ellenjavallatok közé tartozik a keringési sokk, a bél ischaemia, a teljes bélelzáródás vagy az ileus. A teljes enterális táplálék nem alkalmazható részleges elzáródás, súlyos hasmenés, hasnyálmirigy-gyulladás vagy nagy térfogatú (> 500 ml) enterocutan fistulák esetén, bár részleges enterális támogatás is lehetséges lehet [J Parent Ent Nutr 17S: 1SA, 1993]. Hasnyálmirigy-gyulladás esetén a takarmányok közvetlenül a jejunumba juttathatók.

Tápláló csövek

A jelenleg előnyben részesített adagolócsövek 8-10 francia és rugalmasabbak, azonban a behelyezéshez merev szondára van szükség [Heart Lung 22: 213, 1993]. A „szokásos” etetőcsöveket (14-16 francia) már nem részesítik előnyben, mivel jelentős páciens kellemetlenséget okoznak. A standard csövekkel járó gastroesophagealis reflux miatt is aggodalom merült fel, de ez megalapozatlannak tűnik [Am J Resp Crit Care Med 149: 1659, 1994].

A csöveket az orron keresztül kell behelyezni. A beillesztés távolsága megközelíthető az orr hegyétől a fülcimpáig, majd a xiphoid folyamatig történő méréssel [Rombeau JL: Atlas of táplálkozástámogatási technikák: Little, Brown: 77 1989]. Nem H2-blokkolókkal vagy PPI-vel nem rendelkező betegeknél a megfelelő elhelyezést javasoljuk meghatározni egy leszívott minta pH-jának mérésével (ha a pH 6,0 (a

A kalóriasűrűséget elsősorban a szénhidráttartalom határozza meg, és a legtöbb tápszer 1-2 kcal/l-t ad (1,0 - 1,5 standard, 1,5 - 2,0 nagy sűrűségű). Használjon magas kalóriatartalmú tápszereket korlátozott mennyiségű és túlzott napi energiaigényű betegeknél.

Az ozmolalitás 280 - 1100 mOsm/kg között mozog, és azt is elsősorban a szénhidráttartalom határozza meg. A hipertóniás oldatokat a gyomorba kell beadni, hogy kihasználják a natív gyomorszekréciót.

A legtöbb tápszer 35 - 40 g/l fehérjét tartalmaz. Azok, amelyek „HN”, azaz „magas nitrogéntartalmú” vagy „fehérjében gazdagok”, általában csak 20% -kal több fehérjét tartalmaznak. Néhány megoldás (pl. Peptamen, Vital HN) ép peptid helyett kis peptideket tartalmaz, amelyek megkönnyítik a felszívódást. Ezek a formulák elősegítik a víz visszaszívódását a bélből is, ami előnyös lehet hasmenésben szenvedő betegeknél [Shronts EP: Nutrition Support Handbook, Harvey Whitney 147, 1992]

A lipidek általában növényi olajokból származó hosszú láncú trigliceridek. Mivel a túlzott zsírbevitel hasmenéssel jár, ezek általában az összes kalória 30% -ára korlátozódnak. A Pulmocare (Ross) a kalóriák 55% -át tartalmazza lipidként, és légzési elégtelenségben szenvedő betegek számára készült (javasolt előny = alacsonyabb CO2-termelés). Kimutatták, hogy a növényi eredetű zsírsavak a gyulladásos mediátorok (eikazanoidok) előfutáraiként szolgálhatnak, amelyek károsak lehetnek [Chest 100S: 182S, 1991]. Így az Impact (Sandoz) és a Perative (Ross) tengeri olajokból származó zsírsavakat használ, amelyek előbbi arginint is tartalmaznak (állítólag az immunképesség javítására [Surgery 112: 56, 1992], utóbbi pedig béta-karotint tartalmaz).

Újonnan rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy az intenzív osztályon szenvedő betegeknél ezek a modulációs táplálkozások hasznosak lehetnek - 100 akut tüdőkárosodásban szenvedő beteg egyik vizsgálatában randomizáltak eikozapentaénsavval (EPA), gamma-linolénsavval (GLA) dúsított enterális étrendre, és antioxidánsok 14 napig, szignifikáns különbséget találtak a szellőzés hosszában (p Adalékok

A glutamin nem esszenciális aminosav, mivel a vázizmok termelik, de ez a bélnyálkahártya-sejtek elsődleges üzemanyaga [Nutrition 6: 199, 1990]. Ezenkívül a szöveti glutaminszint csökken az akut, hiperkatabolikus állapotokban, így bizonyos betegeknél ez valóban esszenciális aminosav lehet [Nutr Rev 48: 297, 1990]. Minden tápszer tartalmaz glutamint, de nagyon kevés szabad, nem kötött formában van. Úgy tűnik, hogy az AlitraQ (Ross) megfelelő szabad glutamint szolgáltat, más „továbbfejlesztett” formulák valamennyit nyújtanak, de nem elégségeseket [J Parent Ent Nutr 14S: 137S, 1990] - 185 traumás SICU-beteg vizsgálata csövön keresztül táplálva nem mutatott semmilyen hasznot a mortalitás szempontjából. vagy bármely másodlagos végpont adott glutamin adalékanyagok [Crit Care Med 33: 2501, 2005]

A fermentálható rostokat (cellulóz, pektin, íny) a bélbaktériumok rövid láncú zsírsavakká bontják, amelyeket a vastagbél nyálkahártyája felhasználhat [Nutr Clin Pract 5: 99, 1990]. Ez a rost lelassíthatja a gyomor kiürülését és megkötheti az epesókat, és ezáltal enyhítheti a hasmenést. A nem erjedhető rostok (ligninek) nem bomlanak le, de ozmotikus erőt biztosítanak, amely elnyeli a vizet a bél lumenéből, csökkentve a hasmenést is. A rost hozzáadásának tényleges hatásai következetlenek voltak, azonban [J Parent Ent Nutr 18: 486, 1994; Am J Clin Nutr 50: 533, 1989].

Az elágazó láncú aminosavakat (leucin, izoleucin és valin) gyakran alkalmazzák traumás betegeknél (megkímélve az izomfehérjék lebomlását) vagy hepatikus encephalopathiában (antagonizálják az aromás aminosavak felvételét), de nem bizonyítottak.

A karnitin szükséges az FA-k szállításához a mitokondriumba, és hiánya kardiomiopátiát, vázizom myopathiát és hipoglikémiát okozhat. A karnitin ajánlott napi adagja 20-30 mg/kg [Nutrition 20: 709, 2004; Am J Nephrol 25: 106, 2005] Prospektív, randomizált, kettős-vak, kontrollált klinikai vizsgálat 369 ICU-beteg bevonásával, akik randomizáltak az IMN Impact (beleértve az arginint, purin nukleotidokat és omega-3-ot) vagy egy izokaloros, izonitrogén kontroll enterális kezelésre. takarmány. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a kórházi halálozási arányban (bár az Impact betegek magasabb APACHE-II pontszámot kaptak a felvételkor). Az IMN-vel táplált betegeknél szignifikánsan csökkent a mechanikus lélegeztetés iránti igényük a kontrollokhoz képest (10,5–6,0 nap, p = 0,007), és ezzel együtt csökkent a kórházi tartózkodás időtartama (20–15,5 nap, p = 0,03). [Crit Care Med 26: 1164, 1998]

Etetési rend

A csövek etetését általában minden nap 12-16 órán át folytatják (a folyamatos infúzió túlterheli a bél nyálkahártyáját, felszívódási zavarhoz és hasmenéshez vezet). Az infúziós sebesség meghatározásához infundálja a kívánt óránkénti vizet egy órán keresztül (nem bolus formában, mivel ez túlértékeli a maradékot), 30 percig szorítsa be a csövet, majd szívja le a maradékot. Ha a maradék térfogat komplikációk

A cső elzáródását gyakran a fehérje kicsapódása okozza [J Parent Ent Nutr 12: 403, 1988]. A szokásos megelőző intézkedések magukban foglalják a 30 ml vízzel 4 óránként történő öblítést és a 10 ml vízöblítés használatát minden alkalommal, amikor gyógyszereket csepegtetnek [Nutr Clin Pract 5: 107, 1990]. Egy részben elzárt csőben (azaz van némi áramlás) próbáljon meg befecskendezni meleg vizet. Ha ez nem működik, oldjon fel 1 tablettát Viokase (hasnyálmirigy enzim) és egy asztali NaHCO3-ot 5 ml vízben, fecskendezze be, 5 percig szorítsa be, majd öblítse le meleg vízzel. Az utolsó sor egy vezeték behelyezése, amely veszélyes lehet?

A aspirációt a gyomor- vagy nyombélcső-táplálékban részesülő betegek 80% -ánál jelentik - ezt csökkenteni lehet, de nem lehet megszüntetni az ágy fejének 45 fokos tartásával [Heart Lung 22: 213, 1993]. Ezek a számok megegyeznek a gyomor és a nyombél táplálásakor [J Paren Ent Nutr 26: S26, 2002]. Az aspiráció detektálható a tracheális aspirátumok glükóz-oxidáz-reagens csíkokkal történő tesztelésével, AccuCheck mérővel mérve -> 20 mg/dL bizonyítja az aspirációt [Chest 103: 117, 1993]. Korábban egyes orvosok ételfestékeket tettek tubusba, de ez a módszer túl érzéketlen ahhoz, hogy sok hasznát lehessen venni.

A hasmenés ezen betegek 30% -ában fordul elő, de általában nem hypertonicitás okozza. Ehelyett gyakran az ízérzés javítására használt szorbit-elixír a hibás [Am J Med 88: 91, 1990; Clin Intenzív Terápia 3: 33, 1992]. Keresse meg a szorbitot, mint összetevőt, és próbálja meg kiküszöbölni, mielőtt beállítja a csőbetáplálások ozmolalitását. A C.dif hasmenést is okozhat, de a széklet ozmolális rése alapján megkülönböztethető az ozmotikus/szorbitoltól (mért ozmolalitás - 2 x [Na] - [K]). Ha a SOG értéke> 160, az oka valószínűleg az ozmolalitás/szorbit. Ha a Jejunostomia etetések

A hasi műtét általában 24 - 48 órás gyomor hipomotilitást eredményez, de a vékonybél motilitása gyakran nem sérül [Br J Surg 79: 1127, 1992], lehetővé téve az azonnali táplálkozási támogatást. A tű jejunostomiai 15 - 20 cm távolságra helyezhetők el Treitz-től laparotómiában. Mivel a jejunum nem rendelkezik a gyomor tartalék kapacitásával, ajánlott a kezdő kezelési rend - kezdje 15-25 ml/h-val, és növelje a következő néhány napban [Nutr Clin Pract 9: 101, 1994]. Öblítse a katétereket 10 ml izotóniás sóoldattal 6 óránként. A fő szövődmények a hasmenés és a katéter elzáródása - ha az etetés> 1 hétig szükséges, a tű jejunostomia (kis furatú cső) átalakítható standard jejunostomiává (12 francia cső) az elzáródás előfordulásának csökkentése érdekében [Am J Surg 164: 68, 1992]

Korai és késői etetés

A kritikus betegeknél a korai és a késői táplálkozásról szóló korábbi adatokat nehéz volt értelmezni. 15 tanulmány metaanalízise, amely korán vizsgálta enterális táplálkozás (753 alanyot tartalmazott) arra utalt, hogy a korai enterális táplálkozás a fertőzések szignifikánsan alacsonyabb gyakoriságával (RR 0,45; p =, 00006) és a csökkent kórházi tartózkodással (átlagosan 2,2 nap; p =, 004) jár, azonban nem volt szignifikáns a halandóság különbségei vagy nem fertőző szövődmények. Ennek a metaanalízisnek az eredményeit némi óvatossággal kell értelmezni a szignifikáns heterogenitás a vizsgálatok között [Marik PE és Zaloga GP. Crit Care Med 29: 2264, 2001]

52 traumás beteg prospektív vizsgálata randomizált, azonnali (24 óra, n = 25) intragasztrikus EN-re A 4. napon a korai EN csoport nagyobb mennyiségű táplálékot kapott a késleltetett EN csoportban előforduló intolerancia problémák miatt (1175 +/- 485 ml vs. 803 +/- 545 ml). A korai EN betegek 33% -a és a késleltetett EN betegek 64% -a felelt meg a tüdőgyulladás kritériumainak (p = 0,050) [Clin Nutr. 23: 527, 2004]. 30 idegsebészeti beteget, 4-10-es GCS-t prospektív módon randomizáltak, hogy kapják az Impact with fibre Early vs. Late parenterális táplálást

Hét belga ICU lépett fel a közelmúltban Az enterális táplálkozást befejező korai parenterális táplálkozás kritikus állapotú felnőtt felnőtt betegeknél (EPaNIC), egy prospektív, randomizált, kontrollált, párhuzamos csoportos, több központú, a kutatók által kezdeményezett (részben Baxter által finanszírozott) vizsgálat, amelyben 4640 táplálkozási szempontból veszélyeztetett beteget randomizáltak a korai (48 órán belüli) és a késői (legalább 8 napos) kezelés megkezdésére. parenterális táplálás (2007–2010). Míg a korai táplálkozási csoport egyértelműen több táplálékot kapott (mind a teljes energia, mind a cél százalékában), a késői csoportot egy nappal korábban bocsátották ki az ICU-ból (p = 0,04), alacsonyabb volt a hipoglikémia előfordulási gyakorisága (p = 0,001), kevesebb fertőzése volt (22,8% vs. 26,2%, p = 0,008), és csökkent az összes egészségügyi ellátás költségei

1600 USD (1110 €). A halandóság ugyanaz volt. Fontos, hogy az inzulin és az átlagos glükóz átlagos egységei a korai és a késői csoportokban 58U/107 mg/dl, illetve 31U/102 mg/dl voltak [Casaer MP és mtsai. NEJM 2011. június 29. [Epub a nyomtatás előtt]; INGYENES teljes szöveg a New England Journal of Medicine-ben]

Adatok az etetés helyéről és aspirációjáról (gyomor és poszt-pórus)

Korai adatok arra utalnak, hogy a gyomorürülés károsodott a TBI-ben [JPEN 15: 298, 1991; J Neurotrauma 16: 233, 1999], hogy a gyomortáplálékok használata késlelteti a táplálkozást [Neurosurgery 25: 729, 1989], és hogy a gyomor táplálása az aspirációs tüdőgyulladás háromszorosához vezet a TPN-hez képest [Neurosurgery 17: 784, 1985]

Újabb tanulmányok szerint a transzpylorus és prepyloric feedek azonosak. Az egyikben 74 TBI-es, átlagosan 5,2 GCS-s és enterális táplálékban részesülő beteg NET-jét átlagosan 5,6 nappal a felvétel után helyezték el (transzpylorikus 43% -ban, ebből 10 fluoroszkópiát igényelt, 57% maradt intragasztrikus). Nem volt különbség a teljes táplálkozás napja, a lélegeztetőgép napjai, az ICU tartózkodási ideje vagy a tüdőgyulladás vagy az aspiráció incidenciája között. A kiegészítő intézkedések rutinszerű alkalmazása a transzpylorus passzázs elősegítésére nem volt különösebben sikeres, nem volt nyilvánvaló előnye, és ezért nem is szükséges (J Trauma 39: 1100, 1995).

Egy másik esetben egy prospektív, randomizált, multicentrikus, 101 ICU-betegen végzett vizsgálat 36 órán belül enterális táplálkozással kezdődött, az NG (51) és az NGJ csövek (50) nem különböztek az etetés időtartama, az ICU tartózkodási ideje vagy a mortalitás szempontjából. Az egyetlen statisztikailag szignifikáns különbség a megnövekedett gyomormaradványok előfordulása volt (49% vs. 2%, p 200 ml vs. GRV> 400 ml az etetés visszatartása érdekében, és mikrogömbök segítségével tanulmányozták. A GRV és az aspiráció vagy a regurgitáció között nem volt összefüggés., nem volt összefüggés az aspiráció/regurgitáció és a tüdőgyulladás között. A legtöbb kutatás azt mutatja, hogy a tüdőgyulladás a szóbeli mikrobák felszívódásából származik, és nem a táplálék-összetételből vagy a gyomor tartalmából. Összességében nem volt szignifikáns különbség a tüdőgyulladás, az intenzív osztály (ICU) hossza között. csoportok közötti tartózkodás vagy halálozási arány [Critical Care Medicine 33: 449, 2005]

Csőtáplálások idegsebészeti betegeknél

A gyomor és a nyombél táplálékai között nincs különbség a szövődmények vagy az eredmény szempontjából [J Trauma 39: 1100, 1995; Crit Care Med 30: 796, 2002] TBI-ben szenvedő betegeknél.
A teljes dózisú tubusos takarmányok megkezdése a betegeknél, feltéve, hogy a maradék EBM?

(Mavkel, Pazirandeh és Bistrian (Harvard Medical School) szerkesztősége [Crit Care Med 30: 1654, 2002])

A VA-tanulmány [NEJM 325: 525, 1991] kezdetben több fertőző szövődményt mutatott a TPN csoportban (14,1 vs. 6,4%, p = 0,01), hasonló arányban a főbb 30 napos szövődmények és az összes 90 napos halálozási arány. Ennek és más korai vizsgálatoknak további elemzése [J Trauma 29: 916, 1989; Ann Surg 215: 503, 1992] azt sugallják, hogy a TPN beadásával járó megnövekedett fertőzési arány nagyrészt a túlzott táplálkozásnak és/vagy ebből eredő hiperglikémiának tulajdonítható [Crit Care Clin. 17: 107, 2001]. Egyéb tanulmányok [Arch Surg 136: 933, 2001; NEJM 345: 1359, 2001], amelyek a kalóriabevitelnek megegyeztek a csoportok között, nem mutatnak különbséget a teljes enterális és parenterális táplálás közötti klinikai eredményben. Ezért a 2002-es évben vitathatatlan, hogy megfelelő táplálás esetén mindkét táplálkozási forma egyformán elvárható-e a szerv működésének, az immunképességének és a sebgyógyulás javulásának a megfelelően kiválasztott betegeknél.

PEG csövek

118 mérsékelt vagy súlyos TBI-ben szenvedő beteg enterális hozzáférést kapott és intragasztrikus táplálást indított a 3. napon. 6. Az intragasztrikus táplálást komplikációk nélkül tolerálták 114 betegből 114-ben (97%). Öt beteg aspirált, de az esemény előtt nem volt bizonyítéka intoleranciára. [Am J Surg 179: 168, 2000]

Egy 40 kritikus betegből álló prospektív vizsgálatban (a maradványok tanulmányozására szánták) a regurgitáció és az aspiráció gyakorisága kisebb volt a PEG csöveknél, mint a nasogastricus csövekben [Critical Care Medicine 33: 449, 2005]