Enterosztómia

Kapcsolódó kifejezések:

Laparotómia
Sebészeti anasztomózis
Jejunostomia
Stoma
Bél
Meconium
Enterikus táplálás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

A kis és a nagy bél sztómái

Gyermek sztómával

A gyermek enterosztómiája a normális élet jelentős zavara, és gyakran jelentős pszichológiai traumához vezet a gyermek és a szülők számára. 42 A gyermekkori korcsoportban a legtöbb bél sztóma átmeneti, és az alapprobléma kijavítása gyakran az elterelő nyílás lezárásához vezet. A belek nem korrigálható és megnyomorító kóros állapotai esetén a tartósan jól működő sztóma hozzájárul az életminőség javulásához. 37

Az enterosztómiákkal kapcsolatos számos előrelépés ellenére elhelyezésük, gondozásuk és bezárásuk mind a korai, mind a késői szövődmények meglepően magas arányával jár. Ezek a tények a sebésznek, a gasztroenterológusnak, az enterostomális terapeutának, az ápolóknak, a szülőknek és a gyermeknek jelentenek nagy kihívásokat. Ezért, amikor felmerül a sztóma szükségessége, a legjobb eredményt a gyermek kóros állapotának és egészségi állapotának alapos értékelésével, a terelés elõnyeinek és hátrányainak mérlegelésével, az elõzetes (bezárás céljából) tervezéssel, amikor csak lehetséges, és mind az építkezés, mind a leszedések figyelembe vételével érjük el. nagyobb beavatkozások. A felnőtt betegek számára kialakított, jól definiált sztómás elhelyezési irányelvek mellett olyan tényezőket is figyelembe kell venni, mint az anatómiai és fiziológiai különbségek, a finom struktúrák, a növekedés, valamint a fizikai és érzelmi érettség. Mindig szem előtt kell tartani, hogy a sztómás betegek életminősége nagymértékben összefügg a sztóma minőségével.

Rövid bél szindróma

A bél anatómiájának hatása

A jelentős vastagbélhosszúságú és vékonybélben szenvedő betegek számára előnyös az MCT-ket tartalmazó étrend, mivel a közepes láncú zsírsavak, amelyek jobban oldódnak vízben, mint a hosszú szénláncú zsírsavak, a vastagbél asszimilálódhat, ha a vékonybél nem szívja fel őket. . Következésképpen a közepes láncú zsírsavak kevésbé hajlamosak a vastagbél só- és vízszekréciójának stimulálására, mint a rosszul felszívódó hosszú láncú zsírsavak. Mivel a rövid szénláncú zsírsavak baktériumtermelése túlnyomórészt a vastagbélben fordul elő, az enterokolonikus folytonosságú betegek nagyobb hasznot élveznek a komplex szénhidrátokkal, így keményítőkkel és oldható rostokkal dúsított étrendből, mint az enterostomiás betegek.

Kombinált laparoszkópos-endoszkópos eljárások és természetes orrifurnus transzluminális endoszkópos műtét (MEGJEGYZÉSEK)

9.2.2.2 Eszközök varrása

Mivel a robusztus és biztonságos enterosztómia lezárás a MEGJEGYZÉSEK „Achilles-sarka”, az ipar érzékelte, hogy a varrás az endoszkópiában „zavaró paradigmaváltást” jelenthet. Az innovatív varróeszközök robbanása figyelhető meg, míg mások megpróbáltak olyan bimanual operációs platformokat kifejleszteni, amelyek szabványos műtéti varratokkal tudnak varrni (lásd: 9.9. Szakasz: Multifunkcionális endoszkópok és mechanikus platformok).

Sajnos az utóbbiak egyike sem jutott el a kereskedelmi forgalomba, de manapság legalább két varrórendszer áll rendelkezésre. Két különböző elven alapulnak. Az első kialakítás a kettős horgony elvén alapszik: Ha a hiba két szélét biztonságosan meg lehet ragadni egy horgonnyal, amely mindkét oldalon egy varrathoz csatlakozik, akkor ezek elkerülhetetlenül közelítenek, amint mindkét varrat csomózott. Az elvet a 9.21. Ábra mutatja .

9.21. Ábra. (A) Az első horgony már a gyomor-bélfal teljes vastagságán (jobb oldalon) keresztül helyezkedik el. A tű - már a második menetes címkével van ellátva - megcélozza az ellenoldalt. (B) A második horgonyt az egész falon keresztül helyezzük el. (C) Az úgynevezett menetrögzítő eszközt előre tolják a szálak összekötésére. (D) A két menetet a dugó szorosan közelíti és rögzíti. (E) A menet mindkét végét a rendszerbe integrált vágószerkezet vágja. Így létrejöhet egy biztonságos megszakított varratvonal.

A második koncepció többé-kevésbé a varrógépek tervezésén alapul. A MEGJEGYZÉSEK rövid történetében egy mechanikusan kifinomult eszközt mutattak be (9.22. Ábra).

9.22. Ábra Az endoszkópos varrógép első prototípusa: (A) Kiinduló helyzet; (B) zárva.

Az elvet az elmúlt néhány évben finomították, és ma már az Apollo Endosurgery OverStitch endoszkópos műtéti rendszerként is elérhető (9.23. Ábra).

9.23. Ábra A kereskedelemben kapható OverStitch varrórendszer. A hangszer feje. Inset: Az endoszkópra szerelt kezelőrendszer.

Az Apollo Endosurgery-ből.

Technológiai eszközök az orvosilag összetett gyermekben

Eredmények

Általában azt feltételezik, hogy az enterostomia etetése szükséges, biztonságos és hatékony beavatkozás az orális motoros táplálkozási problémákkal küzdő komplex orvosi betegek csoportjában. Néhány korábbi kohorszos vizsgálatban a magas halálozási arány és a GERD növekedésének megállapítása a cerebrális bénulásban szenvedő gyermekeknél, akiket gastrostomia táplált, aggodalomra ad okot. Feltételezik, hogy a megnövekedett mortalitás oka lehet a túlzottan erőteljes táplálékfenntartás és az azt követő törekvés miatt másodlagos tüdőbetegség növekedése. Sajnos nem végeztek randomizált, kontrollos vizsgálatokat az enterostomia tubusos táplálásáról neurológiai károsodott gyermekeknél, ami felveti a kérdést, hogy a kontrollcsoport valóban ugyanolyan súlyosan fogyatékos volt-e a beavatkozás előtt. Ezt alátámasztja, hogy az etetés és a halál közötti összefüggés jelentősen csökkent, amikor más zavaró tényezőket kontrolláltak. A legtöbb vizsgálat, amely a csövek etetésének kockázatát és előnyeit vizsgálja ideggyengeséggel küzdő gyermekeknél, módszertani gyengeségekkel korlátozott, így nehéz megalapozott következtetéseket levonni ezzel kapcsolatban.

Az eddigi szakirodalom alapján úgy tűnik, hogy a gyermekek általában jobb súlygyarapodást mutatnak a G tubusos táplálás megkezdése után. A magasság növekedési ütemének változása kevésbé kiszámítható a CP-s gyermekek körében. Habár a súlygyarapodás általában jó dolog, a hátrányos helyzetűek lehetnek például a súlyosan fogyatékos, idegrendszeri fogyatékossággal élő népességben, például megnehezítik a gyermek emelését és hordozását.

A CP-vel rendelkező gyermekek gondozói általában az enterostomiás tubus elhelyezése után az etetéssel töltött idő növekedését és csökkenését jelentik. Általában javulást tapasztalnak a gyermek hajlamában és táplálkozásában, és gyakran beszámolnak arról, hogy elégedettek a G-csővel, valamint a gyermek kényelmének és képességeinek javításával. Vannak olyan gondozók is, akik beszámolnak arról, hogy a tubusos etetés miatt nehéz a haladéktalan ellátás, valamint a mozgáskorlátozottság, ha pumpás adagolásra van szükség. Továbbá néhányan megjegyezték a „megváltozott” kapcsolatot a gyermekükkel, amellett, hogy gyermeküknek hiányzik az étel íze.

Bár a G csöveket gyakran helyezik el az orális táplálás során bekövetkező közvetlen aspiráció kockázata miatt, a nyál és a visszafolyó gyomor tartalmának felszívása is lehetséges. Ezért fontos tudni, hogy a G cső elhelyezése visszafolyást okoz-e, vagy rontja-e a már meglévő GERD-t. Kivéve, ha a gyermek GERD tünetei a maximális orvosi kezelés ellenére is nagyon súlyosak, a G cső behelyezésének időpontjában a fundoplikáció általában nem ajánlott. Ha súlyos GERD van, akkor egy másik lehetőség az lenne, ha GJ csövön keresztül táplálnánk. A reflux természetesen klinikailag csendes lehet, és a GERD vizsgálata korántsem tökéletes. Ez nagyon megnehezíti annak eldöntését, hogy a cső elhelyezése milyen hatással van a gyermek refluxjára, és az eddigi vizsgálatok továbbra sem meggyőzőek.

Tekintettel minden bizonytalanságra a G-cső elhelyezésének kimenetelével kapcsolatban, különösen neurológiai károsodott gyermekeknél, egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat ebben a betegcsoportban nagyon hasznos lenne a véglegesebb válaszok megadásában a felvetett kérdésekre.

A kis és a nagy bél sztómái

Kolosztómiák

A vastagbél sztómái rendelkeznek a leghosszabb történelemmel, és ezeken az enteroszómákon átfogó tapasztalat gyűlt össze. 1–7 A székletáram elterelése elengedhetetlen számos veleszületett hátsó bél-patológia kezelésében (például az imperforált végbél magas formái, 5, 6, 67 késői diagnózis vagy bonyolult Hirschsprung-betegség, 68 komplex kismedencei rendellenesség, 92 vastagbél-atresia 93). A kolosztómiákat súlyos vastagbél-, anorectalis vagy perineális traumában, 32, 94, 95 perinealis égési sérülésekben, 96 és rosszindulatú állapotok szövõdményeiben szenvedõ betegeknél is alkalmazzák. 58, 97 Ellentétben a felnőtt populációval, ahol a vastagbélrák a leggyakoribb javallat, a kolosztómiák ritkán tartósak a gyermekeknél.

Törvényszéki orvostan/patológia

Hashártyagyulladás

Nem ritkán az anastomotikus dehiscence következtében fellépő akut peritonitis bonyolíthatja a részleges gastrectomiát, az entero-enterostomiát, valamint a vastagbél- vagy kolorektális reszekciót (ebben az esetben a peritonealis folyadék feculens lehet).

Az endoszkóposan előidézett perforációk vastagbélperforációt okozhatnak a kolonoszkópia során, míg az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) az epeutak eltávolítására a duodenum perforációját eredményezheti (esetleg retroperitoneálisan). Az epeutak sérülései, ebből következő epe szivárgás, peritonitis és septicemia bonyolíthatják a laparoszkópos cholecystectomiát ( 6. ábra ), végzetes következményekkel jár.

6. ábra A közös májcsatorna perforációja (kék nyilak) a műtéti klipek (piros nyíl) véletlenszerű alkalmazása után az extrahepatikus epeutakon laparoszkópos kolecisztektómia során.

A PEG cső körüli krónikus szivárgás, amely a gyomor lökhárító intraabdominális migrációjának következménye lehet, a sztóma körüli bőr lokalizált cellulitiszét okozhatja, és esetenként halálos peritonitishez és necrotizáló fasciitishez vezethet.

Nekrotizáló enterocolitis

Stephen S. Kim, Craig T. Albanese, Gyermeksebészet (hatodik kiadás), 2006

Fókuszi betegség

Ha a bél egyetlen területe nekrotikus vagy perforált, csak korlátozott reszekcióra van szükség. A proximális enterostomia és a disztális nyálkafistula létrehozása volt az ellátás színvonala. Előnyben részesítjük a sztómák externálását a seben keresztül (akár egymás mellé helyezve, akár különválasztva), mert (1) a mesentéria gyakran vastag és rövidített, így megnehezíti a sztóma átjutását és vérellátását a hasfalon, (2) megkönnyíti a sztóma bezárását, és (3) a seb szövődményeinek előfordulása nem nő a távoli helyeken található sztómákkal összehasonlítva. Az enterostomia úgy jön létre, hogy a beleket megszakított varratokkal varrják a fasciára. Körülbelül 2 cm bél marad kiállva a hasfalból, és nem próbálkoznak varratokkal a bél végének „érleléséhez”. Ha a műtét után a sztóma életképessége kérdéses, a bél teljes vastagságának egy kis részét kivágják az ágy mellől, és a vágott végeket vérzésre figyelik meg.

Elszigetelt betegség primer anastomosisával végzett reszekció gondosan kiválasztott betegeknél végezhető el. Az elsődleges anasztomózis hívei a csecsemők enterosztómiáihoz kapcsolódó magas morbiditásra hivatkoznak, és nincs szükség második műtétre. 1 A technika biztonságos elvégzéséhez a következő kritériumoknak kell teljesülniük: (1) a betegség élesen lokalizált, általában proximális szegmense, (2) a fennmaradó bél sértetlen megjelenése és (3) a beteg általános általános állapota a gyorsan progresszív tünetek nélkül. szepszis vagy koagulopátia.

Nekrotizáló enterocolitis

Karl G. Sylvester,. Craig T. Albanese, Gyermeksebészetben (hetedik kiadás), 2012

Fókuszi betegség

Ha a bél egyetlen területe nekrotikus vagy perforált, csak korlátozott reszekcióra van szükség. A proximális enterostomia és a disztális nyálkafistula létrehozása volt az ellátás színvonala. A sztómák a bemetszés végein keresztül vagy a has egy külön kilépési helyén keresztül hozhatók létre. Az optimalizált sztóma-helyek eldöntésénél figyelembe veendő tényezők közé tartozik a gyulladás által lerövidült mesenterium, amely szivárgás nélkül akadályozhatja a jövőbeni sztómazsákok külső megjelenését, elhelyezését és felszerelését, a későbbi lezárás megkönnyítése, ha az elterelő végeket közvetlen közelbe vagy távol helyezzük el, valamint előfordulási gyakorisága további szövődmények, köztük sebfertőzés és sztóma prolapsus. A legtöbb enterostomia úgy jön létre, hogy a beleket megszakított varratokkal varrják a fasciára. Körülbelül 2 cm bél marad kiállva a hasfalból, és nem próbálják meg a bél végét „érlelni”. Ha a sztóma életképessége műtét után kérdéses, a bél teljes vastagságának egy kis részét kivágják az ágy mellett, és a vágott végeket vérzésre figyelik.

Elszigetelt betegség primer anastomosisával végzett reszekció gondosan kiválasztott betegeknél végezhető el. Az elsődleges anasztomózis hívei a csecsemők enterosztómiáihoz kapcsolódó magas morbiditásra hivatkoznak, és nincs szükség második műtétre. 336 A technika biztonságos elvégzéséhez a következő kritériumoknak kell teljesülniük: (1) a betegség élesen lokalizált, általában proximális szegmense; (2) a megmaradt bél sértetlen megjelenése; és (3) a beteg általános általános élettana gyorsan progrediáló szepszis vagy koagulopathia bizonyítéka nélkül.

Nekrotizáló enterocolitis és rövid bél szindróma

Laparotomia versus peritoneális lefolyó elhelyezése

NEKROTIZTIKUS ENTEROCOLITIS

Marion C. W. Henry, MD, MPH, R. Lawrence Moss, MD, Ashcraft Gyermeksebészetében (Ötödik kiadás), 2010

Stoma szövődmények

A megfelelően felépített sztóma létrehozása életmentő lehet a NEC kezelésében. A sztómákat dekompresszióra és eltérítésre egyaránt használják. Az enterosztómiák azonban tele lehetnek korai és késői szövődményekkel is. Így számos stratégiát javasoltak a sztóma optimális létrehozására, beleértve azt is, hogy milyen típusú sztómát kell létrehozni, valamint hogyan kell a sztómát externalizálni (34-4. Táblázat). A végső sztómákat, a kettős hordós (Mikulicz) sztómákat és a hurok enterosztómiát támogatták. Azonban a komplikációk arányát e különböző stratégiák összehasonlító kicsi tanulmányok nem találtak különbségeket a szövődményekben, beleértve a visszahúzódást, a prolapsust, a sérveket vagy a sebfertőzéseket. 203-205 Sok sebész hozza ki a sztómát és a nyálkahártya sipolyát a műtéti bemetszésen keresztül, némelyik az egyik végén, mások a metszés ellentétes végénél. Mások egy külön metszést javasolnak, hivatkozva a sebfertőzés megnövekedett előfordulására vonatkozó aggályokra. A külön metszés másik szempontja, hogy a sztómának hosszabb ideig fenn kell-e maradnia. 203 A sebészek többsége nem javasolja a sztóma érlelését a már elenyésző vérellátásba való potenciális interferencia miatt. 203

A vékonybél és a vastagbél sztómás szövődményei jelentős morbiditáshoz vezethetnek (34-5. Táblázat). Vizsgálatok kimutatták, hogy a szövődmények aránya meghaladja az 50% -ot. 187,206-209 A legsúlyosabb szövődmények közé tartozik a prolapsus, a szűkület és a visszahúzódás, amelyek mindegyike műtéti beavatkozást igényelhet. A proximális jejunostomiák jelentős elektrolit- és folyadékveszteséget okozhatnak, ami problémákat okozhat a folyadék egyensúlyában és a súlygyarapodásban. 194,210 Ezenkívül a jejunostomiák folyadékvesztesége perisztomális bőrbetegségeket okozhat. Azonban a folyadék- és elektrolit-pótlás agresszív megközelítésével és az aprólékos bőrápolással a proximális jejunostomiák életképes lehetőséget jelenthetnek a NEC kezelésében. 194,211

Az enterostomia lezárásának időzítése továbbra is ellentmondásos. Az ajánlások a műtét után 1 hónaptól 4 hónapig változhatnak. 212-215 A legtöbben azt javasolják, hogy várjon 1-2 hónapot a kezdeti műtét után, és amíg el nem éri a 2000 g-os súlyt, mindaddig, amíg a megfelelő etetés és növekedés fennmarad. 194,210,213 Korábbi lezárásra lehet szükség nagyon proximális sztómák esetén a folyadék- és elektrolitveszteség és a súlygyarapodás képtelensége miatt. Egyidejűleg fennálló egészségügyi problémákat is figyelembe kell venni a bezáráshoz szükséges optimális idő meghatározásakor.