Diéta és krónikus csalánkiütés: Az étrend módosítása mint kezelési stratégia

Joanna Jaros

1 Illinoisi Egyetem Orvostudományi Főiskola, Chicago, IL, USA

Vivian Y. Shi

2 Orvosi Osztály, Dermatológiai Osztály, Arizonai Egyetem, Tucson, AZ, USA

Rajani Katta

3 Dermatology, McGovern Medical School, UT Health, Bellaire, TX, USA

Absztrakt

Bevezetés

A krónikus urticariában (CU) szenvedő betegek gyakran fontolóra veszik az étrend módosítását, és megvitatják a potenciális ravasz ételeket. Ebben az áttekintésben értékeljük a CU lehetséges étrendi kiváltó tényezőinek bizonyítékait, ideértve az immunológiai kiváltó tényezőket (pl. Galaktóz-α-1,3-galaktóz [α-gal] a húsban és az Anisakis simplex főzetlen halakban) és a nemimmunológiai kiváltókat. A nemimmunológiai kiváltó tényezők közé tartoznak a paradicsom, az élelmiszer-adalékanyagok, a gyógynövények, a bor és más élelmiszerek vegyületei, valamint az élelmiszerekben található hisztamin. Bemutatjuk a kiváltó élelmiszerek mögött álló bizonyítékokat és lehetséges mechanizmusokat. Végül feltárjuk a D-vitamin-hiány megnövekedett előfordulását a CU-ban.

Háttér

A csalánkiütés egy relapszáló-remitáló állapot, amely jelentős hatással van az életminőségre (QOL). Klinikailag a betegek felénél csak bőrpehely, 10% -uknál angioödéma, 40% -uknál pedig [1] és az egyes elváltozások klasszikusan ≤24 órán át tartanak. A jelenlegi irányelvek a csalánkiütést akut és krónikus kategóriába sorolják, 6 hétnél rövidebb vagy annál hosszabb időtartam alapján. A CU-t tovább osztják spontánként (nincs specifikus kiváltó tényező) vs indukálható [2]. Az általános populációban az életkori prevalenciát 9% -ra becsülik, és jelentős hatással van a betegek QOL-jára [3]. A CU különösen nagy kihívást jelent a betegek számára, mivel gyakran kezelés-rezisztens, hosszú ideje fennálló és idiopátiás. Ez az áttekintés a CU étrendi módosításaira összpontosít, különös tekintettel a krónikus spontán csalánkiütésre.

Patogenezis

A CU etiológiája nem jól ismert, és az esetek többségét idiopátiásnak vagy autoreaktivitásnak tekintik [4]. Jelenleg sem az európai, sem az amerikai irányelvek nem javasolják a kiterjedt laboratóriumi vizsgálatokat vagy a bőrbiopsziát [2]. A terápia a tünetek kezelésére összpontosít, a H1 antihisztaminokkal a fő támaszként [5].

Sejtszinten az elsődleges gyulladásos sejtek a hízósejtek és a bazofilek [3]. A hízósejtek aktiválása az előformált mediátorok degranulációját és felszabadulását eredményezi, ide értve az olyan vazoaktív anyagokat, mint a hisztamin és az előgyulladásos mediátorokat, például a tumor nekrózis faktorát. A hízósejtek újonnan szintetizált leukotriéneket, prosztaglandinokat, citokineket és vérlemezke-aktiváló faktort is felszabadítanak [6]. Ezek a mediátorok viszont más immunsejteket aktiválnak és toboroznak [7]. Ez értágulatot, érzékszervi idegaktivációt és plazma extravazációt eredményez, ami végső soron bőrödémát és nyálkahártyát eredményez [2]. Az antihisztaminokkal végzett kezelés jelentősen csökkenti ezeket a klinikai eredményeket [5].

Számos tényező okozhatja a hízósejtek aktiválódását, mind immunológiai, mind nem immunológiai. Az elsődleges immunológiai kiváltó tényező az immunglobulin E (IgE) által közvetített reakciók [6]. A nemimmunológiai mechanizmusokat kevésbé értik, de magukban foglalják többek között a gyógyszereket, a fertőzéseket, az ételt és az alkoholt [2].

Kimutatták, hogy a meghatározott immunológiai mechanizmusok miatt kialakult ételallergia ritka oka a CU-nak. Sánchez és munkatársai étkezési teszteket (410 közönséges táplálék felhasználásával) adtak be 164 CU és 38 kontroll betegnek. A pozitív provokációs tesztek csak a CU 1,2% -ánál és a kontroll alanyok 0,7% -ánál fordultak elő [8]. Az élelmiszer-IgE-szenzibilizáció mindkét csoportban hasonló volt (17,5%, illetve 16,5%) [8].

Ezért az ön által jelentett élelmiszer-érzékenység magas gyakorisága ellenére az egyes élelmiszerek nem valószínű, hogy a CU-t kiváltják. Számos más tanulmány azonban érdekes eredményeket mutat be, amelyek bizonyítják, hogy az élelmiszerek csoportjai ronthatják a CU-t. Pontosabban, az eliminációs étrend javította a tüneteket a CU-ban szenvedő betegek egy részében, míg az orális provokációs teszt (OPT) fáklyákat okozott.

Krónikus csalánkiütés és diéta

Kutatások bebizonyították, hogy az ételallergia rendkívül ritka oka a CU-nak. A CU tüneteit eredményező ételallergiák közé tartozik az α-gal allergia (hús) és az A simplex allergia (hal fonálféreg). A lisztérzékenységben a glutén bevitele miatt immunológiai reakciók léphetnek fel.

A CU élelmiszer-intoleranciákat gyakrabban írják le, mint az ételallergiákat, és különböznek az allergiától [2]. Ezeket az élelmiszerekkel összefüggő tünetekként definiálják, amelyek objektíven reprodukálhatók, de nem tartalmaznak immunológiai mechanizmust.

Számos olyan élelmiszerről számoltak be, amelyek súlyosbítják a CU tüneteit. Ezek a „kiváltó” ételek közé tartozik az alkohol, az élelmiszer-adalékanyagok, a tenger gyümölcsei, egyes zöldségek és gyümölcsök, az erjesztett ételek és mások [6]. A diagnosztikai és terápiás stratégiák közé tartoznak az étkezési naplók, az OPT vagy az eliminációs étrendek.

20 vizsgálat áttekintése során összesen 1668 CU-s beteget vizsgáltak, akik szisztematikus eliminációs étrendet követtek. Ezek pszeudoallergénmentes (PAF) étrendből, alacsony hisztamin tartalmú étrendből vagy antihisztamin terápiájukkal együtt alkalmazott halelkerülési étrendből álltak [9]. Összességében ezek kombinált teljes remisszióhoz vezettek az alanyok 4,9% -ánál és részleges remissziónál az alanyok 37,5% -ánál, a legmagasabb arányt a PAF és az LH diéták esetében jelentették, amelyek medián időtartama 3 hét volt [9].

A résztvevők több mint egyharmadánál a részleges remisszió mértéke egyértelműen további tanulmányozásra érdemes, tekintettel e rövid távú étrendi módosítások biztonságosságára és alacsony költségeire. A CU-val kapcsolatos bármely tanulmányban azonban figyelembe kell venni a jelentős spontán remissziós arányt. Antia és mtsai összefoglalták a CU természetes kórtörténetével kapcsolatos kutatásokat [3], és megemlítették a variabilitást: az egyik tanulmány 3 év elteltével a betegek 32% -át tünetmentesen jelentette [10], más tanulmányok pedig a betegek körülbelül felét 1 év múlva tapasztalták remisszióban [ 11,12]. Alacsonyabb remisszió aránya súlyosabb betegség esetén, míg magasabb arány antihisztamin kezelés esetén.

Figyelemre méltó, hogy a fent említett étrendi vizsgálatok egyikében sem használtunk kontrollcsoportot, és sok beteg számára engedélyezték az antihisztaminok alkalmazását. Ezért nehéz összehasonlítani ezeket a javulásokat a spontán remisszió során várható reménnyel. E figyelmeztetések ellenére az eredmények ígéretesek voltak. Az étrend változásának medián időtartama csak 3 hét volt, és a betegek körülbelül egyharmada számolt be javulásról. Ezenkívül számos tanulmány dokumentálta a pozitívan megvakult OPT-t az étrendre reagáló betegek jelentős százalékában. Ezért az ellenőrzött vizsgálatok hiánya ellenére úgy tűnik, hogy néhány betegnek olyan étrendi kiváltó okai vannak, amelyek hozzájárulhatnak a CU-hoz.

Galaktóz-α-1,3-Galaktóz allergia

A galaktóz-α-1,3-galaktóz (α-gal) egy oligoszacharid, amely nem elsődleges emlősök glikoproteinjein és glikolipidjein expresszálódik [13,14]. Kullancsok továbbíthatják az emberre, beleértve az egyedüli csillagkullancsot, az Amblyomma americanum-ot az Egyesült Államokban, valamint más kullancsfajokat Európában és Ausztráliában [15]. Az α-gal injekciója kullancscsípés során IgE által közvetített allergia kialakulását eredményezi az α-gal antigénre [16]. Ezzel az antigénnel akkor találkozhatunk emlőshús (pl. Marhahús, sertés) fogyasztásakor, valamint a cetuximab monoklonális antitest infúziói során [16]. Egy 245 betegen végzett vizsgálatban a tünetek között szerepelt az urticaria (93%), a gyomor-bélrendszeri distressz (64%) és az anaphylaxia (60%) [17].

Az α-gal túlérzékenységgel járó tünetek megjelenése általában késik, a húsfogyasztás után 2–6 órával jelentkezik [17]. Az atipikus időzítés miatt a betegeket gyakran tévesen diagnosztizálják idiopátiás CU-val [14]. Egy tanulmányban a CU diagnózisával rendelkező 29 betegből 20-nak volt kimutatható szérum α-gal antitestje, és ezek 95% -a számolt be kullancscsípésről [18]. Az emlős húsának elkerülése 9, teljes részleges remisszióhoz vezetett 5 betegnél [18]. Jelenleg nem tudni, hogy a túlérzékenység végül javulni fog-e.

Összefoglalva: az étkezési napló azonosíthatja a húsra adott késleltetett reakciókat, az α-gal IgE antitestek vérvizsgálatával történő megerősítéssel. Az antitestek esetén az ajánlott kezelés az allergének elkerülése.

Anisakis Simplex

Túlérzékenység egy simplex, egy tengeri hal fonálféreg iránt CU-t eredményezhet a part menti régiókban, ahol gyakran nyers halat fogyasztanak, sok publikált jelentés Spanyolországból és Olaszországból származik. Az antigén jelen lehet nyers, pácolt vagy füstölt halban [19], és a lárvák érintettek lehetnek [20]. Egy randomizált, kontrollált, 213 CU-val kezelt olasz alanyból kiderült, hogy a bőrszúrás tesztelésénél majdnem 50% -uk érzékeny volt az A simplexre [21]. A pácolt és nyers halat nem tartalmazó 6 hónapos étrend a CU 77% -hoz vezetett, szemben a kontrollok 2% -ával [22]. Más tanulmányok nem voltak olyan ígéretesek. Egy kisebb vizsgálat nem mutatott javulást sem az érzékenyített, sem az érzéketlen betegeknél 3 hónapos elkerülés után [22,23]. További tanulmányok szerint a halmentes étrend nem változott, annak ellenére, hogy összefüggés volt a CU és az A simplex pozitivitás között a bőrszúrás tesztjén [24].

Elmélet szerint a hízósejtek aktiválása CU-ban és parazita fertőzésekben, például az A simplex-ben szenvedő betegeknél specifikus IgE-t, Th2-citokin-ferdeséget, eozinofil bőrfelszerveződést, valamint a koagulációs és komplementrendszer aktiválódását vonhatja maga után [25]. Ha további tanulmányok jelentik a halmentes étrend előnyeit [26], ésszerű a kockázatnak kitett betegeket tesztelni, vagy a kísérlet elkerülését javasolni. Kutatások bebizonyították azt is, hogy az A simplexre allergiások fagyasztott halat (–20 ° C-on 48 órán keresztül) fogyaszthatnak súlyos reakció veszélye nélkül [27]. A hőstabil A simplex antigénekkel szembeni potenciális reakcióképesség miatt a füstölt hal nem ajánlott [19].

Glutén

Az autoimmun betegségeket, köztük a lisztérzékenységet, összefüggésbe hozták a CU-val [28]. Az esettanulmányok cöliákiás betegeket írnak le, akiknél gluténfogyasztás után CU alakul ki [29,30]. Ezért azoknál a betegeknél, akik celiaciára utaló tünetekről számolnak be, további edzés ajánlott.

Pszeudoallergének

A pszeudoallergiás reakciók nem tekinthetők igazi allergiának. Inkább egyfajta nem allergiás túlérzékenységi reakció. A hatásmechanizmus nem jól ismert, mivel nem az IgE-n keresztül hatnak, és negatívak a bőrteszten. Számos vegyület és étel működhet pszeudoallergénként [2]. Ide tartoznak a természetes vegyületek (beleértve bizonyos gyümölcsöket, fűszereket, zöldségeket), a mesterséges adalékanyagok (színezékek, tartósítószerek, aromák) és a vazoaktív vegyületek (acetil-szalicilsav, hisztamin és nitrogén-oxid) [10]. A tesztelés általában az eliminációs étrend kipróbálásával történik (azaz nem tartalmazza a pszeudoallergénként közölt vegyületeket és ételeket), majd ezt követi az OPT [31].

A benne rejlő nehézségek ellenére az álallergéneket számos kísérletben tanulmányozták. Egy szisztematikus áttekintés több PAF diétás vizsgálatot foglalt össze, 1555 beteget érintve [9]. Összességében a betegek közel 5% -a mutatott teljes remissziót, míg 37% -a részleges remissziót mutatott 3 hét medián időtartam után. Bár egyiknek sem volt kontrollcsoportja, számos kísérletben beszámoltak az OPT-ről. Összességében a PAF-diéták megfigyelési tanulmányai a gyógyszerhasználat jelentős csökkenéséről számoltak be, javultak a QOL-pontszámok [32], és jelentősen csökkentek a leukotrién E4-szintek [33].

Bizonyos élelmiszerekről kiderült, hogy az OPT során az étrendre reagáló betegeknél csalánkiütés lép fel, beleértve a paradicsomot, az élelmiszer-adalékanyagokat, a bort és a gyógynövényeket. Egy vizsgálatban a betegek 73% -a javulásról számolt be csupán 3 hetes PAF-diéta után [34]. Az összes válaszadó később tüneteket tapasztalt, miután pszeudoallergénekben gazdag provokációs ételt fogyasztott [34]. A teljes paradicsom desztillációs kivonatával végzett OPT több mint 50% -ban pozitív csalánkiütési reakciókat eredményezett [34]. A tettes összetevő ismeretlen marad, mivel a reakciók szintén gyakoriak voltak (32%) azoknál, akik paradicsomfrakciót kaptak szalicilsavtól vagy p-hidroxi-benzoáttól [34]. Megjegyzendő, hogy az étrendi módosítást folytató betegek 46% -ának teljes remissziója volt a 6. hónapban [34]. Egy hasonló vizsgálatban 202 CU-ban szenvedő beteg 3 hónapig ugyanazon étrend-módosításon esett át. A betegek 62% -a (126/202), akik javítottak, majd később placebokontrollokkal estek át az OPT-n, 37% reagált az élelmiszer-adalékokra [35].

Egy másik tanulmányban, amelyben 33 CU-s beteget vizsgáltak, akiknek ismert anamnézisében pszeudoallergiás reakciók voltak, 76% egész paradicsomra, 50% gyakori élelmiszer-adalékanyagok paneljére, 47% az olajban található gyógynövénykivonatokra és 44% fehérborra reagált [31]. A kutatók ezután tesztelték ezen élelmiszerek gőzpárlatait és maradványait. Összességében a betegek erősebben reagáltak a paradicsomgőz desztillátumokra (45%), mint a maradékra (15%) [31]. A vizsgált maradék gazdag hisztaminban, szalicilátokban és fehérjékben volt, és mivel a betegek csak 15% -a reagált erre a maradékra, ezeket kevésbé valószínű kiváltóknak tekintik. Amikor a paradicsompárlatot tömegspektrometriával tovább elemeztük, a fő összetevők közé tartoztak az aldehidek, ketonok és az alkohol, így ezek jó célpontok a további tanulmányokhoz [31].

A pszeudoallergén aktivitás pontos mechanizmusa ismeretlen, de az egyik hipotézis a hízósejtekből származó, nem IgE-függő hisztamin felszabadulásra összpontosít. A bőrbiopsziás minták in vitro elemzése azt mutatta, hogy a paradicsomkivonat a P vagy C5a anyag, de az IgE nem stimulálásával fokozza a hízósejtekből a hisztamin felszabadulását [31]. Az élelmiszer-összetevők hízósejtfüggetlen hatásokon keresztül is működhetnek. Például azt javasolták, hogy a fahéjaldehidben gazdag ételek (pl. Paradicsom és fűszerek, például fahéj és szegfűszeg) ronthatják a rosaceát azáltal, hogy aktiválják az átmeneti receptor potenciális csatornákat a neurogén értágulat elősegítésére [36,37].

Összességében a PAF-diéták a betegek egy részénél javultak a tünetek. A vizsgálatok hatékonysága azonban nagyon változó volt, és egyetlen kísérlet sem volt placebo-kontrollos. Ettől függetlenül sok válaszadó pozitív OPT-t mutatott. Ezenkívül Zuberbier és munkatársai hangsúlyozzák, hogy a pszeudoallergiás reakciók „dózisfüggőek, és gyakran nem csak egy szerre korlátozódnak” [31]. Ezért az egyszeri élelmiszer-tesztek nem lehetnek olyan hasznosak, mint a potenciálisan több kiváltó étel megszüntetése.

Összefoglalva, míg a PAF diéta értéke további vizsgálatot igényel, különösen a potenciális válaszadók azonosítása és a hatásmechanizmus tisztázása érdekében, kiegészítő terápiaként felajánlható. A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy több ételt ki kell zárni legfeljebb 3 hétig, mielőtt a válasz észlelhető lenne. A válaszadóknak ezután folytatniuk kell az élelmiszerek szakaszos újbóli bevezetését.

Élelmiszer-adalékok

Az élelmiszer-adalékanyagokat, beleértve a színezékeket, tartósítószereket és a mesterséges édesítőszereket [38], a PAF-étrend összetevőjeként és önállóan is tanulmányozták. Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyen 838 beteg vett részt, 31% -uk tapasztalta a tünetek javulását az élelmiszer-adalékanyagoktól mentes étrenden [39]. Az egyik zavaró tényező, hogy egy ilyen étrend más pszeudoallergénekben is alacsony lehet. Úgy tűnik, hogy az élelmiszer-adalékanyagok nem válnak izolált kiváltó tényezőkké, a próbakísérlet eredményei alapján. Ebben a vizsgálatban 100 CU-ban szenvedő beteget 11 élelmiszer-adalékkal, köztük festékekkel, tartósítószerekkel és mesterséges édesítőszerekkel fertőztek [40]. Csak 2 betegnél jelentkezett urticariás reakció a kezdeti egyszeres vak kiváltás során, és a második kiváltáskor egyik sem reagált. Összegzésképpen elmondható, hogy önmagában az élelmiszer-adalékanyagok nem tűnnek CU-kiváltó tényezőknek, de az élelmiszer-adalékanyagoktól mentes étrend (és feltehetően más lehetséges kiváltó tényezőktől mentes) a betegek egy részében hasznos lehet.

Hisztamin

A vazoaktív amin hisztamin felszabadul a hízósejtekből, és fontos CU mediátor, és az antihisztaminokat tartják fő terápiának [3]. Így a kutatók az LH diétákat a CU kiegészítő terápiájaként értékelték.

A felesleges hisztamin bevitele jelentős bőr- és szisztémás tüneteket eredményezhet, mint például a hisztamin „mérgezése” esetén, ha magas hisztamint tartalmazó ételeket (például bizonyos halakat) fogyasztanak. Az érintett egyéneknél viszketés, angioödéma, wheals és szisztémás tünetek jelentkeztek [41]. A hisztamin intolerancia is előfordulhat, tünetei lehetnek a kevesebb hisztamint tartalmazó ételek elfogyasztása után. Úgy gondolják, hogy ez a felhalmozódott hisztamin (egyes élelmiszerekből és ételek kombinációiból) és az egyén hisztamin-anyagcsere és-clearance képességének eltéréséből fakad [42]. Egyes személyek érzékenyebbek lehetnek a bevitt hisztaminra, például csökkent diamin-oxidáz aktivitásúak [43]. A bél-diamin-oxidáz megakadályozza az étrendi hisztamin vérbe történő felvételét, és a genetikai tényezők, az egészségi állapot és az alkohol egyaránt csökkentheti az enzimaktivitást [44].

Bizonyos ételek magasabb hisztaminszintet tartalmaznak, különösen azok, amelyeknél magasabb a mikrobiális aktivitás vagy romlás [44]. A tenger gyümölcsei a tárolási körülményektől és a mikrobiális expozíciótól függően magasabb szinteket tartalmazhatnak, mivel a mikrobák az aminosavakat, például a hisztidint biogén aminokká alakítják [45]. Az erjesztett élelmiszerekben ezért valószínűleg magasabb az érték, ideértve az érlelt sajtokat, a száraz kolbászt és az erjesztett szóját is [46]. Egyes növényi élelmiszerek magasabb szintet is kimutattak, beleértve a paradicsomot, padlizsánt, spenótot és avokádót, bár a növényi ételek tartalma nagyon változékony [47].

Néhány CU-páciens az LH étrend javulásáról számol be. Egy olyan vizsgálatban, amelyben 56 beteg vett részt mind CU-ban, mind gyomor-bélrendszeri tünetekben, 61% -uk 3 hét után javulást észlelt, a legnagyobb mértékben az erősen érintett alcsoportban csökkent [48].

Egy másik tanulmány szintén pozitív eredményekről számolt be, de jelezte, hogy a válasz nem valószínű a csökkent hisztamin lenyelés miatt [42]. Ebben a tanulmányban 157 beteg fogyasztott hisztaminmentes, alacsony pszeudoallergén étrendet, 46% -uk szerint csökkent a CU aktivitás [42]. Ezután minden beteget orális hisztaminnal teszteltünk egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban. Míg 17% -uk reagált, nem volt összefüggés az étrendre adott válasz és a hisztaminra adott válasz között. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy az alacsony pszeudoallergénekben szenvedő étrend javíthatja a tüneteket, de ez a válasz nem valószínű az étrendi hisztamin miatt [42]. A kérdés további elhomályosítása az, hogy az orális hisztamin-tesztek válaszokat válthatnak ki azokban is, akiknél korábban nem volt étel-intolerancia; egy tanulmányban az önkéntesek közel 50% -a reagált [49].

Összegzésképpen elmondható, hogy az LH diéták hasznosak lehetnek a CU-val rendelkező betegek egy részében, de az ok továbbra sem tisztázott. Az LH diéták általában kevés pszeudoallergént tartalmaznak [48], ami az egyik lehetséges magyarázat [42]. Jelenleg nem áll rendelkezésre pontos teszt a potenciális válaszadók meghatározására.

A D-vitamin szerepe

Asztal 1

A krónikus urtikária feltételezett étrendi tényezőinek kiválasztott tesztjei