Felülvizsgálat

Hélène Cornillier 1, Bruno Giraudeau 2, Mahtab Samimi 1, Stéphane Munck 3, Florence Hacard 4, Annie-Pierre Jonville-Bera 2,5, Marie-Hélène Jegou 6, Gwenaëlle D'Acremont 7, Bach-nga Pham 8, Olivier Chosidow 9 és Annabel Maruani 1,2; Center de Preuves en Dermatologie

1 François Rabelais Egyetem Bőrgyógyászati Tanszék, CHRU Tours, Tours, 2 SPHERE - INSERM 1246. Tours és Nantes Egyetem, 3 Nizza Sophia Antipolis Egyetem Általános Gyakorlat Tanítási és Kutatási Tanszék, Nizza, 4 Allergológiai és Immunológiai Tanszék, Lyoni Egyetemi Kórház Központ, Lyon, 5 Klinikai Farmakológiai Osztály, CHRU Tours, Tours, 6 Dermatológiai Iroda, Blanquefort, 7 Gyermekorvosi Hivatal, Párizs, 8 Immunológiai Laboratórium, Reims-i Egyetemi Kórház Központ, Reims és 9 EA 7379 EpiDermE és CIC INSERM 1430, AP-HP, Henri Mondor Kórház, UPEC, Créteil, Franciaország

Kulcsszavak: krónikus urticaria; spontán csalánkiütés; diéta; étel; allergológiai tesztek.

Elfogadva 2018. augusztus 7 .; Epub a nyomtatás előtt, 2018. augusztus 7

Acta Derm Venereol 2019; 99: XX – XX.

Korr .: Hélène Cornillier, Bőrgyógyászati Osztály, CHRU Tours - Trousseau kórház, Avenue de la République, FR-37044, Tours Cedex 9, Tours, Franciaország. E-mail: [email protected]

A krónikus spontán csalánkiütés egy gyulladásos bőr- és nyálkahártya-betegség, amelyet úgy határoznak meg, hogy spontán hörgések vagy ödéma jelentkezik több mint 6 hétig. A krónikus spontán urticaria kezelés első vonalbeli kezelésként gyakran tartalmazza a H1-antihisztamin gyógyszereket. A diétákkal kapcsolatos stratégiák ellentmondásosak. Szisztematikus felülvizsgálatot végeztek az étrendek értékének felmérésére a krónikus spontán urticaria kezelésében. Az áttekintés azt mutatja, hogy a tudományos bizonyítékok szintje alacsony, mivel a diétákról és az allergológiai vizsgálatokról nincsenek ellenőrzött vizsgálatok krónikus spontán urticaria esetén. Az adatok azonban nem utalnak a szisztematikus étrend előnyére krónikus spontán csalánkiütés esetén, hanem a személyre szabott étrend előnyére a klinikai tünetekkel küzdő egyes betegeknél.

A krónikus urticaria egy gyulladásos bőr- és nyálkahártya-dermatitis, amelyet spontán wheals, angioödéma vagy mindkettő előfordulásaként definiálnak, több mint 6 hétig. Az Európai Akadémia Allergiai és Klinikai Immunológiai, Globális Allergia és Asztma Európai Hálózat, az Európai Bőrgyógyászati Fórum és az Allergia Világszervezet (EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO) irányelvei a krónikus csalánkiütést két csoportra osztják: krónikus indukálható csalánkiütés és krónikus spontán csalánkiütés (CSU) (1). A krónikus indukálható csalánkiütés magában foglalja a tüneti dermográfiát, a hideg csalánkiütést, a késleltetett nyomású csalánkiütést, a nap- és a hőcsalánkiütést, a vibrációs angioödémát, a kolinerg csalánkiütést, az érintkezési csalánkiütést és az aquagén csalánkiütést. A CSU okai gyakran ismeretlenek. A CSU bármely életkorban előfordulhat, de fiatal felnőtteknél gyakoribb, és női túlsúlyban van.

A CSU a hízósejt-aktiváció következménye. Az aktivált hízósejtek először hisztamint, majd más mediátorokat, például vérlemezkék-aktiváló faktort, leukotriéneket és prosztaglandinokat szabadítanak fel, amelyek érzékszervi idegaktivációt, értágulatot és plazma extravazációt indukálnak. Ezek a hatások felelősek a bőrödémaért, amelynek klinikai jellemzői a csalánkiütésre jellemző elváltozások. A CSU-ban a hízósejteket előzetesen aktiválják immunológiai úton (IgE, IgG, komplement) vagy nem immunológiai úton transzmembrán receptorok vagy intracelluláris szignálok útján (2). A hízósejt teljes aktiválását más többszörös jelek váltják ki, beleértve a fertőzéseket, gyógyszereket, stresszt, ételeket és egyéb szereket.

Az ételek felelősek lehetnek a csalánkiütésért, ha gazdag hisztaminban vannak, vagy képesek aktiválni a hízósejteket a nem immunológiai úton és előidézni a hisztamin felszabadulását. Az esetlegesen érintett ételek közé tartoznak sajt, hal, zöldségek, gyümölcsök, csokoládé és alkohol (ez nem teljes lista). Ellentétben az élelmiszerallergiához kötődő akut urticariával, a CSU mechanizmusa nem IgE-mediált I. típusú reakció, hanem dózisfüggő, általában késleltetett pszeudoallerg reakció az ételfestékkel, a mesterséges ízesítővel vagy a tartósítószerekkel szemben. Az élelmiszerek nem mesterséges természetes összetevői pszeudoallerg reakciókat is okozhatnak. Az ilyen reakciók a gyomor permeabilitásának jól bizonyított változásaihoz kapcsolódnak (3). A CSU-t általában az intolerancia miatt veszik figyelembe, amikor a klinikai megnyilvánulások javultak az alacsony pszeudoallergén étrend szigorú betartását követő 3 hét után, vagy ha az élelmiszer-adalékanyagokkal végzett provokatív teszt súlyosbítja a tüneteket (4).

A CSU-kezelés első vonalbeli kezelésként gyakran tartalmazza a H1-antihisztamin gyógyszereket. Az irányelvek szerint a második vonalbeli kezelés a H1-antihisztamin dózisának akár négyszeresére emelését eredményezi, majd anti-IgE antitest (omalizumab) vagy immunszuppresszív gyógyszerek bevezetését (1, 5–8). Sok más kezelésről számoltak be anekdotikusan. Az európai (1), a brit (9), az Egyesült Államok (10), az ausztrál és az Allergia Világszervezetének irányelvei (11) nem javasolnak diétát a CSU kezelésére, de az ázsiai irányelvek (12–14) kizáró étrendet javasolnak bizonyos esetekben.

Ezt a szisztematikus felülvizsgálatot az étrendek értékének felmérésére végezték a CSU kezelésében.

Szisztematikusan kerestük az étrendre utaló eredeti cikkeket a CSU-ban. A jelentésekhez a PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses) irányelveket követték.

Felvettük az összes eredeti jelentést (randomizált kontroll vizsgálatok (RCT), megfigyelési jelentések, esetsorok, esettanulmányok és levelezési tételek), amelyek leírják a diéta hatását gyermekeknél és felnőtteknél angioödémával vagy anélkül jelentkező CSU-ban. Akut urticaria, indukálható urticaria és urticaria vasculitis jelentését kizárták.

2016 novemberében egy információs szakember átkutatta a MEDLINE elektronikus adatbázisokat a PubMed (S1. Függelék), az EMBASE, a CENTRAL és a LILACS útján az európai közös nyelveken (angol, francia, spanyol és német) 1995 és 2016 november között.

Az előre meghatározott kritériumok szerint 2 szerző (HC, AM) egymástól függetlenül választotta ki a riportokat a cím, majd az absztrakt alapján. Ezután megvizsgálták a kiválasztott jelentések teljes szövegét. Ismétlődő publikációkat több szempont alapján azonosítottak, például szerzők, helyszín, cím és beavatkozási jellemzők. Az esetleges ellentmondásokat konszenzussal oldották meg.

Minden egyes kiválasztott jelentéshez 2 szerző (HC, AM) önállóan vonta ki az első szerzőről, a publikáció évéről, a folyóiratról, az országról/helyszínről, a tanulmány tervezéséről, a betegek jellemzőiről, az urticaria típusáról, az urticaria súlyosságáról és időtartamáról, valamint a társbetegségekről szóló információkat. Az étrendről gyűjtött adatok magukban foglalták a diéta előtt elvégzett teszteket, a diéta típusát és időtartamát, hatékonyságát és mellékhatásait, az együttes beavatkozásokat és a nyomon követést. Az étrendeket szisztematikusnak minősítettük, amikor az ételkiküszöbölés nem allergológiai teszteken alapult, és személyre szabottnak, amikor az ételkiküszöbölés gyomor-bélrendszeri tüneteken alapult, vagy a diéta előtti allergológiai tesztek pozitív eredményeire jellemző. A talált RCT-jelentések minőségének értékeléséhez a Cochrane Collaboration által előterjesztett Risk of Bias eszközt kell használni. Az esetleges nézeteltéréseket konszenzussal oldották meg.

Meta-analízist terveztünk elvégezni, ha az RCT-k eredményeinek kombinálása lehetséges; egyébként az elemzés leíró jellegű volt, az adatokat gyakoriságként jelentette (%).

278 átvilágított publikáció között 20 teljes szövegű cikk (1734 beteg) került be (15–34) (1. ábra; S2. Függelék a teljes szöveg kizárása érdekében). A 20 cikkből hét esettanulmány, 13 pedig prospektív tanulmány volt. Nem találtunk RCT-t. A mellékelt publikációk jellemzőit a I. táblázat.

1. ábra: A vizsgálatok folyamata az áttekintésben.

I. táblázat: A krónikus spontán urticaria (CSU) étrendjével kapcsolatos vizsgálatok jellemzői

3 szisztematikus étrendről számoltunk be (beleértve 1668 beteget) (az étrend leírását az S3. Melléklet tartalmazza: pszeudoallergénmentes étrend (PFD; n = 1 555 beteg) (15–22), alacsony hisztamin tartalmú étrend (LHD; n = 223) (15, 23, 24), valamint haltermékek nélküli étrend (n = 47) (25, 26); 157 beteget vontak be a PFD-ket és az LHD-ket értékelő vizsgálatokba. A személyre szabott étrendben 66 beteg vett részt (27–34); 3-an gluténmentes étrendet (GFD) követtek a lisztérzékenység miatt (27–29).

A PFD-k (15–22) esetében az étrend medián időtartama 3 hét volt (3–5 hét); 74 beteg (4,8%) teljes remissziót (CR) és 575 (37,0%) részleges remissziót (PR) mutatott a diéta végén. A pszeudoallergéneket 1171 betegnél vezették be újra, és 240-ben (20,5%) figyeltek megismétlődést. A CR-t és a PR-t minden beteg urticariális aktivitási pontszámával értékeltük (UAS7 191 betegnél, UAS4 978, urticariális pontszám 386). 153 beteg esetében a PR-t tovább csökkentette a csökkent kortikoszteroid bevitel és az életminőség javulása. 872 beteg esetében szükség esetén H1-antihisztaminokat engedélyeztek az étrend mellett, 244-en pedig H1-antihisztaminokat és szteroidokat. 237 beteg esetében diétát alkalmaztak monoterápiaként, és 202 esetében nem említettek együttes beavatkozásokat.

Az LHD-k (15, 23, 24) esetében az étrend medián időtartama 3 hét volt, és 26 betegnél CR-hez (11,7%), 98-hoz pedig PR-hez (43,9%) vezetett. A remissziót a csökkent urticariális aktivitási pontszám is meghatározta (UAS7 157 betegnél, UAS4 56, urticariális pontszám 10). A hisztamin-kiváltókat 157 betegnél állították vissza, függetlenül az étrendre adott választól, és a CSU 66-nál (42,0%) kiújult. A H1-antihisztaminokat 273 betegnél engedélyezték, és 10 beteg kizárólag diétát követett.

Összességében 47 beteg étrendje volt haltermékek nélkül (25, 26), 25-en allergiás vizsgálat után szenzibilizálódtak az Anisakis simplex iránt, anélkül, hogy klinikai anamnézisében ételallergia szerepelne. A diéta időtartama 3 és 16 hónap között változott, és 5 betegnél CR-hez (10,6%), PR-hez 2 esetben (4,3%) vezetett. A haltermékeket 6 betegnél vezették be, egy betegnél CSU megismétlődést váltottak ki.

Szisztematikus étrend esetén 82/1 671 beteg (4,9%) mutatott CR-t a diéta után, 626 pedig PR-t (37,5%). Összességében 16 publikáció nem adott adatokat a diéták betartásáról (15, 16, 18–22, 24, 25, 27–31, 33, 34). 4 publikációban a nyomon követés során elvesztett szám 241 betegből 103 volt.

A személyre szabott étrendet értékelő 8 publikációban (66 beteg) (27–34) 50 (75,7%) beteg mutatott CR-t a diéta után: 54-nél ismét beültettek specifikus allergének, ami 12-ben (22,2%) vezetett a CSU megismétlődéséhez.

II. Táblázat Az allergológiai tesztekre és az allergének újbóli bevezetésére vonatkozó adatok a mellékelt vizsgálatokban

A CSU diétás kezeléssel kapcsolatos 20 publikációjának ez a szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy az 1734 CSU-ban szenvedő beteg közül 1668 szisztematikus étrendet és 66 személyre szabott étrendet alkalmazott. A szisztematikus étrend a betegek 4,9% -ában CR-hez és a PR-hoz 37,5% -hoz vezetett. A személyre szabott étrendek CR aránya 74,6% volt. A szisztematikus étrend 3 típusból állt: PFD (4,8% CR és 37,0% PR), LHD (11,7% CR, 43,9% PR) és haltermékek nélküli étrend (10,6% CR, 4,3% PR). A legtöbb tanulmányban az étrend kombinálható más gyógyszerekkel, és egyetlen tanulmány sem hasonlította össze az étrendet egy kontroll karral.

Az LHD hatékonyságának felmérése nehéz a túl kevés páciens miatt, és mert egyesek mind LHD-t, mind PFD-t követtek. A hisztamin intoleranciát javasolták a CSU okozójaként, egyes betegek hisztaminban gazdag ételek esetén súlyosbodást jelentettek. Siebenhaar és mtsai. (15) kimutatta, hogy a CSU-ban szenvedő betegek számára előnyös lehet, ha nem kerülik el a hisztamint az étrendjükben, de ezt az előnyt nem lehet megjósolni a betegek korábbi tapasztalatai alapján a hisztaminban gazdag ételek elviselésében vagy nem. A legtöbb válaszban szenvedő beteg esetében nehéz meghatározni, hogy a válasz a hisztamin hiányában következik-e be ezekben az étrendekben, nehéz-e a CSU természetes evolúciója vagy a pszeudoallergének elkerülése. Jelenleg kevés tanulmányunk van arról, hogy az egyik csoport LHD-t, egy másik pedig PFD-t követett. Az EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO csalánkiütéssel kapcsolatos frissített irányelvei nem javasolnak PFD-t vagy LHD-t, mert az ilyen étrendek ellentmondásosak, és még nem tesztelték őket jól megtervezett, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatokban (1). Több kutatást javasolnak az élelmiszer természetes és mesterséges összetevőinek a csalánkiütést okozó hatásáról.

Bár a megfigyelésről nem számoltak be adatokról, úgy tűnik, hogy a PFD és az LHD bonyolult követése a mindennapi életben, mivel sok általános étel kizárt. Hosszú távon az étrend egészségtelen lenne, az alultápláltság veszélyével járna, de a biztonsággal kapcsolatos, hosszú utókövetéses adatok hiányoznak. Sőt, nem tudjuk, hogy a PFD vagy az LHD javítja-e a globális életminőséget még a betegség remissziója esetén is.

Az A. simplex halparazitával és a CSU-val való szenzibilizáció társulásáról ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre (37–40). Két tanulmány 47, CSU-ban szenvedő betegnél, akik haltermékek nélküli étrendet követtek, ellentmondásos eredményeket hoztak. Ez az étrend egyszerűen követhető, de kizárja a halak étrendi előnyeit, különösen a hiperlipidémiában szenvedő betegek számára.

A személyre szabott étrendeket egyszerűbb követni, mint a széles spektrumú étrendeket, például az LHD-t vagy a PFD-t, de az étrend eseti alapon ajánlott. Ez a kutatás a klinikai vizsgálat során kihallgatással irányítható. Ha a klinikai történet az allergiák mellett szól, allergológiai vizsgálatokat, például SPT-t, szérum-specifikus IgE-tesztet vagy szájon át történő táplálékkihívást lehet végezni (41). Ezeket a krónikus urticariákat azonban nem szabad CSU-ba sorolni. Más személyre szabott étrend csak meghatározott esetekre vonatkozik. A celiakia esetén kötelező a GFD. A talált 3 esetjelentésben hatásos volt a lisztérzékenységhez társuló CSU kezelésére. A bélnyálkahártya fokozott permeabilitása megkönnyítheti az antigének felszívódását, amelyek keringő immunkomplexek képződésén keresztül csalánkiütési tüneteket válthatnak ki. A kórélettani adatok ellentmondásosak (27, 42–44).

A tanulmány fő korlátja az, hogy nem találtunk diéták RCT-jét, és egyetlen étrendet összehasonlító tanulmányt sem találtunk. Ezért a bizonyítékok szintje alacsony. Másodszor, az étrendek időtartamának heterogenitása, az eredmények módja és a társbetegségek miatt az érintett populációk összehasonlítása nehéz volt. Nagy heterogenitást találtunk az allergológiai tesztek tekintetében is. Sőt, a legtöbb vizsgálatban H1-antihisztaminokat engedélyeztek étrendben szenvedő betegeknél, ami zavarja az étrend hatékonysági adatait. Harmadszor, a diéták nem veszik figyelembe az étkezési szokásokat és az élelmiszerek regionális különbségeit, amelyek befolyásolhatják a sikerességi arányt. Negyedszer, a hosszú távú hatékonyságra vonatkozó adatok hiányoznak a hosszú távú nyomon követés hiánya vagy az adatok hiánya miatt. Ötödször, az áttekintés csak az 1995 óta publikált tanulmányokról készült beszámolókat tartalmazta; korábbi cikkek nem kerültek be. Végül kérdéses, hogy a személyre szabott étrendet folytató betegek valódi CSU-val rendelkeztek-e.

Csak a klinikai tünetekkel küzdő betegeknél van bizonyíték a diéták előnyére a CSU-ban, de a CSU-ban alkalmazott szisztematikus étrend javára alacsony a bizonyítékok szintje, mivel hiányoznak a szisztematikus kettős-vak ellenőrzött étrend-vizsgálatok. A mindennapi gyakorlatunkban azt javasoljuk, hogy kérdezzük meg a betegeket, hogy képesek-e azonosítani az étrendjükben meghatározott élelmiszer-allergéneket. Ha igen, akkor javasoljuk a személyre szabott étrendet, elhagyva ezeket az azonosított ételallergéneket. Ha nem, akkor nem javasolunk diétát. További kutatásokra van szükség a szisztematikus étrend RCT-k tekintetében, figyelembe véve a kábítószer-együttes beavatkozásokhoz kapcsolódó torzításokat és az étrend betartásának értékelését.

A szerzők köszönettel tartoznak Gaelle Fanellinek, a francia HAS információs dokumentalistának technikai segítségéért. Köszönetet mondunk a Centre de Preuves en Dermatologie, Franciaország minden tagjának: Dr. Sébastien Barbarot, Pr Marie Beylot-Barry, Dr Guillaume Chaby, Dr. Florence Corgibet, Pr Bernard Guillot, Pr Pascal Joly, Pr Denis Jullien, Dr Ève Pepin, Dr. Jean- Luc Riboulet, Dr. Émilie Sbidian, Dr. Jean-François Sei, Dr. Patricia Senet és Pr Manuelle Viguier.

Finanszírozási források: Ezt a munkát a Centre de Preuves en Dermatologie (Franciaország) támogatta

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.