Eozinofil gastroenteritis refrakter fekélybetegséggel és gyomor-bél vérzéssel, mint a szeronegatív gyomor-bél ételallergia ritka megnyilvánulása

Absztrakt

Az emésztőrendszeri vérzés és a vashiányos vérszegénység súlyos tüneteket okozhat, és kiterjedt diagnosztikát és jelentős mennyiségű egészségügyi forrást igényelhet.

Ez az esettanulmány egy 22 éves, a gyomor, a nyombél és a jejunum multilokuláris, nem gyógyuló fekélyéből származó, visszatérő gyomor-bélvérzés klinikai bemutatására összpontosít négy év alatt. A kiterjedt gasztroenterológiai és allergológiai standard diagnosztikai eljárások jóindulatú fekélyes elváltozásokat mutattak ki szöveti eozinofiliával, de meggyőző diagnózis nem volt. Több diagnosztikai eljárást hajtottak végre, míg végül endoszkóposan vezetett szegmentális bélmosás azonosította a lokálisan termelt bél IgE antitesteket fluor-enzim-immunvizsgálattal.

Megállapították, hogy a bél szintjén az IgE antitest koncentrációja a teljes IgE és az élelmiszer-specifikus IgE dió, rozsliszt, búzaliszt, sertés, marha és tojássárgája ellen az egészséges kontrollokhoz képest.

Így az ezeket az allergéneket kiküszöbölő étrendet bevezették antihisztaminokkal és hipoallergén formula alkalmazásával, amely a multilocularis fekélyek teljes gyógyulását eredményezte a gyomor-bél vérzésének megszűnésével. Minden gasztrointesztinális elváltozás eltűnt, és a teljes szérum IgE-szint 9 hónapon belül a normális szintre csökkent. A beteg már több mint két éve remisszióban van.

Az eozinofil gastroenteritis (EG) közismerten refrakter fekélybetegséget vált ki. Ebben az esetben a bélkárosodás és a gasztrointesztinális vérzés mechanizmusait lokális gasztrointesztinális I. típusú allergiaként azonosították. Ezért az EG-ben a jövőbeni diagnosztikának a bél szintjére kell összpontosítania, mivel a kauzális élelmiszer-specifikus IgE antitestek azonosítása hatékonynak bizonyult remisszió kiváltásában ebben a betegben.

Háttér

Annak ellenére, hogy a gyomor-bélrendszerrel közvetített allergia (GMA) előfordulása ritka, 2-4% -kal, az ipari országokban progresszív betegség. A diagnózis meglehetősen nehéz lehet a különböző klinikai megjelenések, a különböző típusú allergia, a különböző fokú szenzibilizáció, a különböző egyéni megnyilvánulások vagy az okozó allergének típusa és jellege miatt [1–3].

A GMA tünetei közé tartoznak a bőr megnyilvánulásai, az orális allergiás szindróma, a légzőrendszer, a gége és az orr, a gyomor-bél traktus (GIT) és a keringési rendszer étkezés utáni tünetei (hipotenzió, aritmia stb.) [1, 4]. A gyomor-bélrendszeri tünetek lehetnek dysphagia, dyspepsia, hasi görcsök, hasmenés, emésztőrendszeri vérzések, meteorizmus és allergiás enterocolitis [5–8].

Az eozinofil gasztroenteritis (EG) a GIT krónikus gyulladásos rendellenessége, a vérben és számos szövetben többször is jelentettek különböző mértékű eozinofíliát. Mindazonáltal a pontos etiológia gyakran továbbra sem tisztázott, de néha összefüggéseket találtak parazita fertőzésekkel, allergiás mechanizmusokkal vagy gyógyszerekkel. A gyulladás helyén kifejezett nyálkahártya-eozinofília (> 20/HPF) az eozinofil gyomor-bélrendszeri betegségek jellegzetes jellemzője, míg a gyomor-bélrendszeri allergia általában alacsonyabb eozinofil infiltrációval jár (

Anyagok és metódusok

Klinikai diagnosztika

A standard gasztroenterológiai diagnosztika az anamnézisből, a fizikális vizsgálatból, a szerológiából, a hasi ultrahangból, több felső és alsó endoszkópiából, a kettős ballon endoszkópiából és a kapszula endoszkópiából állt. Az allergológiai vizsgálatok magukban foglalták a kórtörténetet, a bőrszúrási tesztek elvégzését (élelmiszerek, penészgombák, fűszerek, pollen, inhalációs és környezeti allergének), valamint az összes és specifikus IgE antitestek kimutatását a szérumban.

Endoszkóposan vezetett szegmentális öblítés

Ellenőrző csoport

A kontroll csoport 12 egészséges egyénből állt (5 férfi, 7 nő, medián életkor 43,6 év, 20–74), akik tolerálták az összes élelmiszert, nem voltak bármilyen típusú ételintoleranciával és akik felső vagy alsó endoszkópián estek át neoplazia szűrés vagy vérszegénység miatt -fel. Az endoszkópos és szövettani eredmények nem voltak feltűnőek, kivéve a tizenkétből hét beteget (58,3%), akik colorectalis adenomában (2-13 mm) szenvedtek, amelyeket mind endoszkóposan reszekáltak ugyanabban a kolonoszkópiában. Valamennyi beteg beleegyezett abba, hogy endoszkópos bélmosást végeznek a bél immunparamétereinek értékelésének kontrolljaként a jóváhagyott etikai protokoll szerint (4581. sz.). Mindkét esetben endoszkóposan irányított öblítést végeztünk a mintavétel vagy a colorectalis adenoma reszekciója előtt [2, 7].

Eset bemutatása

A beteg története és fizikai állapota

Egy 22 éves hallgatót sápadtság, gyengeség, csökkent fizikai aktivitás és melena miatt utaltak be egyetemi kórházunkba 2006 óta. Többszörös ambuláns diagnosztika során visszatérő, nem gyógyuló, multilocularis fekélyeket tártak fel a gyomorban és a nyombélben. A peptikus fekélybetegség (ezomeprazol) és a helicobacter felszámolásának (amoxicillin, klaritromicin) standard terápiája ellenére a gyomor-bélrendszeri vérzés és a vashiányos vérszegénység fennállt a refrakter fekélyvérzés miatt, melenával, három kórházi kórházi kezelést igénylő, több vérátömlesztéssel és tartós vaspótlással.

A felvételkor súlya stabil volt (85 kg, 1,92 m, BMI 23,1 kg/m 2). Nem volt láz, a bélmozgás és a további klinikai vizsgálatok a halvány bőrszíntől eltekintve nem voltak feltűnőek. Azok a betegek, akiknek kórtörténete elmúlt, azt mutatták, hogy gyermekkorában atópiás dermatitisben és allergiás náthában szenvedett, amely pubertása után megszűnt. Nem panaszkodott semmiféle étel-intoleranciára, és korlátlan étrendet folytatott.

Laboratóriumi, gasztrointesztinális és szövettani diagnosztika

A kezdeti laboratóriumi eredmények vashiányos vérszegénységet mutattak (Hb 12,0 g/dl, normál 13–17 g Hb/dl; vas 30 μg/dl, normál 40–160 μg/dl; ferritin 19 ng/ml, normál 34–310 ng/ml), a vér eozinofíliája 15% (normális 2-4%), abszolút eozinofilszám 1200/μl (normális 1. ábra

Endoszkópos és szövettani leletek visszatérő gasztrointesztinális vérzéssel és seronegatív gasztrointesztinális vérzéssel járó betegeknél antiallergiás kezelés előtt és után. A: Számos összefolyó fibrinos fekély és duzzanat a duodenum izzón belül több mint 3 évig fennáll a sikeres helicobacter felszámolás ellenére. B: A duodenum krónikus gyulladása sűrű eozinofilekkel a nyálkahártyán belül. C: Endoszkópos nézet a duodenum disztális izzóján fekély vagy duzzanat nélkül 9 hónappal az allergén megszüntetése után, de megkezdődik az izzó deformációja. D: A duodenum krónikus gyulladása, de az eozinofilek száma csökken.

Az ileo-kolonoszkópia során a terminális ileumban fibrin által elfoglalt erózió volt kimutatható. Ezenkívül a szövettani értékelés ismét feltárta a szöveti eozinofíliát (mérsékelt terminális ileum, enyhe vastagbél és végbél). A szöveti eozinofília és a perzisztáló vér eozinofília további vizsgálata magában foglalta a neoplazia, vasculitis, ischaemia, hypereosinophil szindróma, szisztémás vagy parazita fertőzés kizárását csontvelő szövettanon keresztül, a génmutációk különféle elemzéseit (FIP1L1-PDGFR, JAK 2 V 617 F, BCR-ABL átrendeződés és egyéb mutációk), több székletkultúra, különféle autoantitestek, valamint vírusos és bakteriális szerológia.

Az eozinofília és az immunológiai leletek diagnosztikai kidolgozása a gyomor-bél szintjén

Az eozinofília-kezelés során folyamatosan emelkedett szérum IgE-szintek voltak 289–320 U/ml (normál 2 BSA) között a szokásos teljes táplálkozás két napja alatt, és két napos oligo-antigén burgonya-rizs diéta során megemelkedett a metil-hisztamin termelés és a kiválasztás szintje. oligoantigén burgonya-rizs diéta alatt 9,55 és 5,73 közötti korlátozás nélküli étrend [2, 23, 24]. A mastocytosisban a vizelet metil-hisztamin tartósan és gyakran magas szintjeivel szemben [2, 23] ez a beteg korlátozott diéta alatt fokozott metil-hisztamin kiválasztást mutatott, míg a hipoallergén étrend alatt a metil-hisztamin kiválasztása normális szintre csökkent, ami a metil-hisztamin kiválasztásának táplálkozási modulációját jelzi, előnyben részesítve az étrendet. kiváltott - vagy helyi gyomor-bélrendszeri allergiás reakció [23, 24].

Így ennek következtében ismételt endoszkópiákat végeztek a helyi élelmiszer-specifikus bél IgE antitestek és immunmediátorok keresésére az újonnan kifejlesztett endoszkóposan irányított szegmentális bélmosás technikájával [2, 7, 8, 24]. Érdekes módon a teljes IgE és az élelmiszer-specifikus IgE szintjét szignifikánsan megemelkedtük (2. és 3. ábra) mind a felső, mind az alsó GIT-ben a duodenumban, a jejunumban, a cecumban és a rectosigmoidban. A GIT mentén ezen a négy helyen kimutatott teljes bél-IgE 10,5 (6,6–12,8 KU/mg fehérje; medián és 25. - 75. percentilis) volt, míg az egészséges kontrollokban a bél teljes IgE-szintje csak diszkrét volt (0,19, 0,0 - 0,57), és nincs élelmiszer-specifikus IgE-titer> 0,35 KU/mg fehérje [2, 7].

Luminális immundiagnosztika (medián, 25-75 th percentilis) az eozinofil gastroenteritisben szenvedő betegeknél az egészséges kontrollokhoz képest. Az endoszkóposan vezetett szegmentális öblítést a duodenumban, a jejunum közepén, a cecumban és a rectosigmoidban végeztük a korábban publikált módszerekkel [2, 5]. A mediánokat és a 25–75% percentilis értékeket a négy öblítési helyen kapott értékekből számoltuk, és összehasonlítottuk 12 egészséges kontroll normál immunparaméter-tartományával.

Élelmiszerspecifikus IgE antitesteket 0,35 KU/mg fehérjét meghaladó szinten, legalább egy mosási helyen találtak a vizsgált betegben dió, rozs- és búzaliszt, sertéshús, marhahús és tojássárgája ellen [7, 8, 23], bemutatva a többértékű bél IgE ételszenzibilizálását (3. ábra). Számos más élelmiszer-antigén nem mutatott megnövekedett bél IgE-titereket (4. ábra

Hemoglobin és szérum IgE szintek visszatérő gasztrointesztinális vérzéssel és seronegatív gyomor-bélrendszeri allergiával rendelkező betegnél. A kórokozó allergének eliminációja, az antiallergiás kezelés mellett a hemoglobin, a vas és a ferritin szintjének folyamatos emelkedését figyelték meg, míg a szérum IgE majdnem normális értékre csökkent. A laboratóriumi változásokat a gasztrointesztinális fekélyek teljes endoszkópos és szövettani gyógyulása kísérte (1. ábra).

Következtetések

A fekélybetegség mértéke jelentősen javult a gasztrointesztinális öblítőfolyadék bél IgE-vizsgálatán alapuló specifikus élelmiszer-kerülés bevezetése után. A betegség súlyossága és az allergén étrend mellett intenzívebb antiallergiás kezelést is alkalmaztak, amely antihisztaminokból és hipoallergén formulákból állt [28–30]. Minden gasztrointesztinális fekély elváltozása teljesen eltűnt (1. ábra), a szérum IgE szintje a normális szintre csökkent, a hemoglobin és a vas szintje a normális tartományba emelkedett 12 hónapon belül (4. ábra). Ennek a kombinált antiallergiás kezelésnek a bevezetése után a beteg egészségi állapota több mint két évig tartó nyomon követés alatt áll. 12 hónapos allergénelkerülést követően a páciens csökkentheti és végül befejezheti az antiallergiás gyógyszereket. Több mint két éve mentes a gyomor-bélrendszeri vérzéstől, és jó egészségnek örvend, miközben fenntartja a hipoallergén étrendet.

Az immunológiai szintek ilyen szétosztása ellenére a szérum összes IgE-koncentrációja csökkent ebben a betegben az allergén elkerülése után. Ennek oka lehet a fekély gyógyulása és a nyálkahártya gátjának helyreállítása, vagy a bél allergiás gyulladásának csökkenésének következménye, amely a citokin-szintet szabályozó IgE (pl. IL-4, IL-13) csökkenéséhez vezet, vagy egy Hipoallergén formulát tartalmazó TGFbeta (Modulen IBD) [12–14, 42–44].

Beleegyezés

A betegtől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak a jelen esetjelentés és a hozzá tartozó képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát megtekintheti a folyóirat főszerkesztője.