Esettanulmány Egy 34 éves nő második terhessége, 24 hetes terhesség mellett

KLINIKAI Diabéteszek
VOL. 17 NEM. 3 1999

Ezeket az oldalakat legjobban a Netscape 3.0 vagy újabb verziójával, vagy az Internet Explorer 3.0 vagy újabb verziójával lehet megtekinteni. Más böngészőkkel történő megtekintéskor előfordulhat, hogy egyes karakterek vagy attribútumok nem megfelelően vannak megadva.

Esettanulmány: Egy 34 éves nő második terhessége 24 hetes terhesség mellett

Steven G. Gabbe, orvos

Bemutatás
A 24 hetes terhesség alatt a 34 éves spanyol-amerikai nő, aki második terhessége alatt áll, egy élve született, és nem volt abortusz a prenatális gondozásban. Súlya 220 font, vérnyomása pedig 130/80 Hgmm. A méh mérete megfelel a terhességi kornak. A páciens korábbi szülészeti története magában foglalja a 9 lb (8 oz) spontán hüvelyi leadását. férfi csecsemő 40. terhességi héten, 8 évvel ezelőtt Mexikóban. A beteg arról számol be, hogy a gyermek jól jár. Családtörténetéből kiderül, hogy édesanyja 2-es típusú cukorbetegségben szenved. A vizeletszintmérő pálcán 3+ glikozuria és negatív ketonok láthatók.

1. Milyen vizsgálatokat kell elvégezni a beteg glükóz toleranciájának értékeléséhez?
2. Hogyan állapítható meg a terhességi diabetes mellitus (GDM) diagnózisa?
3. Mi lenne a legjobb kezelési és követési stratégia?

Kommentár
Ez a beteg a GDM számos kockázati tényezőjével rendelkezik, amelyek különböző súlyosságú szénhidrát-intoleranciának minősülnek, a terhesség kezdetével vagy első felismerésével, függetlenül attól, hogy az inzulint használják-e a kezelésre, vagy a terhesség után is fennáll-e az állapot. 30 évesnél idősebb, a 2-es típusú diabetes mellitus fokozott kockázatának kitett etnikai csoportból származik, elhízott, első fokú rokona 2-es típusú cukorbetegségben szenved.

A jelentős glycosuria megállapításainak meg kell késztetniük a glükóz meghatározásának elvégzését, mielőtt a beteg elhagyja a klinikát. A szűrés szokásos megközelítése egy 50 g-os orális glükózterhelés lenne, amelyet a páciensnek 24-28. Terhességi hét között kell beadni, amikor a terhesség "diabetigén stressz" fennáll. A pozitív teszt a vénás plazma glükózértéke 1 órával később > 140 mg/dl. Ez egy 100 g-os orális glükóz-tolerancia teszthez (OGTT) vezetne a GDM diagnózisával, ha a következő értékek közül kettő teljesül vagy meghaladja: éhgyomorra, 95 mg/dl; 1 óra, 180 mg/dl; 2 óra, 155 mg/dl; és 3 óra, 140 mg/dl. Ezeket a határértékeket Carpenter és Coustan javasolja, és legutóbb a Gesztációs Diabetes Mellitusról szóló negyedik nemzetközi műhelykonferencia és az American Diabetes Association ajánlotta.

A páciens kapilláris glükóz-kiolvasása a klinikán 193 mg/dl volt. Utasítást kapott, hogy másnap reggel térjen vissza éhomi vénás plazma glükózért, ami 143 mg/dl volt. E megállapítás alapján megállapították a GDM diagnózisát. Bár valószínű, hogy a beteg terhesség előtt cukorbetegségben szenvedett, tekintettel az éhomi glükózszint jelentős emelkedésére, ez GDM, mivel első felismerése a terhesség alatt történt. Nincs szükség további vizsgálatokra ebben a betegben. Egyetlen emelkedett éhomi glükóz > 126 mg/dl kiküszöböli a további vizsgálatokat. A glikohemglobin elvégezhető, és ha megemelkedik, alátámasztja a már fennálló diabetes mellitus valószínűségét.

A beteget mind diétás, mind inzulinkezelés mellett ambulánsan kezdték meg. Étrendjében 25 kcal/kg tényleges testtömeg szerepelt három étkezésben és lefekvés előtt. Az étrend az összetett szénhidrátokat emelte ki, az egyszerű szénhidrátok kerülésével. Ezenkívül utasítást kapott a vércukorszint önellenőrzésére, teszteket végzett éhgyomorra és minden étkezés után 2 órával. A terápia célpontjai éhgyomri érték voltak

A beteg jól kezelte ezt a kezelési rendet, jó kontrollt tartott fenn a terhesség 30. hetéig, amikor a teljes inzulinadagját 20% -kal növelték. 28. héten a beteget napi magzati mozgásszámlálással utasították a magzat jólétének felmérésére, és a terhesség 32. hetében hetente kétszer megkezdték a terhesség előtti magzati szívritmus-tesztet nem stressz tesztekkel. A 37. héten végzett ultrahangvizsgálat során kiderült, hogy a magzat normálisan nő, becsült súlya 7 font, 1 oz. 39. héten a beteg spontán szülni kezdett, és 8 hüvelykes, 1 oz-os fiú hüvelyi átadását hajtotta végre. A csecsemőt értékelték, de nem mutatott ki hipoglikémiát vagy egyéb betegségeket.

A szülés után a beteg szoptatta csecsemőjét, és párjával együtt a fogamzásgátlás gátló módszere mellett döntött: hab és óvszerek. Hat héttel a szülés után visszatért a klinikára, hogy értékelje glükóz toleranciáját. Az éhomi plazma glükózértéke 128 mg/dl volt. Másnap visszatért, és ismételt éhomi plazma glükóz 132 mg/dl volt. Ezen megállapítások alapján a diabetes mellitus diagnózisát felállították, és nem volt szükség 75 g-os OGGT-tesztre.

Klinikai gyöngy

1. Ha a betegeknél jelentős a GDM kockázati tényezője, a terhesség 20 hete előtt korai szűrést lehet végezni a GDM szempontjából.

2. A glycosuria megállapításának szükségessé kell tennie azonnali véletlenszerű kapilláris glükóz és nyomon követési éhomi vénás plazma glükóz.

3. Megnövekedett éhomi vénás plazma glükóz esetén az ilyen betegeket azonnal el kell kezdeni diétával és inzulinkezeléssel, majd a vércukorszint önellenőrzését kell követniük a negyedik nemzetközi műhelykonferencia a terhességi cukorbetegségről ajánlása alapján.

4. A nem csak étrenddel, hanem inzulinnal kezelt betegeknél fokozott az intrauterin magzati halálozás kockázata, ezért emlőellenes magzati vizsgálatot kell végrehajtani nem stressz tesztekkel.

5. Azoknál a betegeknél, akik nem lépnek be spontán vajúdásba, a terhesség indukálása 39. héten megfelelő.

6. Szülés után megállapították, hogy ennek a betegnek megemelkedett az éhomi plazma glükózszintje, és felállították a diabetes mellitus diagnózisát. Az, hogy a cukorbetegség a szülés után is fennmaradt, nem meglepő, mivel a GDM diagnózisát viszonylag korán állapították meg a terhesség alatt, az éhomi plazma glükózszint meghaladta a 140 mg/dl-t, és hogy a beteg elhízott.

JAVASOLT OLVASATOK

Carpenter MW, Coustan DR: A terhességi cukorbetegség szűrővizsgálatának kritériumai. Am J Obstet Gynecol 144: 768 ? 73, 1982.

A Diabetes Mellitus diagnosztizálásával és osztályozásával foglalkozó szakértői bizottság: A szakértői bizottság jelentése a diabetes mellitus diagnózisáról és osztályozásáról. Cukorbetegség ellátása 20: 1182 ? 97, 1997.

Gabbe SG, Mestman JH, Freeman RK, Anderson GV, Lowensohn RI: Az A osztályú diabetes mellitus kezelése és eredménye. Am J Obstet Gynecol 127: 465 ? 69, 1977.

Gregory KD, Kjos SL, Peters RK: Az inzulinfüggő cukorbetegség költsége olyan nőknél, akiknek kórtörténetében terhességi cukorbetegség szerepel: következmény a megelőzésre. Obstet Gynecol 81: 182 ? 86, 1993.

Kjos SL, Buchanan TA, Greenspoon JS, Montoro M, Bernstein GS, Mestman JH: Gesztációs diabetes mellitus: a glükóz intolerancia és a diabetes mellitus prevalenciája a szülés utáni első két hónapban. Am J Obstet Gynecol 163: 93 ? 98, 1990.

Metzger BE, Coustan DR, Szervezőbizottság: A negyedik nemzetközi műhely-konferencia a Gestációs Diabetes Mellitusról. Cukorbetegség ellátása 21 (2. kiegészítés): B161 ? 67, 1998.

American Diabetes Association: Pozíció nyilatkozat: A diabetes mellitusban szenvedő betegek orvosi ellátásának normái. Cukorbetegség ellátása 22. (1. kiegészítés): S32 ? 41, 1999.

Steven G. Gabbe, egyetemi tanár, a washingtoni Egyetem Orvostudományi Karának szülész-nőgyógyászati tanszékének elnöke és elnöke.