Eszközök a sikeres súlykezeléshez az alapellátásban

Absztrakt

Az elhízás az egyik legelterjedtebb és legköltségesebb közegészségügyi probléma. A klinikusoknak hatékony eszközökre van szükségük a súlykezelés kezeléséhez az alapellátásban, beleértve az értékelési és kommunikációs módszereket, az iránymutatáson alapuló súlykezelési beavatkozásokat, valamint a biztonságos és hatékony súlycsökkentő gyógyszereket és műtéteket. Ennek a nagykörös előadásnak az a célja, hogy a gyakorló orvosoknak a legfrissebb információkat nyújtsa a betegek hatékony kezeléséről és a fogyásról való kommunikációról; bizonyítékokon alapuló iránymutatások a súlykezelő terápiák kiválasztásához; valamint a súlycsökkentő gyógyszerek és a műtét biztonságossága, hatékonysága és káros hatásai.

BEVEZETÉS

A túlsúly, beleértve az elhízást is, az egyik legelterjedtebb és legköltségesebb közegészségügyi probléma. Az Egyesült Államokban (USA) háromból kettő túlsúlyos, köztük minden harmadik elhízott. 1,2 orvos jelenleg olyan betegekkel foglalkozik, akiknek sok súlyproblémája van, amelyet a fogyás kisebb mértéke javíthatna; az orvosoknak azonban útmutatásra van szükségük az alapellátás magas színvonalú, hatékony súlykezelésének biztosításával kapcsolatban. Ennek a nagykörös előadásnak az a célja, hogy a gyakorló orvosoknak a legfrissebb információkat nyújtsa a betegek hatékony kezeléséről és a fogyásról való kommunikációról; bizonyítékokon alapuló amerikai iránymutatások a súlykezelő terápiák kiválasztásához; valamint a testsúlycsökkentő gyógyszerek és műtétek biztonságossága, hatékonysága és káros hatásai a bizonyítékokon alapuló ajánlások felhasználásával, az Amerikai Kardiológiai Főiskola Obesity Society (TOS) által nemrégiben kiadott Útmutató (2013) iránymutatásaiból (2013) a túlsúly és elhízás kezelésére felnőtteknél (3). ACC) és az American Heart Association (AHA); Nemzeti Szív, Tüdő és Vér Intézet (NHLBI) által támogatott elhízási irányelvek 4; és a 2008. évi fizikai aktivitási irányelvek az amerikaiak számára. 5.

Értékelés

Azonosítás

A túlsúlyos betegek azonosítása az első lépés annak eldöntésében, hogy szükség van-e a súlykezelésre. A testtömeg-index (BMI) az ajánlott és legpraktikusabb irodai alapú eszköz a túlsúly azonosítására és a betegek időbeli figyelemmel kísérésére. 3 Azok a személyek, akiknek a BMI értéke 25–2, túlsúlyosnak tekinthetők, és azok, akiknek a BMI értéke ≥ 30 kg/m 2, elhízottak. A legtöbb elektronikus orvosi nyilvántartás automatikusan kiszámítja a BMI-t és sok a súlypályát, amelyek felhasználhatók a betegek bevonására, amikor a testsúly-szabályozásról kommunikálnak. További eszköz a derékkörfogat, amelyet a csípőcímer szintjén mérnek és fokozott szív- és érrendszeri megbetegedésekre és egészségügyi kockázatokra utal. A derék körfogatának mérése különösen hasznos a túlsúlyos, de egyébként „jól” szenvedő betegek számára. A nőknél a ≥ 88 cm (35 hüvelyk), a férfiaknál a ≥ 102 cm (40 hüvelyk) derékbőség kerüli a túlzott hasi zsírt és a testsúlyhoz kapcsolódó nagyobb egészségügyi kockázatokat, mint a normál derékkerületű betegeknél; A súlykezelés ezért különösen fontos lehet e magas kockázatú betegek számára. 3,6,7

Elhízásra fókuszált történelem és értékelés

A túlsúlyos betegek azonosítása után az elhízásra fókuszált kórelőzmények kritikusak a testreszabott testsúly-szabályozási terv kidolgozása szempontjából. A súlykezelési kezelési döntéseket befolyásoló tényezők magukban foglalják a súlygyarapodáshoz/fogyáshoz hozzájáruló életkörülményeket (például kiegészítő táplálkozási segítség igénybevétele, éjszakai műszakban történő munkavégzés, terhesség vagy házassági változások), fizikai és mentális-egészségügyi kérdéseket, előzetes súlycsökkentési kísérleteket, gyógyszer okozta súlygyarapodás, a jelenlegi étkezési és aktivitási szokások, valamint az életmód megváltoztatására való készség. 8 Fontos meghatározni az alkohol vagy a dohányzás jelenlétét és mértékét, valamint az esetleges rendezetlen étkezési magatartásokat, például a mértéktelen evést, a bulimia vagy az éjszakai étkezést. 9 Az alkoholfüggőség, az aktív étkezési rendellenesség vagy a jelentős mentális egészségi probléma azonosítása indokolttá teheti a mentálhigiénés szakemberhez fordulást. 10.

A súlykezelés előnyeinek felmérése

Kezelés

Az orvosok által a fogyás elősegítésére használható eszközök a következők: betegközpontú kommunikáció, a súlyt befolyásoló gyógyszerek testreszabása, viselkedésmódosítás, súlycsökkentő gyógyszerek és műtét.

Kommunikáció a betegekkel a súlykezelésről

Az orvosok maximálisan hatékonyan támogathatják a súlykezelést hosszú távon azzal, hogy betegközpontú kifejezéseket használnak a túlsúly leírására (hogy a betegek ne érezzék megítélésüket 26), és megosztják a döntéshozatalt a betegekkel. A testsúlyról szóló beszélgetés megkezdésének páciensközpontú módja az lenne, ha a beszélgetést az egészség, nem pedig a méret köré szervezi. Például: "Megállapítottam, hogy a testsúlya nőtt, és aggódom ennek az egészségre gyakorolt hatása miatt." A megosztott döntéshozatal lehetővé teszi a betegek számára, hogy megválasszák az általuk fontosnak tartott viselkedést, célokat és kezeléseket. 27 A betegek támogatását az életmódváltás kiválasztásában és fenntartásában megkönnyítik olyan kommunikációs módszerek, amelyek megkönnyítik a változásról folytatott beszélgetéseket, ideértve a beteg-, nem pedig az orvos-központú kommunikációt (1. táblázat). 27,28 A páciensközpontú kommunikáció alapja a kapcsolatépítés ideje, és bizonyíték van a súlykezelés hatékonyságára. 29–31 Ebben a kommunikációs stílusban az orvosok felidézik a betegek egészségügyi igényeit, meggyőződését és elvárásait, és bevonják a betegeket az ellátásukkal kapcsolatos döntések meghozatalába. 27.

Asztal 1

A betegközpontú és az orvosközpontú kommunikáció közötti különbségek a magatartási súlycsökkentő tanácsadás során

Felhívja a beteg kérdéseit és megválaszolja őket: "Milyen kérdéseid vannak, mielőtt nekilátnánk?"

Nyitott kérdéseket tesz fel: „Hogyan érzi magát a súlyával kapcsolatban?”

Kérdi a beteg véleményét: "Megbeszéltünk néhány lehetőséget a testsúly kezelésére, mi tűnik számodra kivitelezhetőnek?"

Ellenőrzi a beteg megértését: "Mit érzel a legfontosabb dolgokról, amelyekről ma beszéltünk?"

Empátiával és legitimációval kapcsolatos kijelentéseket ad: „Küzd a fogyásért, de próbálkozik tovább, mert fontos, hogy egészséges maradjon.”

Időt ad a betegnek a válaszadásra

Orvosi kérdéseket tesz fel a beteg kérdéseinek felvetése előtt

Igen/nem (zárt) kérdéseket tesz fel

Kéretlen orvosbiológiai és viselkedési tanácsokat ad

Feltételezi, hogy a fej bólintása megértést jelez

Irányelveket ad (kéne…)

Azonnal utasítást ad, nem türelemmel

Gyógyszerkezelés

Amikor a betegekkel kommunikálunk a súlykezeléssel kapcsolatban, hasznos meghatározni azokat a gyógyszereket, amelyek súlygyarapodást okoznak, és áttérni a betegekre olyan gyógyszerekre, amelyek súlycsökkenést okoznak vagy súlysemlegesebbek (2. táblázat). Például migrénes betegeknél, míg a propranolol (Inderal kereskedelmi név) migrén-profilaxis gyógyszer súlygyarapodást okoz, a topiramát (Topamax kereskedelmi név) csökkenti a migrén gyakoriságát és súlycsökkenést okoz, még a migrén kezelésére ajánlottnál alacsonyabb dózisoknál is (például 25–50 mg ajánlott 100–200 mg ajánlott helyett); a topiramát azonban teratogén (terhesség alatt X kategória). 32 Cukorbetegség esetén, míg az inzulin, a szulfonilureák, a tiazolidin-dionok és a meglitinidek súlygyarapodást okoznak, kiváló alternatív kezelések állnak rendelkezésre, amelyek súlyvesztést okoznak vagy súlysemlegesebbek (3. táblázat). Azoknál a betegeknél, akik inzulint igényelnek, fontolja meg a hosszú hatású inzulin alkalmazását, amely kisebb súlygyarapodással jár, mint a gyors vagy a közepes hatású inzulinok. 33–34 A súlyt befolyásoló gyógyszerek aktív felülvizsgálata és kezelése a súlykezelés fontos része; azonban a kizárólag fogyás céljából más indikációkra jóváhagyott gyógyszerek nem engedélyezett használata nem ajánlott. 35

2. táblázat

Súlygyarapodást okozó gyógyszerek és több súlysemleges alternatíva

Elavil, Endep, Vanatrip (amitriptilin)

Tofranil/Tofranil PM (imipramin)

Adapin, Dilenor, Sinequan (doxepin)

Aventyl, Pamelor (nortriptilin)

Wellbutrin/sr/xl, Zyban (bupropion)

Paxil/Paxil CR (paroxetin)

Luvox/Luvox CR (fluvoxamin)

Mások noradrenalin és dopaminerg komponensek

Abilify (aripiprazole) - semlegesebb, de 0,5 kg/hét növekedésre számít

Eskalith/Eskalith CR, Lithobid

Neurontin, Horizant (gabapentin)

Depakote/Depakote ER (valproát)

Tegretol, karbatrol (karbamazepin)

Propanolol, metoprolol, atenolol

ACE, ARB, kalciumcsatorna-blokkoló

Rövidítések: CR = folyamatos felszabadulás, ER = nyújtott felszabadulás, ACE = angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor, ARB = angiotenzin-receptor blokkoló

3. táblázat

Cukorbetegség elleni gyógyszerek, amelyek súlygyarapodást és több súlysemleges alternatívát okoznak

Több súlygyarapodás rövid vagy hosszú hatású

Glucophage, Glumetza,… (metformin)

Glükotrol, mások (gliburid)

Bydureon, Byetta (exenatid)

Rövidítések: SGLT2 = nátrium-glükóz kotransporter 2, GLP-1 = glukagon-szerű peptid-1, DPP4 = dipeptidil-peptidáz 4

A felnőttek túlsúlyának és elhízásának kezelésére vonatkozó 2013. évi iránymutatás felvázolja a viselkedésmódosítás, a súlycsökkentő gyógyszerek és a műtét használatának idejét (1. ábra). 3 Az algoritmus három lépésből áll:

Az Obesity Society (TOS), az American College of Cardiology (ACC) és az American Heart Association (AHA) által kiadott súlykezelési irányelvek.

A TOS, az ACC és az AHA által kiadott, bizonyítékokon alapuló súlykezelési irányelvek útmutatást tartalmaznak a viselkedésmódosítás, a súlycsökkentő gyógyszerek és a műtét megfelelő használatára vonatkozóan, a páciens túlsúlyának súlyosságán és a súlyával összefüggő társbetegségek jelenlétén alapulva.

Rövidítések: TOS = The Obesity Society, ACC = American College of Cardiology AHA = American Heart Association, BMI = testtömegindex

1. lépés - meghatározza a beteg BMI-jét, a kardiometabolikus vagy biomechanikai problémák jelenlétét és azok súlyosságát. Túlsúlyos betegek esetében - beleértve azokat is, akiknek a BMI 2 vagy a BMI ≥ 27–2 súlynélküli problémákkal küzdenek - csak a viselkedés módosítása javasolt.

2. lépés - a kezelési célokat, a modalitást és az intenzitást a BMI és a súlyossági problémák súlyossága alapján választják ki:

Minden beteg számára szabjon olyan gyógyszereket, amelyek hozzájárulhatnak a súlygyarapodáshoz (2. és 3. táblázat, 3. pont), és foglalkozzon a viselkedésmódosítással.

A testsúlyproblémákkal küzdő, ≥ 27 kg/m 2 BMI-s betegeknél a viselkedésbeli változások mellett az FDA által jóváhagyott súlycsökkentő gyógyszereket, valamint a műtétet is figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknek a BMI ≥ 35 kg/m 2 súlyproblémákkal vagy ≥ 40 kg/m 2 .

Válassza ki a súlycsökkentő kezelés intenzitását a súlyával kapcsolatos problémák súlyossága alapján; és

3. lépés - értékelje újra, hogy teljesültek-e a fogyás és a társbetegség javításának céljai, és szükség szerint fokozza az életmódot, a gyógyszeres kezelést vagy a sebészeti súlycsökkentő kezelést.

Viselkedésmódosítás

A súlycsökkentő gyógyszerek biztonságossága, hatékonysága és káros hatásai

A felnőttek számára az FDA által csökkentett kalóriatartalmú étrend és fokozott fizikai aktivitás kiegészítéseként elfogadott súlycsökkentő gyógyszerek közé tartoznak az orlisztát (Xenical, Alli), lorcaserin (Belviq), fentermin/topiramát kiterjesztett felszabadulás (Qsymia), naltrexon/bupropion tartós felszabadulás (Contrave), liraglutid (Saxenda) és a szimpatomimetikus aminok, dietilpropion (Tenuate, Tenuate Dospan), fentermin (Adipex-P, Suprenza), benzfetamin (Didrex) és phendimetrazine (Bontril, Bontril nyújtott hatóanyag-leadású). A 3,35,37–46 A Lisdexamfetamine (Vyvanse) nem fogyás miatt engedélyezett a mértéktelen evés rendellenességeire, és itt nem tekinthető át. 47 Ahhoz, hogy fogyókúrás gyógyszerre válthasson, csak életmóddal kell elérnie a súlycsökkentő célokat, a BMI-nek ≥ 30 kg/m 2 vagy ≥ 27 kg/m 2 -nek kell lennie, legalább egy súlyhoz kapcsolódóan betegség, és ne legyen terhes, terhességet keres vagy szoptat. 3 Mérje meg a sikert úgy, hogy az első hónapban heti egy vagy több font súlycsökkenést, 3–6 hónapos testtömeg> 5% -os fogyást és a kiindulási kockázati tényezők javulását látja.

Az orlisztát a lipáz gátlásával a székletből származó zsír kiválasztódását és a zsírból származó kalóriák 25–30% -ának felszívódási zavarát okozza. Az előnyök magukban foglalják: az FDA jóváhagyása, mint biztonságos hosszú távú használatra 39; a testtömeg 3% -ának (összesen 7–8%) placebóval igazított súlycsökkenése akár négyéves használat után 37; és a kockázati tényező javítása, ideértve a csökkent glükóz tolerancia cukorbetegséggé történő átalakulását 40% -kal, az LDL koleszterinszint 5-10% csökkentését, valamint a vérnyomás és a hemoglobin A1C javítását. 40 A hatékonyság és biztonság ellenére az orlisztát korlátai közé tartozik a késleltetett hatásidő, a mellékhatások és a költségek: a mérsékelt súlycsökkenés hosszabb ideig jelentkezik, és a fogyást kereső betegek gyors eredményeket akarnak; az emberek legfeljebb egyharmada számol be borborygmi-ról, görcsökről, flatusról vagy anális váladékról/inkontinenciaról; az orlisztát egyes gyógyszerek és zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarát okozza - az orlisztátot szedő betegeknek multivitamin szedését kell javasolni, a warfarint szedő betegeknek pedig szorosabban kell ellenőrizniük az INR-t; és a gyógyszer drága, havi 45–175 dollárba kerül. Az orlistat nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében malabszorpció, kolecisztektómia szerepel, vagy ciklosporint vagy amiodaront szednek (a gyógyszer felszívódásának zavara miatt). 39

A Lorcaserin, az orlistathoz hasonlóan, hosszú távú használatra engedélyezett, a lorcaserin és az orlistat hatékonysága összehasonlítható. A Lorcaserin szelektív szerotonin 2C-receptor agonizmus révén növeli a jóllakottságot. Az előnyök között szerepel a placebóval korrigált 3–4 kg-os fogyás 1 év alatt; a drogot szedők (szemben a placebóval) kétszer nagyobb eséllyel veszítik el testsúlyuk 5–10% -át (25% -uk ≥ 10% -ot, 50% -uk pedig ≥ 5% -ot veszít); és a kockázati tényező javulása (vérnyomás, pulzus, teljes és LDL-koleszterin, C-reaktív fehérje, éhomi vércukorszint és inzulin). A lorcaserin hátrányai a következők: bár általában enyhe mellékhatások a fejfájás (18% gyógyszer vs. 11% placebo) és a hányinger 42; és költség - a szokásos, napi kétszer 10 mg-os adag havonta 200 dollárba kerül, biztosítási fedezet nélkül, bár a betegek csökkentett árat kaphatnak (2015-ben 70–75 USD/hónap) a gyártói kedvezményprogramok révén. Az ellenjavallatok közé tartoznak a szerotonin- vagy dopamin-anyagcserét megváltoztató gyógyszerek (SSRI-k, bupropion, lítium, antipszichotikumok, triciklusos antidepresszánsok, MAOI-k, tramadol, triptánok) vagy CYP 2D6-szubsztrát gyógyszerek, szelepes szívbetegségek és glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) 42

A liraglutid a bélhormon glukagonszerű peptid-1 (GLP-1) agonistája, amely elnyomja az étkezés és az étvágyat, különösen az elhízás kezelésére jóváhagyott 3 mg-os dózisnál. 51 GLP-1 receptor agonistát kezdetben a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére fejlesztettek ki, mert fokozzák az endogén étkezés által kiváltott inzulin szekréciót, miközben gátolják a glükagon szekréciót a glükóz homeosztázisának javítása érdekében. A cukorbetegségben szenvedő betegek 3 mg-os adagjának előnyei közé tartozik a placebóval korrigált, 6–12 hónapos 4–6 kg-os fogyás (

Cukorbetegeknél 3 kg); 75% a drog vs.

A placebóval kezelt 30% a kezdeti testtömeg ≥ 5% -át vesztette, és

30% vesztett ≥ 10% -ot (szemben a placebóval 10% -kal). Jelentős javulást figyeltek meg az A1C hemoglobin, az inzulin, a C-reaktív fehérje, a szisztolés vérnyomás és a vizelet fehérje/kreatinin arányában; a lipidek javulása szerény volt, és a pulzus kissé megnőtt. A liraglutid hátrányai közé tartoznak a gyomor-bélrendszeri mellékhatások (hányinger, hasmenés és hányás), a megnövekedett lipázszint, fejfájás, fáradtság és hipoglikémia (megemlítendő, hogy a szulfonilureák-csoportot szedő betegeknél jelentősen megnőtt a hipoglikémia kockázata, annak ellenére, hogy a szulfonilureás dózis felére csökkent ezért fontolja meg a szulfonilureák leállítását a liraglutid alkalmazása előtt). Bár a Saxenda (3 mg/0,5 ml tollak) árinformációit nem tették közzé, egy hónapos 18 mg/3 ml liraglutid tollak költsége

650 dollár biztosítás nélkül; kedvezményes árak (25–150 USD/hó) állnak rendelkezésre a jogosult betegek számára. Az ellenjavallatok magukban foglalják a terhességet, a megerősített hasnyálmirigy-gyulladást, vagy a medulláris pajzsmirigyrák vagy a 2. típusú multiplex endokrin neoplazia személyes vagy családi kórtörténetét. A klinikusoknak tanácsot kell adniuk a betegeknek a medulláris pajzsmirigyrák lehetséges megnövekedett kockázatával és a pajzsmirigydaganatok tüneteivel kapcsolatban. A Saxenda kardiovaszkuláris végpontokra gyakorolt hatásait nem igazolták (bár az alacsonyabb dózisú liraglutiddal kapcsolatos kardiovaszkuláris kimenetelű vizsgálat folyamatban van), inzulinnal együtt nem alkalmazható, és óvatosság szükséges az epehólyag kórtörténetében szenvedő betegeknél.

A szimpatomimetikus aminok, benzfetamin, dietil-propion, phendimetrazin és fentermin tompa étvágyat okoznak a noradrenalin felszabadulásának kiváltásával. 37–38 Bár ezek a gyógyszerek csak rövid távú (legfeljebb 12 hétig tartó) használatra engedélyezettek, a fentermin jelenleg a legszélesebb körben felírt súlycsökkentő gyógyszer, és sok orvos 12 héten túl is előírja a gyógyszer kiadását. A fentermin hosszú távú felírására vonatkozó ajánlásokat másutt publikálták. 35 Két metaanalízis arról számol be, hogy a fenterminnel összefüggésben a placebóval kivont súlyvesztés

9 font.) Átlagosan 13 hét után. 38,54 További előny a viszonylag alacsony költség - egy tipikus recept csak havi 10–50 dollárba kerül. A szimpatomimetikus aminok káros hatásai a következők: szimpatikus mellékhatások (megnövekedett pulzusszám, vérnyomás, álmatlanság, szájszárazság, székrekedés és idegesség), amelyek részben enyhíthetők a gyógyszerek alacsony dózisú elkezdésével, és 3–7 nap elteltével fokozva. minden egyes dózisnövelés; függőségi potenciál (a legtöbb a IV. menetrend szerinti gyógyszer, bár klinikailag nem látható függőség); ritka pszichózis; valamint a magas vérnyomás és a hipoglikémia súlyosbodása magas vérnyomásban és inzulinigényes betegeknél, ill. A gyógyszerek ellenjavallt veseelégtelenségben, szelepes szívbetegségben, koszorúér-betegségben, hyperthyreosisban szenvedő betegeknél, vagy MAOI-k vagy stimulánsok szedésében.

A RYGB eljárás során egy sebész sebészi tűzővel elvág egy kis tasakot a gyomor tetején, majd

két méterre a gyomortól, a vékonybél meg van osztva, és az egyik vége az új gyomortáskához van rögzítve (2. ábra). A másik vége, amely továbbra is kapcsolatban van a megkerült gyomorral, újra csatlakozik a bélrendszerhez. Az étel megkerüli a gyomor nagy részét és a vékonybél első részét. Az eljárás egyszerre korlátozó, a gyomorzsák miatt, és rosszul felszívódó, mivel megkerüli a vékonybél egy részét, ami csökkenti a tápanyagok felszívódását. 55 A RYGB előnyei a következők: fokozott fogyás a gyomor korlátozása és felszívódási zavar miatt; és javulnak a testsúlyhoz kapcsolódó állapotok, különösen a cukorbetegség. Hátrányok: a vérzés, a dömping szindróma, a vitaminhiány és a halál egyéb eljárásainál nagyobb kockázatok; és az eljárás utáni étrend nagyon korlátozó. 56