„Fáj a gyomrom, ha eszem” - a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése

2019. február 25

Ügy

Egy 62 éves, 2-es típusú cukorbetegségben és COPD-ben szenvedő nő visszatért háziorvosához morgós hasi fájdalommal, időnként hátra eső sugárzással és némi meghatározatlan fogyással az elmúlt fél évben. Étvágytalanságról számol be, mivel az étkezés fokozza a fájdalmat. A fogyáson kívül nincsenek riasztási tünetek, és a legutóbbi gasztroszkópia és a hasi ultrahang egy korábbi konzultáció alapján normális volt. A helyi gasztroenterológiai szolgálat látta és elbocsátotta az IBS feltételezett diagnózisával, és tanácsot adott az önigazgatással kapcsolatban. Bélszokása változatlan, de a bolyhos széklet átadását írja le. Egyetlen gyógyszere a metformin és az alkalmi inhalátorok. A beteg nyugdíjas iskolatisztító, egy életen át tartó dohányos, de soha nem fogyasztott túlzottan alkoholt. Családtörténet nem létezik.

Vizsgálata során nyugodt állapotban van, és most normális a BMI-je, bár korábban jelentősen túlsúlyos volt. A hasban nincs nyilvánvaló tapintható tömeg.

Az a kérdés, amellyel a háziorvos szembesül, hogy hogyan lehet tovább cselekedni ennek a betegnek az alattomos fájdalommal és fogyással, de normál szűrővizsgálatokkal, beleértve a felső endoszkópiát is. A folyamatos fájdalom és súlycsökkenés miatt az újbóli beutalásról dönt.

Ezúttal CT-t rendeztünk, amely diffúz hasnyálmirigy-meszesedést és atrófiát mutatott. További vérvizsgálatok alacsony albumin- és magnéziumszintet mutattak ki, és a széklet-elasztáz (FE) értéke 50 (normál> 200 ug/g). A regionális pancreatobiliaris egységre utalás történt, ahol megállapították a krónikus pancreatitis diagnózisát. A betegek egészségi állapota javult rendszeres fájdalomcsillapítással, hasnyálmirigy-enzim-helyettesítéssel (PERT), valamint dietetikai tanácsadással.

A probléma

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy olyan betegsége, amelyben az ismétlődő gyulladásos epizódok a hasnyálmirigy parenchyma rostos kötőszövetekkel történő helyettesítését eredményezik. A hasnyálmirigy ezen fibrotikus átszervezése progresszív exokrin és endokrin hasnyálmirigy-elégtelenséghez vezet ”. 1

Egy nemrégiben Franciaországban végzett epidemiológiai vizsgálat szerint a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás éves előfordulása 7,8/100 000 volt. 15–20 éves túlélést feltételezve, az éves prevalencia 120–143 eset/100 000. Ezért egy 2000 beteg praxisával rendelkező háziorvos körülbelül három esetre számíthat. 2

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb oka az alkohol (60-70%), logaritmikus kockázattal az expozíció alapján. 3 Ugyanakkor az esetek körülbelül 20-30% -ában az ok idiopátiás, az esetek 10% -ában pedig más okok állnak fenn. Különösen fontos figyelembe venni a nők egyéb etiológiáit, mivel egy tanulmány kimutatta, hogy a nőknél csak az esetek 28% -a volt alkoholfüggő. 4 Ma már felfogták, hogy a dohányzás független és erős kockázati tényező, és szinergikusan hat az alkohollal. 5 Egyre jobban tudatában van annak is, hogy az elhízás és a tartós cukorbetegség hajlamosít a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásra. Egyéb megfontolandó okok közé tartozik az akut hasnyálmirigy-gyulladás és az autoimmun hasnyálmirigy-gyulladás ismételt vagy akár egyetlen súlyos rohama (gyakran az immunoglobulin G4 szérumszintjének emelkedésével jár együtt). Számos genetikai mutáció és polimorfizmus kockázati tényező, és kétségtelenül számos idiopátiás esetet jelent. 6 A kolecisztolithiasis önmagában nem tekinthető kockázati tényezőnek.

Jellemzők

A fájdalom a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jellemző jellemzője. Általában tompa és epigasztrikus jellegű, hátul sugárzik. A korai szakaszban a fájdalom általában több órától több napig tart, de a betegség előrehaladtával a rohamok egyre gyakoribbá válnak, és a fájdalommentes intervallumok csökkennek. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nem ritkán csendes lehet, a betegek csak exokrin (steatorrhoea és fogyás) vagy endokrin elégtelenség (cukorbetegség) következményeivel jelentkeznek.

Diagnózis

A tünetek önmagukban nem elegendők a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásához. Ehelyett a hasnyálmirigy strukturális és funkcionális tesztjeire, valamint a kezelésre adott válaszra támaszkodunk.

A diagnosztikai nehézség és késés nagyrészt annak köszönhető, hogy a korai szakaszban gyakran időszakos fájdalom jelentkezik, és a képalkotás negatív lehet. Néhány vérvizsgálat, beleértve az alacsony albumin- és magnéziumszintet, segíthet megjósolni a hasnyálmirigy-elégtelenséget, de jobban használható a megállapított krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek után. A hasnyálmirigy funkcionális tesztjei széklet-elasztáz-1 (FE-1) formájában különösen hasznosak az exokrin elégtelenség diagnosztizálásában. 8-ból levágva

Menedzsment

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hosszú távú kezelési tervet igényel. Először a diagnózis magyarázatára és a beteggel való kapcsolat kialakítására kell összpontosítani. Fontos, hogy az alkohol és a dohányzás elkerülése a kulcsa a progresszió megelőzésének és a fájdalom csökkentésének. Ezután következik a fájdalom, az emésztési zavar és a lokális és szisztémás szövődmények, köztük a cukorbetegség kezelése.

Fájdalom

Bár nincsenek nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatok, a fájdalom szokásos megközelítése a WHO fájdalomlétrájának fokozatos követése, kezdve a nem opioidokkal (pl. Paracetamol, ibuprofen), enyhe opioidokká (pl. Kodein, tramadol) és végül erős opioidokká válva. (pl. morfin, oxikodon). Sok beteg válik opioidfüggővé, és a klinikusoknak vigyázniuk kell az opioidok által kiváltott szövődményekre, például székrekedésre és a kábítószeres bél szindrómára (olyan állapotra, amikor a kábítószerek folyamatos vagy fokozódó adagolása valóban súlyosbítja a hasi fájdalmat). Egy randomizált, kontrollos vizsgálatban a pregabalin szerényen hatékonynak bizonyult a fájdalom adjuváns terápiájaként. 9 Egy magasan kiválasztott csoportban hasznos lehet az coeliakia plexus blokkolása (endoszkópos ultrahang segítségével), bár a javulás gyakran rövid ideig tart.

Ha a kialakult krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél új vagy súlyosbodó fájdalom jelentkezik, javasoljuk a további keresztmetszeti képalkotást, először is, hogy kizárják azokat a szövődményeket, amelyek főként hasnyálmirigy-ductalis szűkületeket vagy köveket tartalmaznak, amelyek endoszkóposan kezelhetők stenteléssel és kőkivonással. Kisebb arányban részesülhet a műtéti vízelvezetés. A ciszták (vagy álciszták) szintén felmerülhetnek, és fájdalmat okozhatnak a kompressziós tünetek miatt, és vízelvezetést igényelhetnek. Másodszor, a CT kizárhatja a rosszindulatú daganat kialakulását.

Emésztési zavar (exokrin elégtelenség)

A steatorrhoea (laza, terjedelmes, sértő széklet) a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás szinonimája. Ez a hasnyálmirigy exokrin parenchyma elvesztése által okozott malabszorpciónak (főként a zsíroknak) köszönhető. A kezelés hasnyálmirigy enzim-helyettesítő terápia (PERT), a kereskedelemben leggyakoribb termék a Creon R. Az adagolás és az időzítés fontos, átlagosan 50 000-75 000 egység van elosztva minden étkezéshez, további 25 000 egység pedig harapnivalókhoz. Az adagolást a tünetek enyhítésére kell titrálni; egyes esetekben a sav elnyomása a standard PPI-kkel is előnyös. Miután a PERT-re került, a betegeknek képesnek kell lenniük a normális étrend tolerálására, bár sok beteg inkább keveset és gyakran eszik.

A zsírban oldódó vitamin- és ásványianyag-hiány miatt a betegeknél nagyobb az osteoporosis kockázata, ezért kétévente csontsűrűség-vizsgálatot kell végezni.

Cukorbetegség (endokrin elégtelenség)

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a parenchyma és ezért a β-sejtek elvesztésével gyakran az inzulin és az ellenszabályozó hormon glükagon szekréciójának károsodásához vezet. Ezt 3c típusú cukorbetegségnek hívják, és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén az életre szóló kockázat 80%. A betegek gyakran törékeny cukorbetegségben szenvednek, és visszatérő hypoglykaemia-epizódokat szenvednek. A diagnózist a HbA1c és az éhomi glükóz mérésével állapítják meg, amelyet legalább évente ellenőrizni kell. A menedzsment magában foglalja az alultápláltság és a PERT kezelését, és általában a metformin kiindulását. A legtöbb egyéb orális diabétesz elleni gyógyszer ellenjavallt, és sok beteg előrehaladtával inzulinigényű. 10.

Rák

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigyrák kockázati tényezője, de a szűrés nem hatékony. A hasnyálmirigyrák kockázatát krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a becslések szerint 1,8% 10 évesen, 4% 20 év után. 11 Minden olyan betegnél, akinek új tünetei vannak, például fokozódó fájdalom, fogyás vagy sárgaság, fontolóra kell venni a keresztmetszeti képalkotás sürgős beutalását.

Összefoglalva, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigy-funkció elvesztése határozza meg, és általában fájdalomként és rosszindulatú emésztésként jelentkezik. A kezelés hosszú távú, és a kezeléshez multidiszciplináris team-megközelítést igényel; foglalkozni kell az alkohol és a dohányzás, a fájdalom és annak pszichológiai hatásaival, valamint az alultápláltsággal (ideértve a PERT bevitelére vonatkozó tanácsokat is). A nyomon követés magában foglalja a lokális (ciszták, szűkületek és rosszindulatú daganatok) és a szisztémás szövődmények (cukorbetegség és csontritkulás) megfigyelését. Krónikus állapotként, amelyet fájdalomcsillapítások jeleznek, ennek nagy része az alapellátásban érhető el legjobban.

Főbb pontok

A háziorvos átlagosan három krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg gondozására számíthat évente
Míg az alkohol a leggyakoribb etiológia, mind a dohány, mind az elhízás kockázati tényező, az idiopátiás és egyéb okok pedig gyakoriak
A diagnózis gyakran késik, és a képalkotás, még a CT is, normális lehet a betegség korai szakaszában
A fájdalom a domináns tünet, és ha új vagy növekszik, a keresztmetszeti képalkotás indokolja a szövődmények (hasnyálmirigy-ductalis obstrukció, ciszták) vagy a rosszindulatú daganat kizárását.
Az exokrin elégtelenséget a széklet elasztáz tesztelésével lehet legjobban diagnosztizálni, és enzimpótlással (PERT) kezelni
A cukorbetegség az esetek 80% -ában fordul elő, és gondos kezelést igényel, különös tekintettel az egybeeső alultápláltságra és a hipoglikémia kockázatára

Dr. Joe Geraghty a Manchester Royal Infirmary gasztroenterológus tanácsadója