Fel kell-e írnunk ursodeoxycholsavat a laparoszkópos hüvelyes gastrectomia A kétcentrikus után

Fel kell-e írnunk ursodeoxycholsavat laparoszkópos hüvelyes gastrectomia után? Két központú prospektív randomizált kontrollált vizsgálat

Tarek A.O Abouzeid 1, Ahmed A.A Shoka 2
1 Általános sebészeti osztály, Orvosi Főiskola, Ain-Shams Egyetem, Kairó; Általános és laparoszkópos sebészet, Abha Magánkórház, Abha
2 Általános sebészeti osztály, Orvostudományi Főiskola, Ain-Shams Egyetem, Kairó, Egyiptom

Benyújtás dátuma	2018. február 19
Az elfogadás dátuma	2018. március 19
A webes közzététel dátuma	2018. augusztus 17

Levelezési cím:
Tarek A.O Abouzeid
Általános és Laparoszkópos Sebészeti Klinika, Orvostudományi Főiskola, Ain-Shams Egyetem, Kairó, 11566, Egyiptom

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/ejs.ejs_29_18

Kulcsszavak: kolelithiasis, epekő megelőzés, laparoszkópos hüvely gastrectomia, posztlaparoszkópos hüvely szövődmények, ursodeoxycholsav

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Abouzeid TA, Shoka AA. Fel kell-e írnunk ursodeoxycholsavat laparoszkópos hüvelyes gastrectomia után? Két központú prospektív randomizált kontrollált vizsgálat. Egyiptom J Surg 2018; 37: 349-54

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Abouzeid TA, Shoka AA. Fel kell-e írnunk ursodeoxycholsavat laparoszkópos hüvelyes gastrectomia után? Két központú prospektív randomizált kontrollált vizsgálat. Egypt J Surg [online online] 2018 [idézve: 2020. december 13.]; 37: 349–54. Elérhető: http://www.ejs.eg.net/text.asp?2018/37/3/349/239117

A közelmúltban a laparoszkópos hüvelyes gyomor-eltávolítás (LSG) biztonságos és hatékony bariatrikus eljárásként jelent meg a megfelelő súlycsökkenés és az alacsony szövődményesség arányában [1], [2], [3]. Ennek ellenére a gyors jelentős fogyás megzavarhatja az epe-koleszterin homeosztázisát, és epekő képződéshez vezethet [4], [5], [6], [7]. A cholelithiasis az egyik leggyakoribb szövődmény az LSG után; 15–47,9% -ot tesz ki [7], [8], [9].

Az LSG utáni laparoszkópos kolecisztektómia technikailag kihívást jelenthet, és az esetek 2-3% -ában súlyos szövődményekről számoltak be [5], [10], [11]. Ezért a kövek megelőzése rendkívül fontos.

Az LSG utáni epekő megelőzése rendkívül vitatott kérdés; a mai napig nincs konszenzus a megelőzésével kapcsolatban. Számos megelőző megközelítést javasoltak, például megelőző, egyidejű és posztoperatív cholecystectomia [10], [11], [12] és prosztaglandin inhibitorok (például Ibuprofen) [5], de ezek ellentmondásosak vagy sikertelenek voltak [13].

Az urzodeoxikolsav (UDCA) egy természetes eredetű hidrofil másodlagos epesav [14], amelyet a kínai sötét medvéből nyernek ki [14], [15]. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala jóváhagyta, és sikeresen alkalmazzák számos máj- és epebetegség kezelésében [15]. Növeli az epesavakat, elősegíti az epe micellák és vezikulák képződését [5], [6], [16], csökkenti a bél abszorpcióját és a koleszterin és a mucin epe elválasztását, és a koleszterin telítettségi indexet egynél kevesebbre csökkenti, ezáltal csökkentve a epe-litogenitás [6], [17], [18].

Számos tanulmány megállapította, hogy az UDCA-nak profilaktikus szerepe van az epekő képződésével szemben a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB), a függőleges hüvelyes gastrectomia (VBG) és az állítható gyomorkötés (AGB) után [7], [13], [19], [20]. Az LSG utáni hatását illetően azonban kevés adat található. Ebben a tanulmányban megpróbáltuk feltárni az UDCA profilaktikus szerepét az LSG utáni epekövek megelőzésében.

Dizájnt tanulni

Ezt a két központú, párhuzamos csoportos, felsőbbrendű, prospektív randomizált kontrollos vizsgálatot 2016 májusától 2017 júniusáig végezték, az egyes központok intézményi felülvizsgálati testületének külön jóváhagyásával. Az első központ az Ain-Shams Egyetem kórházai voltak, Kairó, Egyiptom, a második központ az Abha Magánkórház volt, Abha-ban, Szaúd-Arábiában.

18–65 éves, LSG utáni betegeket, etnikai hovatartozástól függetlenül, mindkét nemből felvettek a vizsgálatba. Valamennyi betegnél rutin előtti operatív transzabdominális ultrahangvizsgálatot végeztek, hogy kizárják az epekövek vagy iszap jelenlétét. A kizárási kritériumok között szerepelt a preoperatív kolelithiasis és/vagy iszap, epehólyag-polip (ok), ismert UDCA-allergia, korábbi cholecystectomia, kitágult közös epeutak, rossz májműködési tesztek, vérzési rendellenességek és általános érzéstelenítésre alkalmatlanok.

A jogosult betegeket a megalapozott írásbeli beleegyezés benyújtása után vonták be a vizsgálatba. Randomizálták őket a permutált blokk randomizációs módszerrel, 1: 1 elosztási arány mellett. Ez a módszer biztosítja a betegek számának kiegyensúlyozását a vizsgálat mindkét ágán tíz felvételenként, majd mindkét UDCA-kezeléshez hozzárendelték őket (A csoport ) vagy kontrollcsoport (B csoport). Az A csoportba tartozó betegeknél az UDCA-t (Ursofalk; Dr. Falk Pharma, Freiburg, Németország) napi kétszer egy 250 mg-os tablettaként írták fel, a műtét utáni 3 napon belül kezdve, 12 hónapig vagy az epekő kialakulásáig. Kibocsátáskor minden betegnél teljes verbális és írásbeli utasítások voltak az LSG utáni szövődményekről és az epekövek tüneteiről, és utasítást kaptak, hogy tegyen jelentést és haladéktalanul kövesse nyomon.

Az utólátogatásokat a műtét után 3, 6, 9 és 12 hónapra tervezték. Minden utólagos látogatás során a betegeket klinikailag értékelték, néhány súlycsökkenési paramétert kiszámítottak BMI-ként és százalékos súlyfeleslegként (% EWL), a kezelésnek való megfelelés értékelésével és az UDCA-val kapcsolatos káros hatások kimutatásával. Az amerikai tanulmányt rutinszerűen kérték csak a hatodik és a 12. havi utólátogatáson. Az elsődleges kimenetel az epekövek kialakulását vagy az UCDA-val kapcsolatos káros hatásokat jelentette, míg a másodlagos kimenetel az epekövekkel és/vagy a laparoszkópos kolecisztektómiával kapcsolatos szövődmények kialakulása volt.

Az olyan demográfiai adatokat, mint az életkor, a nem, és az antropometriai adatokat, mint a magasság, a súly, a BMI és az EWL%, valamint az epekövek százalékos arányát dokumentálták az egyes csoportokban. A kimaradáskor kizárták a vizsgálatból a lemorzsolódó betegeket és azokat, akiknél az UDCA beadásával kapcsolatos mellékhatások jelentkeztek. Amint abbahagytuk az epekövek pozitív US-értékét, abbahagytuk az amerikai szkennelést, és eredményeiket a 12. hónap következő elemzéséből kizártuk (1. ábra)

. Minden lényeges adatot dokumentáltunk egy speciális Excel lapon a Windows számára (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, USA), és statisztikai jelentőségük ellenőrzéséhez igazoltuk.

statisztikai elemzések

A demográfiai, antropometriai és klinikai adatok összefoglalására a szokásos leíró statisztikákat használták. A normál eloszlású kvantitatív folytonos változókat átlag ± SD-ként, a kategorikus változókat tartalmazó kvalitatív adatokat pedig gyakoriságként és arányként fejeztük ki.

A kategorikus változókat Fisher pontos tesztjével elemeztük, ill χ 2-teszt. A folytonos változók egyváltozós elemzését a Wilcoxon – Mann – Whitney teszttel hajtották végre (Wilcoxon rang-összeg tesztjének is nevezik), amely pontos, nem paraméteres teszt, amelyet két független csoport nem normális eloszlású adataira alkalmaznak. A statisztikai elemzést a társadalomtudományok 22-es verziójú szoftvercsomagjának (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) statisztikai csomagjának felhasználásával végeztük. P 0,05 alatti érték statisztikailag szignifikánsnak tekinthető.

A vizsgálat időszaka alatt 123 beteg ment át LSG-n a két intézményben. Összességében 24 beteget kizártak korábbi laparoszkópos kolecisztektómia vagy pozitív preoperatív epekövek miatt. Összesen 99 beteg teljesítette befogadási kritériumainkat, és elfogadta a részvételt ebben a vizsgálatban. A randomizálás után a betegeket a vizsgálat egyik ágába vonták be, akár kezelési csoportként (A csoport), akár kontroll csoportként (B csoport), és 10 beteget kizártak az 1. folyamatábra szerint.

A hatodik havi követés során azt vettük észre, hogy az A csoportban (UDCA kezelés) 3/44 (6,8%) és a B csoportban (kontroll) 10/45 (22,2%) betegnél epekövek alakultak ki, közülük csak ketten tüneti és laparoszkópos kolecisztektómiája volt. Más betegeket beavatkozás nélkül követtek nyomon a vizsgálat végéig. Statisztikailag szignifikáns különbséget találtunk mindkét csoport között (P= 0,028).

Minden olyan beteget kizártunk a vizsgálatból, akinek 6 hónapos korában epekövessége alakult ki, és a 12 hónapos eredményeket értékelték, hogy kiderüljön az epekő képződésének tényleges százaléka a műtét után 6 és 12 hónap között. A fennmaradó betegek amerikai vizsgálatával a 12. havi követés során 2/38 (5,26%) beteget találtunk az A csoportban, 5/34 (14,7%) betegnél pedig az epekövek pozitív eredményei voltak az Egyesült Államokban. Ezeket az eredményeket (12. hónapban) statisztikailag ellenőriztük a nem paraméteres Mann – Whitney alkalmazásával U–Teszt, amely statisztikailag szignifikáns különbséget mutat (P= 0,031).

A közelmúltban az LSG biztonságos, hatékony bariatrikus eljárásként jelent meg a megfelelő súlycsökkenés és az alacsony szövődményesség arányában. Megfigyelték, hogy a posztbariatrikus műtétek kb. 30% -ának epeköve volt, amelyek gyakoribbak a gyors fogyás fázisában [16]. Egyes szerzők [21], [22] úgy vélték, hogy az epekő kialakulásának kockázata jelentősen megnő, ha a súlycsökkenés meghaladja a heti 1,5–1,7 kg-ot, vagyis a kezdeti testtömeg 24% -át.

A posztbariatrikus műtét epekövét vitatott témának tekintik. Alaposan tanulmányozták néhány szempontból, mint patofiziológia és kockázati tényezők. A természettudomány és a megelőzés néhány más aspektusa azonban még mindig homályos. Conley et al. [12] megfigyelte, hogy a súlycsökkenés során képződött epekövek nagyobb eséllyel lehetnek tüneti tünetek, mint az LSG előtt kialakultak. Más szóval, teljesen más módon viselkednek.

Meglepő módon egy visszamenőleges vizsgálat során, amelyet a Cleveland Clinic-ben végeztek 796 posztgyermekkori műtéti betegen, Li et al. [23] kijelentette, hogy az epekő kialakulásának klasszikus kockázati tényezői az általános populációban (például az életkor növekedése, a női nem, a 45 kg/m 2 -nél nagyobb BMI, a diabetes mellitus, a hiperlipidémia) nem ugyanazok, mint a postbariatrikus műtéteknél. Megállapították, hogy az eredeti súly 25% -át meghaladó súlycsökkenés az egyetlen postoperatív rizikófaktor a kolelithiasis számára a bariatrikus műtét után.

Továbbá Paik et al. [24] megállapította, hogy a kolelithiasis kockázati tényezői a rákos gasztrektómia után a férfi nemet, az életkor növekedését, a gasztrektómia utáni több mint 4% -os csökkent BMI-t és a diabetes mellitust tartalmazzák. Ezek a kockázati tényezők jelentősen eltérnek a bariatrikus műtét utáni kockázati tényezőtől.

Ezért megállapíthatjuk, hogy a kolelithiasis különböző kockázati tényezői különböző biokémiai változásokat eredményeznek a kolelithiasishoz vezető homályos patofiziológiai utakon keresztül.

Az epekő betegség meghaladhatja a vártakat és jelentős morbiditást okozhat. Ezért ennek a súlyos betegségnek a megelőzése rendkívül fontos a betegek egészségének javítása és a kezeléssel járó hatalmas költségek megtakarítása érdekében.

Számos tanulmány értékelte az UDCA megelőző szerepét az AGB, VBG, valamint az RYGB [7], [13], [19], [20] utáni gyors fogyás után. Az irodalomban azonban kevés adat található az LSG utáni epekövekről. Az UDCA-t hatékony megelőző intézkedésként javasolták az epekő képződése ellen a gyors fogyás fázisában.

Uy et al. [25] öt RCT meta-analízisében - köztük 521 beteg - számolt be arról, hogy az UDCA hatékony módja az epekő megelőzésének a bariatrikus műtét után (8,8 vs. 27,7%). Egy másik nagyobb metaanalízisében tizenhárom RCT-t, köztük 1836 beteget, Stokes et al. [26] megállapította, hogy az UDCA csoport 5% -ánál, míg a kontrollcsoport 23% -ánál epekövek alakultak ki, és azt javasolták, hogy az UDCA és a magas zsírtartalmú étrend jöhet szóba az epekövek elsődleges megelőzésében a fogyás során. Ezeket az eredményeket Magouliotis tovább erősítette et al. [2] egy másik, nemrégiben készített meta-elemzésben, nyolc vizsgálatban, amelybe 1355 beteget vontak be.

Miller által végzett, prospektív, véletlenszerű vizsgálatban et al. [20] 152 betegnél VBG és AGB után ritkábban számoltak be epekő képződési rátáról az UDCA csoportban a placebo csoporttal összehasonlítva (3 vs. 22% 1 évnél, és 8 vs. 30% 2 évnél), valamint alacsonyabb kolecisztektómiát mutatott az UDCA csoportban (4,7 vs. 12%).

Kiewiet et al. [13] retrospektíven értékelte az epekő képződés prevalenciáját és kockázati tényezőit az AGB után 120 holland betegnél, 9 év alatt, UDCA nélkül. Megállapították, hogy az epekövek összes előfordulása 30,1% volt, és kijelentették, hogy az UDCA költséghatékony megelőző intézkedés. Ezen kívül Coupaye et al. [7] megállapította, hogy az UDCA csökkentette az epeköveket az RYGB után, és azt találták, hogy hatékonyabb, ha napi kétszer 250 mg-ot adnak be, mint 500 mg-os egyszeri adagot.

Ebben a tanulmányban a jogosult betegek kiindulási kritériumainak elemzése jelentéktelen különbséget tárt fel mindkét csoport között, jelezve, hogy ezek a változók egyenletesen futnak a két vizsgálati ágban, és ez nem befolyásolta a végeredményeket. Általában az amerikai vizsgálat azt dokumentálta, hogy 20/85 beteg epekője volt, összességében 23,5%. Ez néhány más tanulmány szerint: Coupaye et al. [7] megállapította, hogy betegeik 15% -ában epekő, Adams alakult ki et al. [8] dokumentálta, hogy 17/57 (29,8%) betegnél epekő alakult ki, míg Manatsathit et al. [9] a kolelithiasis nagyobb százalékáról (47,9%) számolt be egy retrospektív kohortos vizsgálatban, 96 betegen.

Mindkét csoport adatainak differenciális statisztikai elemzése kimutatta, hogy az UDCA védő szerepet játszik az epekövek képződése ellen az LSG után; az epekövek képződésének sebessége az A csoportban szignifikánsan alacsonyabb, mint a B csoportban (11,3 vs. 33,3%; P= 0,017). További elemzés azt mutatta, hogy ez a védőhatás a műtét után 6 hónappal nyilvánvaló volt. Ezt a hatást az epekövek képződésének jelentős csökkenése mutatja (6,8 vs. 22,2%; P= 0,028). Coupaye et al. [7] megállapította, hogy 13/51 (25,5%) esetben epekő alakult ki a kontrollcsoportban, szemben az UDCA csoportban csak 1/42 (2,4%) esettel.

Az epekövek és lemorzsolódások kialakulásának kizárásával az adatok elemzése Wilcoxon – Mann – Whitney segítségével U-teszt a 12. hónapban ismét az epekövek szignifikáns csökkenését mutatta (5,2 vs. 14,7%; P= 0,031). Ez arra utalhat, hogy az LSG után 12 hónappal az UDCA profilaktikus szerepe fennmarad. Ez ellentétes az Adams által közölt eredményekkel et al. [8], akik 1 év alatt nem találtak szignifikáns különbséget a kolelithiasis arányában a két csoport között.

A differenciális adatelemzés feltárta az első 6 hónapban a kőképződés magasabb arányát is, amely ezt követően az első év végéig csökkent. Ezek az eredmények összhangban vannak egy másik vizsgálattal [8], amely kimutatta a kolelithiasis arányának csökkenését az UDCA csoportban 11-ről 9,1% -ra, a kontrollcsoportban pedig 40-ről 21,4% -ra. Hasonlóképpen, Elgamal és Fawzy [27] hasonló mintázatot mutatott, az UDCA csoportban 4,7-ről 2,04% -ra, a kontrollcsoportban pedig 11,7-ről 5,8% -ra csökkent kőarány.

Ebben a kontextusban ez a dinamikus minta pozitív összefüggésnek tulajdonítható a gyors fogyás és az epekő képződés sebessége között. Ennek a jelenségnek az oka nem teljesen ismert. A mai napig számos magyarázatot feltételeztek olyan kórélettani vagy biokémiai eredmények alapján, mint az epehólyag hipomotilitása és az epeváladék, a mucin és a kalcium fokozott szekréciója, a prosztaglandinok és az arachidonsav koncentrációjának növekedése és a koleszterin kristály magképződésének felgyorsulása. Ezzel szemben csak egy sorozat került bemutatásra. az epekő képződési sebességének folyamatosan növekvő titerét Miller végezte et al. [20] post-VBG és AGB betegeknél; megfigyelték, hogy az arány a kontrollcsoportban 22% -ról (a 12. hónapban) 30% -ra (24. hónapban), az UDCA csoportban pedig 3-ról 8% -ra nőtt.

Érdekes, hogy a tüneti epekövek előfordulása 3,52% (3/85) volt, ami összhangban áll más sorozatokkal (0,7–3,8%) [7], [9], [11], [12], [22]. Ezek az adatok jóval alacsonyabbak, mint az RYGB után jelentettek (4,5–16%) [19], [28], [29]; ez a megmaradt enterális – endokrin reflexzel magyarázható [28].

Tizenegy beteget (8,9%) kizártak a korábbi kolecisztektómia miatt, ami sokkal alacsonyabb, mint azt egy másik sorozat jelentette (32,7%) [28]. Egy másik probléma a gyógyszer biztonsági profiljával kapcsolatos, mivel az A csoportban csak két betegnél jelentkeztek olyan mellékhatások, amelyek az UDCA alkalmazásával kapcsolatosak, például fejfájás, hasmenés, szédülés és allergiás bőrkiütés, és a hetedik és a második napon abbahagyták a gyógyszert. kilencedik hónapban, és a 12. hónapban kizárták őket az adatelemzésből. A káros hatások ez a kis százaléka (4,8%) tovább erősíti, hogy az UDCA biztonságos, jól tolerálható gyógyszer.

Ezenkívül 12 (12,1%) lemorzsolódást kizártunk ebből a sorozatból. Molnár et al. [20] hasonlóan magas volt a lemorzsolódások aránya (18%). Ezt a magas adatot a nagy kapszulaméretnek tulajdonították, amelyet korlátozó eljárások után nehéz lehet lenyelni.

Itt közöljük, hogy ez a tanulmány egyetért az UDCA mint farmakoprofilaktikus szer biztonságosságáról és hatékonyságáról az LSG utáni epekövekkel szembeni szűkös adatokkal. A jelenlegi vizsgálat korlátai között szerepelt a kis betegszám és a rövid távú nyomon követés. Az LSG utáni epekövek megelőzésére vonatkozó szabványosított protokoll hiánya szükségessé teszi egy nagyobb léptékű, költséghatékony háttérrel rendelkező tanulmányok megtervezését, amelyek segíthetnek konszenzus kialakításában az UDCA univerzális alkalmazásához az LSG után.

Az epekő képződése gyakori szövődmény az LSG után. Az epekövek előfordulása magasabb a műtét utáni első 6 hónapban, ami korrelálhat a magasabb EWL% -kal. Úgy tűnik, hogy az UDCA által végzett farmakoprofilaxis továbbra is a LSG utáni epekövekkel szembeni megelőzés biztonságos és hatékony eszköze. Ezért be kell építeni az LSG utáni gyógyszerre.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők egyenlő mértékben járultak hozzá ehhez a tanulmányhoz a koncepció, a tervezés, az irodalom áttekintése, az adatgyűjtés, az összegyűjtés és elemzés, valamint a végleges kézirat megírása, szerkesztése és jóváhagyása terén.