Anesztézia és kritikus gondozás: Nyílt hozzáférés

Esettanulmány 10. évfolyam 2. szám

Matsi J, 1 Nicolaou D, 2

Ellenőrizze a Captchát

Sajnáljuk a kellemetlenséget: intézkedéseket teszünk annak érdekében, hogy megakadályozzuk a csaló űrlapok beküldését az extrakciók és az oldalfeltérképezők által. Kérjük, írja be a megfelelő Captcha szót az e-mail azonosító megtekintéséhez.

1 A Limassoli Aneszteziológiai Osztály igazgatója, Ciprus
2 MD MsC PhD általános sebész, Limassol Általános Kórház, Ciprus
3 MD Aneszteziológus Limassol General Hospital, Ciprus

Levelezés: Despina Nicolaou MD, az aneszteziológiai osztály igazgatója, Limassol Általános Kórház, Nikaias, Kato Polemidia, Limassol, Ciprus, tel 00357 25 801100

Beérkezett: 2018. április 02. | Megjelent: 2018. április 17

Idézet: Matsi J, Nicolaou D, Ivanoviene R. Súlyos, kóros elhízott beteg, laparoszkópos hüvelyes gyomor-műtéten és hasi műtéten átesve. J Anesth Crit Care nyílt hozzáférés. 2018; 10 (2): 81-84. DOI: 10.15406/jaccoa.2018.10.00365

Az elhízás egy krónikus betegség, amelyet a testzsír növekedése jellemez, megnövekedett morbiditással, fogyatékossággal és halálozással, és rontja az életminőséget. A műtét a kóros elhízás leghatékonyabb kezelése hosszú távú fogyás szempontjából, amely javítja a társbetegségeket és az életminőséget. Egy 50 éves, 250 kg súlyú, 160 cm magasságú nőt (BMI 97, 66) mutattak be a bariatrikus sebészeti osztálynak. Az elmúlt két évben az elhízás és a jobb térd keresztszalag-szakadása, valamint a hasfal lipodistrófiája miatt nem tudott mozogni. Kiértékelték laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiára és hasi műtétre. A beteg sikeres hüvelyes gyomor- és apronektómián esett át. Három évvel a műtét után a beteg súlya 110 kg, és képes ortopédiai merevítővel járni.

A WHO az elhízást már globális járványnak nyilvánította, amely a jelenlegi egyik legnagyobb egészségügyi probléma. 1 Az európai régióban az elhízás is példátlan és alábecsült közegészségügyi kihívást jelent. 2

Az elhízás krónikus betegség, amelyet a testzsír növekedése jellemez. A klinikai gyakorlatban a test zsírtartalmát a testtömeg-index (BMI) alapján értékelik. A BMI-t a mért testtömeg (kg) és a mért magasság négyzet (m 2) hányadosaként kell kiszámítani. Felnőtteknél az elhízást a BMI ≥ 30 kg/m 2, a túlsúlyt pedig a 25 és 29,9 kg/m 2 közötti BMI határozza meg.

Az elhízás oka összetett és többtényezõs. 3,4 Az elhízás jelentősen megnövekedett morbiditást, fogyatékosságot és halálozást okoz, és rontja az életminőséget. Az 5–11 a műtét a leghatékonyabb kezelés a kóros elhízás szempontjából a hosszú távú fogyás szempontjából, a 12–14 javítja a társbetegségeket és az életminőséget, 15 és hosszú távon csökkenti az összhalandóságot. 16,17 A műtétet meg kell fontolni a 18–60 éves korcsoportokban, akiknek BMI-értéke ≥40,0, vagy BMI-értéke 35,0–39,9 kg/m 2, és társbetegségek, akiknél a műtéti úton kiváltott fogyás várhatóan javítja a rendellenességet ( mint például a 2-es típusú cukorbetegség és más anyagcserezavarok, kardiorespirációs betegségek, súlyos ízületi betegségek és az elhízással kapcsolatos súlyos pszichológiai problémák). 18 A bariatrikus sebészetben a laparoszkópos technikát kell az első kezelési módnak tekinteni. 19.

50 éves, 250 kg súlyú, 160 cm magasságú nő (BMI 97,66). Az elmúlt két évben az elhízás és a jobb térd keresztszalag-szakadása, valamint a hasfal lipodistrófiája miatt nem tudott mozogni. Kiértékelték laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiára és hasi műtétre. A műtét előtti értékelésből kiderült, hogy félig ülve aludt (nem volt képes feküdni a hátán), korlátozott erőfeszítési képessége volt általános adipozitása miatt. Anamnézisében rheumatoid arthritis, artériás hipertónia, asztma, vashiány, polyallergia (Penicillin, Doxycycline, Septrin, Ampicillin, Aspirin, Librax esetében) és depresszió volt. Gyógyszerében az Atrovent, a Pulmicort, a Xanax, a Losartan, az Amlodipin, a Hydrochlorothiazide, a Vastarel, az Alopurinol, a Quinoric és a Cortisone volt. Az ABS által ajánlott laboratóriumi vizsgálatok, mellkas röntgen, EKG, Echocardiogram, artériás vérgázelemzés normál tartományon belül voltak. Tüdőfunkciós tesztek: FVC 48%, FEV153%, FEV1/FCV120%, Következtetés - mérsékelt vagy súlyos korlátozás. A légutak a Mallampati III osztályba sorolták, a pajzsmirigy távolsága 6 cm, a szegycsont távolság 9 cm volt. ASA 3. osztályba sorolták altatásra.

Premedikációként Atrovent, Pulmicort porlasztókat, Lorazepamot, Omeprazolt és Metoklopramidot adtak. 3 percig tartó 100% -os oxigénnel végzett oxigénellátás után az altatást Midazolam, Fentanyl, Propofol, Rocuronium alkalmazásával indukáltuk (dózisok titrálása LBW-vel vagy TBW-vel). Az endotracheális intubációt video laryngoscope (Cormack és Lehane Scale III fokozat) alkalmazásával, 8,5 bilincses endotrachealis csővel végeztük. Az érzéstelenítést Propofol Remifentanyl, Rocuronium, valamint oxigén, levegő és Sevoflurane keverékének infúziójával tartottuk fenn (a dózisok a műtét különböző szakaszaiban változtak). A páciens tüdejét 45/55-ös oxigén/levegő keverékkel szellőztetjük nyomásvezérelt lélegeztetéssel, 1: 1 belégzési/kilégzési aránnyal, csúcs belégzési nyomással (Pinsp) úgy állítva, hogy a kilégzési árapály térfogatát 10 ml kg −1 IBW értéken tartsa, és a légzési frekvenciát úgy állítottuk be, hogy a PaCO2 értéket 5 kPa-n tartsa, 6-8 cm H2O pozitív kilégzési nyomással (PEEP).

Az intraoperatív intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (IPPV) kúra fiziológiai változókra gyakorolt ​​hatásáról beszámoltak bariatrikus betegeknél. 24–28 Jelenleg ezeknek az adatoknak a műtét utáni pulmonalis szövődményekre és kimenetelekre gyakorolt ​​hatásainak átültetése a bariatrikus betegek körében hiányzik. A pozitív végső kilégzési nyomás (PEEP) és a toborzás alkalmazása javította az intraoperatív oxigénellátást és a tüdőmechanikát. Egy szélesebb műtéti populációban a tüdővédő lélegeztetés (LPV) egyéb elemeinek elfogadása a posztoperatív szövődmények jelentős csökkenésével járt. 29.

A páciens pozicionálása befolyásolja a tüdőfunkciót perioperatív. 30 A „strandszék” és a „lábhajlítási helyzet” bebizonyosodott, hogy Trendelenburg szögétől függetlenül felülmúlja az egyenes, fekvő helyzetet. Ezek a tüdőhatások leginkább az intraoperatív pneumoperitoneum hiányában jelentkeznek. 31 Mindazonáltal negatívan befolyásolhatják a műtéti hozzáférést, ennek következtében megnövekedett inszufflációs nyomás szükséges. 32

Az EKG-t, a vérnyomást SpO2 ETCO2, a PAP (Peak Airway Pressure) artériás vérgázt, a CVP-t és a vizeletmennyiséget folyamatosan figyelték a műtét során. Abdominoplasztikát hajtottak végre, majd pneumoperitoneumot hoztak létre, az intraabdominális nyomás kb. 14 Hgmm volt 2,5 órán át anélkül, hogy szélsőségesen hemodinamikai elváltozásokat szenvedett volna. Az alacsony nyomású karboperitoneum minimalizálja a káros haemodinamikai hatásokat 21, de nem biztosíthatja az optimális műtéti körülményeket, különösen nem megfelelő NMB esetén. 22,23 A mély NMB elősegíti az alacsony nyomást (22, 23 Ez minimalizálja a magas IAP-val járó szívműködési zavarokat, és csökkenti a műtét utáni fájdalom intenzitását, a vállfájdalom előfordulását és a fájdalomcsillapító fogyasztást a mérsékelt NMB-hez képest.

A műtét eseménytelen volt és körülbelül 5 ½ órán át tartott. A műtét végén morfint és paracetamolt adtak fájdalomcsillapításra. A beteget intubáltuk az intenzív osztályra további megfigyelés céljából. Az ICU-ban 10 cmH2O PEEP-et alkalmaztunk ASV-ban (Adopted Supportive Ventilation) és megkezdtük a fentanil-infúziót fájdalomcsillapításra. A beteget a posztoperatív 6 órában extubáltuk. Extubálás után légzésfizioterápiát alkalmaztunk kézi respirométerrel. A posztoperatív időszak eseménytelen volt, és a beteg az 5. posztoperatív napon elhagyta a kórházat. Három évvel a műtét után a beteg súlya 110 kg, és képes ortopédiai merevítővel járni (1. ábra) (2. ábra).

elhízott

Az elhízott betegek száma sajnos több mint kétszeresére nőtt az elmúlt 10 évben. Az elhízást az általános műtétek légzőszervi és fertőző szövődményeinek, valamint az érzéstelenítéssel összefüggő halálozásnak jelentős kockázati tényezőként azonosították. Továbbá az aneszteziológusoknak és a sebészeknek gyakran meg kell küzdeniük a morbid elhízott betegek technikai nehézségeivel. A preoperatív és a multidiszciplináris csoportos megközelítés nagyon fontos a beavatkozás sikeréhez és a súlyos, morbid elhízott beteg biztonságához laparoszkópos műtét során.

A szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

  1. KI. Elhízás: A globális járvány megelőzése és kezelése. Jelentés a WHO konzultációjáról. Genf, WHO műszaki jelentés, 894. sorozat, 2000.
  2. James WP. Az elhízás epidemiológiája: a probléma nagysága. J Intern Med. 2008; 263 (4): 336–52.
  3. Yanovski SZ, Yanovski JA. Elhízottság. N Engl J Med. 2002; 346 (8): 591–602.
  4. Haslam DW, James WP. Elhízottság. Gerely. 2005; 366 (9492): 1197–209.
  5. Banegas JR, López-García E, Gutiérrez-Fisac ​​JL és mtsai. A túlsúlynak tulajdonítható halálozás egyszerű becslése az Európai Unióban. Eur J Clin Nutr. 2003; 57 (2): 201–8.
  6. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB és mtsai. Túlsúly, elhízás és mortalitás az 50–71 éves személyek nagy leendő kohorszában. N Engl J Med. 2006; 355 (8): 763–78.
  7. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF és mtsai. Alsúlyhoz, túlsúlyhoz és elhízáshoz kapcsolódó okspecifikus túlhalás. JAMA. 2007; 298 (17): 2028–37.
  8. Renehan AG, Tyson M, Egger M és mtsai. Testtömeg-index és a rák előfordulása: a prospektív megfigyelési vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Gerely. 2008; 371 (9612): 569–78.
  9. Stevens J, Cai J, Evenson KR és mtsai. Az erőnlét és a kövérség, mint a férfiak és nők minden okból, valamint a szív- és érrendszeri megbetegedésekből eredő halálozás előrejelzője a lipidkutató klinika tanulmányában. Am J Epidemiol. 2002; 156 (9): 832–841.
  10. Roberts RE, Deleger S, Strawbridge WJ és mtsai. Az elhízás és a depresszió közötti várható összefüggés: az Alameda megyei tanulmány bizonyítékai. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27 (4): 514–21.
  11. Linde JA, Jeffery RW, Levy RL és mtsai. Fogyasztási zavar, súlykontroll önhatékonyság és depresszió túlsúlyos férfiaknál és nőknél. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 289 (3): 418–25.
  12. Ridley N. Szakértői testület a súlycsökkentő műtétről - vezetői jelentés. Obes Surg. 2005; 13: 206–26.
  13. Levy P, Fried M, Santini F és mtsai. A bariatrikus műtétek összehasonlító hatása a testsúlyra és a 2-es típusú cukorbetegségre. Obes Surg. 2007; 17 (9): 1248–56.
  14. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M és mtsai. Meta-analízis: az elhízás műtéti kezelése. Ann Intern Med. 2005; 142 (7): 547–59.
  15. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD és mtsai. A bariatrikus műtétek hatása a halálozásra svéd elhízott személyekben. N Engl J Med. 2007; 357 (8): 741–52.
  16. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M és mtsai. Svéd elhízott alanyok tudományos csoportja: Életmód, cukorbetegség és kardiovaszkuláris kockázati tényezők 10 évvel a bariatrikus műtét után. N Engl J Med. 2004; 351 (26): 2683–93.
  17. Adams TD, Gress RE, Smith SC és mtsai. Hosszú távú halálozás a gyomor bypass műtét után. N Engl J Med. 2007; 357 (8): 753–61.
  18. Fried M, Hainer V, Basdevant A és mtsai. Interdiszciplináris európai irányelvek a súlyos elhízás műtéteiről. Az elhízás tényei. 2008; 1 (1): 52–58.
  19. van Dielen FM, Soeters PB, de Brauw LM és mtsai. Laparoszkóposan beállítható gyomorszalagozás a nyitott függőleges sávos gasztroplasztikával szemben: prospektív randomizált vizsgálat. Obes Surg. 2005; 15 (9): 1292–8.
  20. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Alacsony nyomás a standard nyomású pneumoperitoneummal szemben laparoszkópos kolecisztektómiában. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 2: CD006930
  21. Dexter SP, Vucevic M, Gibson J és mtsai. A magas és alacsony nyomású capnoperitoneum hemodinamikai következményei a laparoszkópos kolecisztektómia során. Surg Endosc. 1999; 13 (4): 376-81.
  22. Geldner G, Niskanen M, Laurila P és mtsai. Randomizált, kontrollált vizsgálat, amely összehasonlította a sugammadexet és a neostigmint a neuromuscularis blokád különböző mélységein laparoszkópos műtéten átesett betegeknél. Érzéstelenítés. 2012; 67 (9): 991-8.
  23. Martini CH, Boon M, Bevers RF és mtsai. Mérsékelt vagy mély neuromuszkuláris blokkban szenvedő betegek laparoszkópos műtét alatti műtéti állapotainak értékelése. Br J Anaesth. 2014; 112 (3): 498-505.
  24. Erlandsson K, Odenstedt H, Lundin S és mtsai. Pozitív endexpirációs nyomás optimalizálás elektromos impedancia tomográfiával morbid elhízott betegeknél laparoszkópos gyomor bypass műtét során. Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50 (7): 833–839.
  25. Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S és mtsai. Az atelectasis megelőzése kórosan elhízott betegeknél általános érzéstelenítés és bénulás során: számítógépes tomográfiai vizsgálat. Aneszteziológia. 2009; 111 (5): 979–987.
  26. Talab HF, Zabani IA, Abdelrahman HS és mtsai. Intraoperatív ventilációs stratégiák a pulmonalis atelectasis megelőzésére elhízott, laparoszkópos bariatrikus műtéten áteső betegeknél. Anesth Analg. 2009; 109 (5): 1511–1516.
  27. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB és mtsai. Az alveoláris toborzási manőver és a pozitív kilégzési nyomás hatása az artériás oxigenizációra laparoszkópos bariatrikus műtét során. Anesth Analg. 2006; 102 (1): 298–305.
  28. Bohm SH, Thamm OC, von Sandersleben A és mtsai. Az alveoláris toborzási stratégia és a magas pozitív ex-kilégzési nyomásszintek nem befolyásolják a hemodinamikát kórosan elhízott intravaszkuláris térfogati terhelésű betegeknél. Anesth Analg. 2009; 109 (1): 160–163.
  29. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C és mtsai. Az intraoperatív alacsony dagályos térfogatú szellőzés próbája hasi műtétben. NEngl J Med. 2013; 369 (5): 428–437.
  30. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR és mtsai. A preoxigenizálás a 25 fokos fejtető helyzetben hatékonyabb, mint a fekvő helyzetben súlyosan elhízott betegeknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. Aneszteziológia. 2005; 102 (6): 1110–1115.
  31. Valenza F, Vagginelli F, Tiby A és mtsai. A tengerparti szék helyzetének, a végső kilégzési nyomás és a pneumoperitoneum hatása a légzésfunkcióra kórosan elhízott betegeknél érzéstelenítés és bénulás során. Aneszteziológia. 2007; 107 (5): 725–732.
  32. Mulier JP, Dillemans B, Van Cauwenberge S. A páciens testhelyzetének hatása az intraabdominális munkaterületre laparoszkópos műtét során. Surg Endosc. 2010; 24 (6): 1398–1402.

Idézetek

Napló menü

Hasznos Linkek

  • Szerzői irányelvek
  • Plágiumpolitika
  • Peer Review rendszer
  • Tagság
  • Felhasználási feltételek
  • Fizessen online
  • Szerkesztőknek
    • Szerkesztő irányelvek
    • A társszerkesztő irányelvei
    • Csatlakozás szerkesztőként
    • Csatlakozzon társult szerkesztőként
  • Recenzenseknek
    • Véleményezői irányelvek
    • Közzétételi folyamat
    • Csatlakozzon lektorként
  • Letöltések
    • Borítólevél-kézirat benyújtása
    • Sablon-kézirat benyújtása
  • Könyörgés

    • 929 NW 164. utca, Edmond, OK 73013 (levelezési cím) További helyek

    Roosevelt 7/8, Sz échenyi Istv án t ér 7- 8C torony, emelet, -> 1051 - Budapest

    Carrer de Muntaner 328 Entlo 1A 08021 Barcelona