Középtávú eredmények egyszeri metszés után transzumbilicalis laparoszkópos hüvelyes gastrectomia után

Ayham Ghinagow 1, Kirubakaran Malapan 1, Andrea Ooi Se 1, Anirudh Vij 1, Po-Chih Chang 1, Xiao-Yan Chen 2, Chih-Kun Huang 1,2

Háttér: A laparoszkópos hüvely gastrectomia (LSG) nagy népszerűségnek örvend önálló bariatrikus eljárásként. Az egybetöréses laparoszkópos műtétet (SILS) sikeresen alkalmazták a bariatrikus sebészetben. 2010-ben közzétettük az egyszeres bemetszésű transzumbilicalis (SITU) laparoszkópos bariatrikus műtét előzetes eredményeinket, beleértve 6 SITU-LSG esetet, és a rövid távú eredmények tökéletesen elfogadhatóak voltak. Ebben a tanulmányban a (SITU-LSG) rövid és középtávú eredményeit értékeljük, ideértve a biztonsági megvalósíthatóságot, a hatékonyságot, a szövődményeket és a kozmetikai eredményeket.

Mód: 2008 novembere és 2012 novembere között 51 betegesen elhízott beteg részesült SITU-LSG-ben. Az adatokat prospektív módon gyűjtöttük és retrospektíven elemeztük.

Eredmények: Az átlagéletkor 31 év volt (tartomány, 18-50 év), és az átlagos preoperatív testtömeg-index (BMI) 36,3 kg/m 2 (tartomány, 32,16-45,67 kg/m 2). A betegek 13 férfi és 38 nő voltak. Az eljárást minden páciensnél sikeresen elvégezték anélkül, hogy további trocarokat illesztettek volna be, vagy átalakítottak volna a hagyományos 5 portokba, vagy nyitott műtétet nem végeztek. Az átlagos operációs idő 72 perc volt (tartomány: 30-170 perc). Intraoperatív szövődmények nem fordultak elő. Az átlagos kórházi tartózkodás 2 nap volt (tartomány 1-5 nap). A halálozás, a szivárgás, a szűkület, a sebfertőzés és a metsző sérv nem következett be a követés 2 éve alatt. A súlyfelesleg (EWL%) 73,8% (tartomány, 48,43-102,95%) és 76,1% (tartomány, 43,35-103,16%) volt egy évvel és 2 évvel a műtét után. A legtöbb társbetegség 2 évvel a műtét után eltűnt, és a betegek elégedettek voltak a kozmetikai eredményekkel.

Következtetések: A SITU-LSG egy megvalósítható, biztonságos bariatrikus eljárás, elfogadható kozmetikai eredményekkel, hatékony rövid és középtávú fogyással és a társbetegségek feloldásával.

Kulcsszavak: Bariatrikus műtét; laparoszkópos hüvely gastrectomia; egyszeri metszésű laparoszkópos műtét; egyszeri metszésű transzumbilicalis laparoszkópos műtét; egy bemetszésű transzumbilicalis (SITU)

Beküldve 2013. február 20-án. Elfogadva közzétételre 2013. március 26-án.

Bevezetés

A túlsúly és az elhízás prevalenciája globálisan növekszik. Az elhízás növeli a különféle betegségek, különösen a szívbetegségek, a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, az obstruktív alvási apnoe, az asztma, a rák bizonyos típusai és az osteoarthritis valószínűségét (1,2). Világszerte vezető megelőzhető halálok, növekvő gyakorisággal a felnőtteknél és a gyermekeknél, és a hatóságok a 21. század egyik legsúlyosabb közegészségügyi problémájának tekintik (3). Az elhízás átlagosan hat-hét évvel csökkenti a várható élettartamot (3,4), a 30-35 kg/m 2 BMI két-négy évvel csökkenti a várható élettartamot (5), míg a súlyos elhízás (BMI> 40 kg/m 2) ) tíz évvel csökkenti a várható élettartamot (5,6).

A nyugati országokban a morbid elhízás meghatározása: BMI ≥40 kg/m 2, vagy BMI ≥35 kg/m 2 súlyos elhízással összefüggő morbiditások esetén. Az ázsiaiak azonban hajlamosabbak az elhízással összefüggő betegség kialakulására alacsonyabb BMI-nél, mint a kaukázusi, és Ázsia-csendes-óceáni régióban a kóros elhízást definiáljuk az Ázsiai-csendes-óceáni Bariatric Surgeons Group 2005-ös konszenzus nyilatkozatának iránymutatása alapján: BMI ≥ 37 kg/m 2, vagy BMI ≥32 kg/m 2 plusz 2. típusú cukorbetegség vagy két elhízással összefüggő társbetegség.

Az elhízás leghatékonyabb kezelése a bariatrikus műtét. A súlyos elhízás miatt végzett műtét hosszú távú fogyással, a társbetegségek megszűnésével és az általános mortalitás csökkenésével jár.

A morbid elhízás kezelésére szolgáló laparoszkópos hüvelyes gasztrektómiát (LSG) először a bonyolultabb művelet részeként írták le, a biliopancreatikus elvezetést duodenális kapcsolóval (BPD/DS). Ezt követően az LSG-t első fokú eljárásként nagy kockázatú betegeknél végezték el, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) meghaladja a 60-at, hogy alacsony morbiditású és mortalitású kezdeti súlycsökkenést kapjanak (7).

Az utóbbi időben az LSG nagy népszerűségnek örvend önálló eljárásként a kóros elhízás kezelésére. Az eljárás iránti gyorsuló lelkesedést az LRYGB-hez és a BPD/DS-hez viszonyított viszonylagos egyszerűsége, valamint ígéretes korai és hosszú távú eredményei hajtják végre (8,9).

Az LSG kimutatta, hogy az LRYGB-hoz és az LBPD-DS-hez hasonló súlycsökkenést eredményez, de további előnye, hogy kisebb a morbiditása, valamint az együtt járó betegségek, például a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a diszlipidémia oldódása (10, 11). A közelmúltban közzétettük az LSG-ben szerzett 5 éves tapasztalatunkat, és az eredmények biztatóak és összehasonlíthatók voltak az LRYGB-vel a fogyás és az együttes betegségek feloldása szempontjából (12).

Az egy bemetszésű laparoszkópos műtétet (SILS) Pelosi és munkatársai írták le már 1992-ben. egypontos laparoszkópos vakbélműtétet és méheltávolítást végzett (13). A SILS alkalmazása gyorsan bővült, és ezzel a technikával különféle eljárásokat hajtottak végre, beleértve a bariatrikus műtétet is. Az első SILS hüvelyes gasztrektómiát Saber és mtsai. 2008-ban ezt követően néhány SILS-LSG jelentés jelent meg biztató, rövid távú eredményekkel (EWL%, az együttes betegségek feloldása és a szövődmények aránya összehasonlítható volt a hagyományos 5 portos LSGével, a jobb kozmetikai eredmények előnyével, kevesebb hasi fájdalom és rövidebb kórházi tartózkodás) (14-16).

2010-ben közzétettük a SITU laparoszkópos bariatrikus műtét előzetes eredményeinket, amelyek 6 esetben tartalmazzák a SITU-LSG esetét, és a rövid távú eredmények elég kielégítőek voltak (17). Itt, 3 éves korábbi vizsgálatunk után, és nagyobb számú beteggel szeretnénk felmérni a SITU-LSG biztonságosságát, megvalósíthatóságát és hatékonyságát, és bemutatni a középtávú eredményeket az EWL%, az együttes betegségek feloldódása és a kozmetikai termékek tekintetében. eredmény.

Anyagok és metódusok

2008 novembere és 2012 novembere között 51 betegesen elhízott betegen esett át SITU-LSG. A betegek teljes körű tájékoztatást kaptak az eljárásokról, és tájékozott beleegyezést kaptak tőlük. A SITU-LSG indikációi összhangban voltak az Ázsiai-csendes-óceáni Bariatric Surgery Society Bariatric Surgery irányelveivel (2005):

18-65 év közötti életkor;
BMI ≥32 kg/m 2 elhízással összefüggő társbetegségekkel vagy ≥37 kg/m 2, együtt járó betegségektől függetlenül.

Vizsgálatunkban a következők voltak:

BMI ≥50 kg/m 2 betegek;
Testmagasság ≥180 cm;
Súlyos GERD vagy Barrett-kór;
Az alkohol- vagy kábítószer-visszaélés története.

Mindegyik beteget preoperatív módon átvizsgálta és egy multidiszciplináris bariatrikus csoport értékelte. A műtét előtti pan endoszkópiát (OGD scopy) rutinszerűen végeztük a Helicobacter pylori tesztelésére, valamint a neoplazmák vagy peptikus fekélyek szűrésére. A betegeket a műtét előtt egy nappal vették fel, és egy napig folyékony étrendet írtak elő nekik. A protonpumpa gátlót (PPI) és az intravénás antibiotikum egyetlen adagját (cefazolin) intravénásán adtuk be 1 órával a műtét előtt. Minden betegnél ugyanazt az operációs technikát és perioperatív protokollt alkalmazták. Az adatokat prospektív módon gyűjtöttük és retrospektíven elemeztük. Ez a tanulmány az E-Da Kórház intézményi felülvizsgálati testületének jóváhagyásával készült.

Operatív technika

A SITU-LSG eljárásban a nagyobb görbület devaszkularizációját a pylorustól 4 cm-re megkezdtük, és az His szögéig folytattuk az 5 mm-es Ligasure segítségével (Tyco, New Haven, CT, USA). A hátsó adhéziókat levettük, hogy megakadályozzuk a hüvely redundáns hátsó falát, és az His szögét teljesen mozgósítottuk a rekeszizom bal crusának expozíciójával, hogy megkönnyítsük a gyomorfenék teljes reszekcióját.

Egy 36 Fr orogasztrikus csövet a kisebb görbület mentén a pylorusba illesztettünk, és az Endo GIA alkalmazásával a függőleges gasztrektómia stentjeként megtartottuk. A kalibrálás irányában történő tűzés segít megelőzni a szűkületet, és a hüvely egységes formáját biztosítja. Az első tüzeléshez a pylustól 4 cm távolságra zöld terhelést használtunk, majd kék terhelést alkalmaztunk. Az első tűzőgép kilövésekor ügyelni kell, mivel a szűkület megelőzése érdekében az incisura angularistól körülbelül 3 cm távolságot kell hagyni. A fő operatív eljárás befejezése után az LST-t eltávolítottuk és a hemostasis cauterizációval történt. Az összes trocart eltávolítottuk, és a műtéti mintákat kivontuk a 15 mm-es köldökhibán keresztül, amelyen keresztül trocart helyeztek be. Az összes fasciális defektust egyenként 2-0 Vicryl-varrattal zártuk le. Ezt követően a sebet lezárták és kötést alkalmaztak. A betegeket áthelyezték a posztoperatív gyógyulási szobába, majd az osztályra, feltéve, hogy azonnali posztoperatív lefolyásuk eseménytelen volt. Megengedték nekik, hogy vizet igyanak, és korán elengedték őket, ha nem alakultak ki komplikációk.

Eredmények

51 betegen esett át SITU-LSG. 13 férfi és 38 nő volt. Az átlagéletkor 31 ± 7,7 év volt (tartomány, 18-50 év), az átlagos preoperatív testtömeg-index (BMI) 36,32 + 2,89 kg/m 2 (tartomány, 32,16-45,67 kg/m 2). A műtét előtti társbetegségeket az 1. táblázat mutatja.

Az eljárást minden betegnél sikeresen elvégezték anélkül, hogy további trocarokat illesztettek volna be, vagy átalakítottak volna hagyományos 5 portra vagy nyitott műtétre. Az átlagos operációs idő 72 ± 27,91 perc volt (tartomány: 30-170 perc). Intraoperatív szövődmények nem fordultak elő. Az átlagos kórházi tartózkodás 2 ± 0,84 nap volt (tartomány 1-5 nap). Nem történt mortalitás, szivárgás, szűkület vagy sebfertőzés. Az egyik betegnél sebszéróma alakult ki, könnyen kezelhető aspirációval. Egy másik páciensnek a műtét után 2 héttel volt szüksége újbóli felvételre súlyos hányás és kiszáradás miatt, azonban az iv. Folyadékokkal és PPI-vel történő orvosi kezelés sikeres volt, és a páciens 2 nappal később elbocsátott. A követés 2 éve alatt incíziós sérv nem fordult elő. A súlyfelesleg (EWL%) 73,86 ± 7,511% (tartomány, 48,43-102,95%) és 76,12 ± 17,54% (tartomány, 43,35-103,16%) volt a műtét után 1, illetve 2 évvel. A társbetegségek feloldása a műtét után 2 évvel a következő volt: 2-es típusú DM (1 beteg), magas vérnyomás (4 beteg), hiperlipidémia (6 beteg), hiperurikaemia (9 beteg), hiperlipidémia (6 beteg), NAFLD (9 beteg) ). A társbetegségek feloldásáról további részleteket a 2. táblázat mutat be. A betegek elégedettek voltak a kozmetikai eredményekkel.

Vita

A MIS fejlődése lehetőséget nyújt számos műtéti eljárás sikeres végrehajtására a hasfal egyetlen kis bemetszése révén, a SILS nevű technikával. Ennek az új technikának a bariatrikus sebészetben történő alkalmazása technikai nehézségeket okoz a túlzott zsigeri zsír, a hatalmas zsírmáj és a SILS-eljárás nehézsége miatt kórosan elhízott betegeknél.

A bariatrikus műtétek népszerűségének és elfogadásának elnyerése érdekében az egyetlen bemetszésű bariatrikus műtétnek be kell bizonyítania megvalósíthatóságát, biztonságosságát, hatékonyságát, és legalább hasonló eredményekhez kell vezetnie, mint a hagyományos laparoszkópos bariatrikus műtéteké. Ebben a vizsgálatban 32 és 45 kg/m 2 közötti BMI-s betegek vettek részt. Követtük az Ázsiai-csendes-óceáni Bariatric Surgery Society Bariatric Surgery irányelveit (2005), hogy meghatározzuk a kóros elhízást és bevonjuk a vizsgálatba a betegeket. Saber és mtsai. és Pourcher és mtsai. a Nemzeti Egészségügyi Intézet konszenzus kritériumait használta a felvételhez (BMI több mint 35 komorbiditással, vagy több mint 40 komorbiditással) (14,19). Az ázsiai embereknél az elhízás meghatározásának határértékei alacsonyabbak, mivel az elhízással összefüggő társbetegségek nagyobb valószínűséggel fordulnak elő alacsonyabb BMI-értékekkel ezen etnikumban.

Kizártuk azokat a pácienseket, akiknek BMI-je> 50 kg/m 2, mivel ezeknek a betegeknek a súlyvesztés után túl laza a bőrük, és később többnyire hasplasztikát kérnek. Azokat a magas betegeket is kizártuk a vizsgálatunkból, akiknek testmagassága meghaladja a 180 cm-t, mert hosszú eszközök használatával is nehéz elérni az Ő szögét, és a bal crus körül megfelelő disszekció és a fundus teljes reszekciója szükséges. nehéz. A köldöket használjuk a bemetszés helyeként, mert ez elrejtheti a heget, így a kozmetikai eredmények jobbak lennének. A legtöbb korábbi tanulmány ugyanazt a helyet használta, és jó kozmetikai eredményeket jelentett (14,16).

A fejlett laparoszkópos műtét transzumbilikus megközelítéssel történő végrehajtásának fő hátránya, hogy a műszereket kis bemetszéssel tömörítik, és a műszer háromszögelése kis mértékű. 3 trokart használtunk (egy 15 mm-es és kettő 5 mm-es) egy 4 cm-es metszésen keresztül (az első 6 esetben 6 cm-es metszést használtunk). Saber és mtsai. köldökmetszésen keresztül 3 trokart használt (14,15), míg Lakdawala és mtsai, Prourcher és mtsai, valamint S. Delgado és mtsai. a köldökön keresztül bevezetett egyportos eszköz (16,19,20). Megállapítottuk, hogy 3 trocar -SITU-LSG technikával bizonyos fokú háromszögelést hozhat létre, megkönnyítheti a műszerek mozgását a hason belül és kívül, valamint csökkentheti annak ütközését.

A SITU-LSG sorozatunk átlagos operációs ideje (72 perc) összehasonlítható volt a többi sorozat hagyományos LSG-jével és az LSG-ről nemrégiben publikált tanulmányunkéval (60,63 perc). Lakdawala és mtsai. sorozatában szintén 50 perc medián operatív időt jelentett (N = 50 beteg), míg az átlagidő 79,2, S. Delgado és mtsai esetében pedig 128 perc volt. (20 beteg) és P. Gentileschi és mtsai. (8 beteg) sorozat, ill. (16,20,21).

Vizsgálatunkban minden művelet sikeres volt, és teljesen intraoperatív szövődmények nélkül, további trokárok és a hagyományos LSG eljárásra való áttérés nélkül történt. Úgy érezzük, hogy új módszerünk a májszuszpenzióban (LST) kiküszöbölte annak szükségességét, hogy további trocart használjunk a máj visszahúzódásához. In Lakdawala et al. vizsgálat során az összes műveletet úgy hajtották végre, hogy nem lett átalakítva hagyományos LSG-vé, vagy további trocarokat adtak hozzá (16 S. Dalgado és mtsai. további epigasztrikus 2 vagy 3 mm-es miniportot használt a máj visszahúzódásához a sorozat összes betegében (N = 20), és 1 betegnek át kellett térnie hagyományos LSG-re (20). Pourcher és mtsai. sorozat (N = 60 beteg), 10 betegnek volt szüksége egy második trocarra, és 3 betegnek további 2 trocarra volt szüksége (19).

Sorozatunkban a kórházi tartózkodás átlagos hossza 2 nap volt, nagyobb szövődmények és halálozás nélkül. Csak egy betegnél alakult ki sebszéróma, könnyen kezelhető aspirációval. Sorozatában Lakdawala et al. a kórházi tartózkodás medián hossza 2 nap volt, szövődmények és halálozás nélkül (16), míg Pourcher és mtsai. átlagos hossza 4 nap volt, 1 betegnél szivárgás alakult ki a gyomor felső zónájából, amelyet fedett endoszkópos protézissel sikerült sikeresen kezelni (19). S. Delgado és mtsai. jelentett posztoperatív hemoperitoneum 2 betegnél fordult elő, és a műtét után 1 nappal korai műtétre volt szükség (20). A szövődmények arányának csökkentése és a SITU-LSG biztonságos végrehajtása érdekében megfelelő tapasztalattal kell rendelkezni a hagyományos LSG-vel kapcsolatban.

Bár a hagyományos LSG-hez képest jobb kozmetikai eredményeket ad, a SITU-LSG-nek bizonyítania kell hatékonyságát a fogyás és az együttes betegségek feloldása szempontjából, hogy bariatriás eljárásként elfogadhatók legyenek.

Sorozatunkban a SITU-LSG meglehetősen hatékony volt, az átlagos EWL% 73,86%, illetve 76,12%, 1, illetve 2 évvel a műtét után. Ezek a félidős eredmények összehasonlíthatók a közelmúltban publikált tanulmányunkkal (12) és a hagyományos LSG-vel kapcsolatos egyéb tanulmányokkal. Legjobb tudásunk szerint ez az első olyan tanulmány, amely 1 és 2 eredményt ad a SITU-LSG után.

Következtetések

A SITU-LSG biztonságos, kivitelezhető és reprodukálható eljárás. 2 évig tartó követés során nem fordult elő fontos seb szövődmény, és a betegek elégedettek voltak az eljárás kozmetikai eredményeivel. A súlycsökkenéssel és a társbetegségek megoldásával kapcsolatos félidős eredmények biztatóak és összehasonlíthatók a hagyományos LSG-vel. Ezen eredmények alapján ez az eljárás olyan kórosan elhízott betegek számára ajánlható, akiknek BMI-je kevesebb, mint 50 kg/m 2 és testmagasságuk kisebb, mint 180 cm, és jobb kozmetikai eredményeket keresnek.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak az E-da Kórház Bariatric Sebészeti Központjának teljes munkatársainak a munkához szükséges információk megszerzésében nyújtott segítségükért, és külön köszönetet mondanak Miss Ivy Huangnak, az ügykezelőnek, hogy segítettek az adatok visszakeresésében.

Közzététel: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.