Fogyás 2. típusú cukorbetegeknél

A 2-es típusú cukorbetegek kezelésében vezérelv volt a fogyás ajánlása (1,2). Ennek oka, hogy a fogyás egészségügyi előnyeit régóta felismerték (3). A fogyás előrehaladtával és fenntartásával a glikémia javulását a glikozilezett hemoglobin csökkenése bizonyíthatja (4,5).

Redmon és mtsai. (6) a Diabetes Care ebben a számában beszámol a súlycsökkentő terápiák kombinációjának 2 éves eredményéről a 2-es típusú cukorbetegeknél. A végeredmény 4,6 kg súlycsökkenés volt 2 év alatt, ami a HbA1c 0,5% -os csökkenését eredményezte. Míg teljes elismerést kell adni a szerzőknek innovatív megközelítésükért és kemény és odaadó munkájukért, kiábrándító, hogy egy ilyen kombinált terápiás program egy kiváló orvosi központban, kiváló klinikusokkal és létesítményekkel nem vezethet nagyobb fogyáshoz és különösen a vércukorszint-szabályozás nagyobb javulása.

Miért olyan szerény az elhízott cukorbetegek fogyása? Itt, amint említettük, a legjobb kézben azok a betegek, akik 113,2 kg-os súlynál kezdtek, 2 évvel később 108,6-os súlygal értek véget, ami 4% -os csökkenést jelent. Miért nem tehetnénk jobban mindannyian a 2-es típusú cukorbetegek kezelésében?

A 2-es típusú cukorbetegek terápiás súlycsökkenését nagyon nehéz elérni. Egy 18 hónapos vizsgálatban, amelyben összehasonlították a 2-es típusú cukorbetegségre vonatkozó három táplálkozási irányelv alkalmazását (7), a testtömegben nem figyeltek meg jelentős változásokat. A diabetológusok gyakran figyelmen kívül hagyták az ellátás normáit, jelezve, hogy az étrenddel és a testmozgással kapcsolatos életmódváltás az első beavatkozás, mivel meggyőződésük, hogy ez a hiábavalóság gyakorlása. A fogyás bárki számára nehéz. A 2-es típusú cukorbetegeknél ez különösen így volt. Miért?

Ennek egyik oka az energiafelhasználás, amelyet megfelelő kezeléssel csökkentenek. Azoknál a cukorbetegeknél, akiknek nincs megfelelő kontrollja, az energiafogyasztás általában magasabb, mint azt a súlyukra és életkorukra előre jelezni lehetne. Ennek oka az, hogy a rossz kontrollban szenvedő cukorbeteg betegeknél megnő a fehérjeforgalom, ami fokozott fehérjeszintézist igényel, ami termogén szempontból drága. A kezelés és a glükózkontroll javulása után ez a fehérje katabolikus hatás csökken és az energiafelhasználás a normális irányba csökken (8,9). Beszámoltak arról, hogy az elhízott betegeknél fokozott a szimpatikus hangnem, ami növeli a termogenezist. A súly csökkenésével ez a termogén hatás csökken.

Továbbá, mivel a cukorbetegség kontrollja javul a kalória korlátozással, a vizelet glükózja teljesen csökken vagy eltűnik, ami a kalóriák vizelettel történő kiválasztásának csökkenéséhez vezet. Ez a megnövekedett kalóriatartás a súly csökkenéséhez vagy a súly visszanyeréséhez vezet, ha a kalóriabevitel nem csökken tovább.

Ezenkívül a fogyás közvetlen hatása is van. Az energiafogyasztás csökkenni kezd, amint a testsúly csökkenni kezd elhízott egyéneknél (10,11). Így reaktív anyagcsere-válasz jelentkezik, amint az egyén fogyni kezd. Továbbá, mivel a súly csökken, a nyugalmi anyagcsere sebessége csökken, de a nem nyugtalanító energiafelhasználás is kevesebb, mert kevesebb tömeg mozog, és kevesebb erőfeszítést igényel a hordozása (12,13). Hatalmas erő is van arra, hogy többet fogyasszon, ismét a további fogyás megakadályozása érdekében.

A cukorbetegek súlycsökkentő vizsgálata meglehetősen következetes. Az emberek 4–6 hónap alatt fogynak, majd meglátják a súlypontjukat (ebben a jelentésben a fennsík 10 hónaposan következett be, valószínűleg az alkalmazott átfogóbb stratégia miatt). Az emberek általában ~ 4% -ról 10% -ra fogynak az alapsúlytól, majd abbahagyják. Ezen a ponton új egyensúlyra jutottak csökkent kalóriabevitelük és energiafogyasztásuk között. A testtömeg védelmében fellépő hipotalamusz jelek fokozódtak, és beavatkoznak a további fogyás megakadályozására. Valójában az orexigén ingerek visszahívják a súlyt, amely szinte menthetetlenül bekövetkezik. A súly visszaszerzésének erőteljes törekvése annak köszönhető, hogy az egyén hipotalamusi centrumaiban egy "védhető testtömeg" jelenik meg, és ez a súlycsökkenés előtti súlynál van. A táplálékbevitel ösztönzésében fontos orexigén neurotranszmitterek olyan mértékben aktiválódnak, hogy a jelszinteket nagyon nehéz figyelmen kívül hagyni. Az éhség fokozódik, a jóllakottság csökken, és visszatér a régi „egyensúlyhoz”.

A rossz válasz biológiai „okai” mellett a cukorbetegeknél nagyobb a testsúlycsökkenési ellenállás, mint a nem cukorbetegeknél, pszichológiai okokból is? Mi a helyzet a 2-es típusú cukorbetegséggel, amely gátolni látszik a fogyás sikerét? Lehetséges, hogy fáradtságot okoz a fogyás közbeni beavatkozási kísérletek hosszú története, amelyek kudarcot vallottak. Gyakori visszaesések esetén gyakran a kudarc, a frusztráció, a depresszió és a harag érzése jelentkezik (14,15). Ez a reménytelenség és az erőtlenség érzéséhez vezethet, amely további sikert jelent. Hangsúlyozni kell, hogy a változás elsődleges ágense a beteg, és nem az orvos. Így a nagyobb siker kezdeti követelménye egy motivált beteg, aki aktívan nagyon nehéz pályát folytat, nem pedig passzív, aki elvárja, hogy "kezeljék".

Fontos kérdés a viselkedésmódosító program megfelelősége. A viselkedésmódosítás az oktatással kezdődik. Bizonyos táplálkozási ismeretekre van szükség a viselkedés kontextusba helyezéséhez. Sok program ezt elkerüli, vagy nem jól teszi ezt. Ennek eredményeként a beteg nincs megfelelően tisztában a fogyás eléréséhez és fenntartásához szükséges változásokkal. Úgy tűnik, hogy ez jól sikerült a Redmon-tanulmányban. Ezen oktatás után és alatt azonban bizonyos viselkedési stratégiák nagyon fontosak. Ezek magukban foglalják az önellenőrzést, az ingerkontrollt, a kontingenciakezelést, a stresszkezelést, a modellezést, a társadalmi támogatást és a kognitív megközelítéseket (16).

Az elhízott betegek általában nagyon mozgásszegények és nehezen növelik a testmozgást. Neuropátiában, lábfekélyben, szívbetegségben vagy más szövődményekben szenvedő cukorbetegek különösen nehéz időszakban vannak. Így a testmozgás növelésére tett kísérletek gyakran sikertelenek. Különös figyelmet kell fordítani a megfelelő fizikai aktivitásra, tekintettel a cukorbetegség szövődményeire, ha el akarjuk érni a fizikai aktivitás növekedését.

Emellett a legtöbb cukorbeteg páciens antidiabetikus gyógyszert szed. Az ilyen farmakoterápiával történő súlygyarapodás gyakori és meglehetősen nagy lehet. Az Egyesült Királyság prospektív cukorbetegségének vizsgálata kimutatta, hogy a diétás oktatással történő kezdeti súlycsökkenés után a 2-es típusú cukorbetegek fokozatos, de lenyűgöző súlygyarapodást mutattak a gyógyszeres kezelés 15 éves időtartama alatt (17). Az új ellátási standardokkal, amelyek alacsonyabb HbA1c-szintet határoznak meg, több olyan gyógyszert alkalmaznak, amelyek fokozzák az anabolizmust és a súlygyarapodást. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak a szulfonilureák, a meglitinidek, az inzulin és a tiazolidindionok. Így a HbA1c csökkentésére irányuló erőfeszítések a szövődmények megelőzése érdekében ütköznek a súlycsökkentés törekvésével.

A cukorbetegek súlycsökkenésével kapcsolatos megközelítésnek agresszívebbnek kell lennie. Egy program nem csak dietetikusokkal folytatott oktató foglalkozásokat igényel, hanem a fogyásról szóló útmutatót is, amint azt itt is tettük. A viselkedés megváltoztatása elkötelezettebb és intenzívebb programot igényel. Ez sikeres volt a diabéteszmegelőzési programban (18) prediabéteszes betegeknél, és most a LookAhead vizsgálatban próbálják ki cukorbetegeknél (19).

Ezenkívül további kutatásokra van szükség, amint azt a Redmon-tanulmányban elvégezték, annak megvizsgálására, hogy miként lehet növelni a jelenlegi kezelési módszerekkel elérhető súlycsökkenés mennyiségét, és megkönnyíteni a hosszú távú testsúlycsökkentést.