Folyadékkezelés veseelégtelenség esetén (eljárások)

Cathy E. Langston, DVM, DACVIM

Az Állat-egészségügyi Központ

A vesebetegség klasszikusan szét van osztva akut és krónikus betegségre, amely kényelmes módja annak, hogy megtekinthesse a vesebetegség nagyon gyakran markánsan eltérő megnyilvánulásait.

A vesebetegség klasszikusan akut és krónikus betegségekre oszlik, ami kényelmes módja annak, hogy megtekinthessük a vesebetegség nagyon gyakran markánsan eltérő megnyilvánulásait. Van némi átfedés abban, hogy egy krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő dekompenzált betegnek akut vesekárosodása (AKI) van, amely kórházi kezelést igényelhet a folyadékterápia érdekében. Bár jelentős vesebetegség előfordulhat azotemia nélkül, a folyadékterápia általában nem szükséges ilyen helyzetekben. Valójában a folyadékterápia nem biztos, hogy szükséges az enyhe vagy közepes azotémia esetén kompenzált krónikus veseelégtelenségben.

A normál folyadékveszteség érzéketlen és értelmes veszteségekből áll. Érthetetlen veszteségek azok, amelyeket tudatosan nem érzékelnek, például a légzés, a normál széklet vagy az izzadás által elvesztett víz. Az izzadás elhanyagolható mennyiség kutyáknál és macskáknál. Változóak a kutyák légzési veszteségei, amelyek jelentős mennyiségű folyadékot veszíthetnek a túlzott lihegés miatt, de átlagosan 22 ml/kg/nap. A normális beteg fő ésszerű folyadékvesztesége a vizeletmennyiség. További ésszerű veszteségek közé tartozik a hányás, hasmenés, a testüreg vízelvezetése, égési sérülések stb. Által elvesztett mennyiség. Egészséges állatoknál ezeket a veszteségeket az ivás és az ételben lévő folyadék pótolja. Beteg állatoknál, akik esetleg nem fogyasztanak önként táplálékot vagy vizet, vagy akiknek hányás miatt korlátozott a fogyasztása, folyadékterápia szükséges ezen veszteségek pótlására. Vesebetegség esetén a vizeletmennyiség gyakran abnormálisan magas vagy alacsony, vagy nem megfelelő a helyzethez, és a folyadékterápiát az egyes betegekhez igazítják a folyadékegyensúly fenntartása érdekében.

Folyadékterápia kórházi betegek számára

Számos gyógyszert értékeltek előnyük szempontjából az AKI kezelésében, és egyesek hasznosak bizonyos körülmények között. Az AKI leghatékonyabb terápiája azonban a folyadékegyensúly gondos kezelése, amely magában foglalja a hidratáció átgondolt értékelését, az adott beteg számára személyre szabott folyadékkezelési tervet, a folyadék- és elektrolit-egyensúly ismételt és gyakori újraértékelését, a kezelési terv megfelelő változtatásával válaszul a veseelégtelenségben szenvedő beteg gyorsan változó klinikai helyzetéhez.

A hidratálás értékelése

A megfelelő folyadékterv fő jellemzője a hidratációs állapot pontos meghatározása. Az extravaszkuláris folyadék rekesz hiánya (interstitialis és intracelluláris) dehidrációt okoz. A súlyos hiány csökkentheti az intravaszkuláris rekeszt, ami gyenge perfúzióhoz vezethet. Körülbelül 5% alatti dehidrációt klinikailag nehéz felismerni. Az 5-6% -os hiány ragadós nyálkahártyához vezet. Hat-nyolc százalékos kiszáradás a nyálkahártya szárazságát és a bőr rugalmasságának csökkenését okozza. 8-10% -os kiszáradás esetén a szemek megereszkedhetnek, és 12% felett dehidratálódva a szaruhártya száraz, a mentáció unalmas és a perfúzió károsodott. A túlhidrálás megnyilvánulhat nedves nyálkahártya, megnövekedett bőrrugalmasság (nehéz vagy kocsonyás), borzongás, hányinger, hányás, nyugtalanság, serous orrváladék, kemózis, tachypnea, köhögés, nehézlégzés, tüdőrepedések és ödéma, pleurális effúzió, ascites, hasmenés vagy szubkután ödéma (különösen a csánkízületek és az intermandibularis tér). Az urémiás betegek gyakran szenvednek xerostomia-ban, ami a nyálkahártya szárazságát okozza, függetlenül a hidratáltság állapotától. A hipoalbuminémia vagy a vasculitis az intravaszkuláris térfogathiány ellenére intersticiális folyadékfelhalmozódást okozhat. A lesoványodás vagy az előrehaladott életkor csökkenti a bőr rugalmasságát.

A folyadék beadásának útja

A legtöbb kórházi beteg esetében az intravénás út a legmegfelelőbb beadási mód. Bizonyos helyzetekben, például rendkívül kicsi betegeknél, beleértve az újszülött kölyköket vagy cicákat, a IV-es katéterezés nehéz lehet. Intraosseous folyadék beadása alkalmazható ebben a környezetben. Dehidrált betegeknél a peritoneális üregbe bejuttatott folyadékok könnyen felszívódnak, de ez a módszer nem megbízható a diurézis elősegítésében vagy oligurikus betegeknél. Előfordulhat, hogy a szubkután beadott folyadék nem szívódik fel gyorsan vagy teljesen, és ezen a módon nem lehet nagy mennyiséget beadni, ami miatt a bőr alatti folyadék nem megfelelő a kórházi körülmények között.

A folyadék típusa

A kiegyensúlyozott poliionos oldat (azaz a laktált gyűrűs oldat [LRS], Plasmalyte-148, Normosol-R) megfelelő választás a kezdeti térfogatú újraélesztési folyadék és a dehidrációs hiány pótlására. A fiziológiás (0,9%) NaCl nem tartalmaz káliumot, és megfelelő választás a hiperkalémiás betegek számára.

A rehidratálás után az alacsonyabb nátrium-koncentrációjú fenntartó folyadékok megfelelőbbek (azaz 0,45% NaCl 2,5% dextrózzal, 1/2 erősségű LRS 2,5% dextrózzal). Az 5% -os vizes dextróz (D5W) ritkán alkalmazható egyedüli folyadékként, de kombinálható LRS-rel vagy 0,9% -os sóoldattal ½ vagy ¾ erősségű nátrium-oldatok készítéséhez (25 ml LRS + 25 ml D5W = 50 ml ½ erősségű LRS + 2,5 dextróz%).

Kolloid oldatok (azaz hidroxietil-keményítő, 6% dextrán) megfelelőek lehetnek, ha hipoalbuminémia van jelen. Az ajánlott adag 20 ml/kg/nap, és felhasználható az érzéketlen rész pótlására, a "be- és kikapcsolás" módszer alkalmazása esetén (lásd alább). Nagyobb dózisok társulhatnak koagulopathiával. A szintetikus kolloidok alternatívája az emberi albumin, de ez a termék az anafilaxia kockázatát hordozza magában.

A súlyos hipoalbuminémiával járó fehérje-vesztes nephropathiában szenvedő akut urémiás krízisben szenvedő betegek további megfontolásokat tartalmaznak. A kristályoid infúzióból származó intravaszkuláris térfogat és hidrosztatikus nyomás növekedését nem állítja ellen a plazmában lévő kolloid onkotikus nyomás, fokozva az intersticiális ödémát a periférián. Kolloid oldat használata esetén sem lehetséges a kristályoiddal való agresszív diurézis perifériás ödéma kialakulása nélkül.

A vörösvérsejt transzfúzió jelezhető, ha tüneti vérszegénység van jelen. A vörösvértestek túlélése rövidebb az urémiás környezetben, a vérminta jelentős veszteségeket okozhat, és az eritropoietin termelés általában elnyomott. A gyomor-bélrendszeri vérzés akutan vérszegénységet okozhat, és ha a vérzés élénk, hipotenzió és hipovolémia léphet fel, és ezek kristályos vagy kolloid oldatok gyors infúzióját igénylik. Az intenzív diurézis súlyosbíthatja a magas kimeneti szívelégtelenséget vérszegénységben szenvedő macskáknál. Ezzel szemben a gyors vérátömlesztés pangásos szívelégtelenséget okozhat. Károsodott kardiovaszkuláris funkcióval vagy kezdő volumen túlterheléssel járó betegeknél előfordulhat, hogy a transzfúziókat a szokásosnál lassabban kell beadni.

Az olykor figyelmen kívül hagyott folyadékválasztás az enterálisan adott víz. Mivel a hányás az uremia általános problémája, az enterális táplálék vagy a víz gyakran ellenjavallt, és sok urémiás beteg nem fogyaszt önként vizet. Az etetőcsövön keresztül beadott vizet azonban be kell vonni a vízszámításba.

Végül a folyadék kiválasztását a beteg folyadék- és elektrolit-egyensúlyának figyelemmel kísérésével kell vezérelni. A megfelelő folyadékválasztás egyik fő meghatározó tényezője a nátriumkoncentráció, mivel az AKI-ben szenvedő betegeknél a szabad vízveszteség mértéke a nátriumveszteséghez képest nagymértékben változik. A nátrium-rendellenesség kezelésének vezérelve az, hogy ugyanolyan sebességgel fordítsa vissza, mint amilyen kialakult, mivel a nátrium-koncentráció gyors növekedése vagy csökkenése központi idegrendszeri diszfunkciót okozhat.

Mennyiség és arány

Néhány beteg hipovolémiás sokkban jelentkezhet, amely tompa mentációként, hipotenzióként (szisztolés vérnyomás 2 ml/kg/óra) nyilvánul meg, ezeken a feltételezéseken alapuló folyadékterv nem megfelelő. A veseelégtelenségben szenvedő állatok vizeletmennyisége "normális" tartományban lehet (0,5-2,0 ml/kg/óra), de ha veséjük nem képes megváltoztatni a vizeletmennyiséget folyadékterhelés kiválasztására, akkor a betegnek "relatív oliguria" van. Ezekben a helyzetekben a folyadék adagolásának ki-be módja megfelelő. Csak a rehidratálás befejezése után szabad használni, és nem megfelelő, ha a beteg még mindig dehidrált.

Az "Ins-and-Out" módszerben a térfogat-számításoknak három összetevője van: 1) érzéketlen veszteség (a légzés és a normál széklet által elveszített folyadék) = 22 ml/kg/nap, 2) a vizelet térfogatpótlása tényleges méréssel számítva (lásd alább a mérési technikákat), és 3) a folyamatban lévő veszteségek (azaz hányás, hasmenés, testüreg-elvezetés), amelyek általában becsültek.

Ahhoz, hogy két intravénás katéter segítségével írhasson kezelési sorrendet a be- és kimenetekre, ossza el a napi érzékelhetetlenné vált veszteséget 4-gyel, hogy meghatározza az IV-folyadék QID-dózisát egy katéterre. Ezt a folyadékadagot felhasználhatja olyan gyógyszerek leadására, amelyeket állandó sebességű infúzióval (CRI) kell beadni (metoklopramid, furoszemid, mannit stb.). A kezdő folyadékdózishoz válassza ki a térfogatot a beteg igényeinek becslése alapján. Ezután 6 óránként újraszámítják a folyadék sebességét. Használja az előző 6 órás vizeletmennyiséget, valamint az adott időszakban bekövetkező veszteségek becsült értékét (hányás és hasmenés) a második katéterben a következő QID kezelés során leadandó térfogatként. Ha csak egy intravénás katéter áll rendelkezésre, akkor számolja ki a CRI által beadandó gyógyszer mennyiségét, hogy 6 óránál hosszabb ideig tartson. Adja hozzá ezt a mennyiséget a következő 6 órában szükséges folyadékmennyiséghez (6 óra érzéketlen veszteség + előző 6 órás vizeletkivétel). Ossza el a teljes térfogatot 6-mal, hogy megkapja a CRI óradíját. Ha rendelkezésre áll egy folyadékszivattyú, számolja ki a napi érzékelhetetlen folyadékigényt, és ossza el 24-vel az óradíj eléréséhez. Ehhez adjuk hozzá a vizeletmennyiség óránkénti mennyiségét az előző megfigyelési intervallum alatt, hozzáadva a folyamatban lévő veszteségek becslését.

Az anuriás betegnek folyadékot kell beadnia, hogy csak az érzéketlen veszteséget pótolja. Ha a beteg túlhidratált, tartsa vissza az érzéketlen veszteséget. A túlhidrálás anuriás betegben vagy képtelenség diurézist kiváltani oligur vagy anurikus beteg esetén a dialízis indikációja.

Az oliguria konvertálása nem oliguriává

A hypovolemia vagy a hypotonia következtében fellépő nem megfelelő vese perfúzió esetén a megfelelő vese-válasz magában foglalja a folyadékretenciót és a vizelet térfogatának egyidejű csökkenését. Mielőtt megállapítanánk, hogy az oliguria kóros vagy fiziológiás-e, optimalizálni kell a vese perfúziót a megfelelő hidratálás és vérnyomás biztosításával. Az egészséges vesék 80-180 Hgmm közötti perfúziós nyomáson képesek szabályozni a vese véráramlását, de a károsodott veséknél a vese perfúziója lineárisabb lehet. Az átlagos artériás nyomást 60-80 Hgmm felett, vagy a szisztolés nyomást 80-100 Hgmm felett kell tartani, Doppler-technológiával mérve. A húgyutak elzáródása vagy a peritoneális, retroperitoneális vagy szubkután szövetekbe történő szivárgás miatti látszólagos anuriát ki kell zárni, mielőtt megállapítanánk, hogy a vizelet hiánya a belső vesekárosodás következménye. Különböző diuretikumok, beleértve a mannitot és a furoszemidet, növelhetik a vizelet mennyiségét, de általában a diuretikumok nem javítják a glomeruláris szűrési sebességet. Bár az oliguria vagy az anuria az akut vesekárosodás klasszikus megnyilvánulása, az AKI polyuria-val jelentkezhet, amely gyakran kevésbé súlyos vesekárosodást jelez.

A folyadékterápia monitorozása

A folyadék állapotának figyelése folyamatos folyamat, amelyet a nap folyamán meg kell ismételni. A fizikális vizsgálatot és a testsúlyt naponta legalább kétszer fel kell mérni, és a folyadéktervet ennek megfelelően kell beállítani. A vérnyomást is ellenőrizni kell. A vizeletmennyiséget és az egyéb folyadékveszteséget ellenőrizni kell, és összefüggésben kell lennie a térfogat állapotának egyéb eredményeivel.

A vizelet mennyiségének meghatározása különféle módszerekkel végezhető. A bent lévő katéter általában a legpontosabb módszer, bár olyan technikai problémák, mint a vizelet szivárgása a katéter körül vagy a nem szándékos leválasztás, műtárgyilag alacsony mérést okozhatnak. A katéterből származó iatrogén húgyúti fertőzés kockázatát csökkenthetjük, ha gondosan figyelünk a katéterre és a beteg higiéniájára, ideértve a katéter külső részeinek napi többszöri antiszeptikus tisztítását, valamint a gyűjtőzsák és a cső napi cseréjét. Az ürített vizelet teljes összegyűjtése sok beteg számára nehéz lehet, a beteg együttműködésének hiánya vagy a vizeletinkontinencia miatt elhalt vagy fekvő betegeknél. Pontos skálára van szükség a kis vizeletmennyiség méréséhez macskáknál és kicsi kutyáknál, de a ketrecben lévő ágynemű vagy az almás edények mérése használat előtt és után néhány betegnél megfelelő értékelést nyújthat a vizelet mennyiségéről (1 ml vizelet = 1 g). Általában becsülik a hányás és hasmenés folyadékveszteségét, és más veszteségek, például a testüreg vízelvezetése vagy a nasogastricus cső elszívása mérhető.

A folyadékterápia abbahagyása

Az AKI-val, miután a diurézis létrejött, a poliuria elég mély lehet. Ezeknek a betegeknek az iv. Folyadéktól való elválasztása döntő lépés. Amikor az azotemia rendeződött vagy elért egy fennsíkot, a folyadék dózisa napi 25% -kal csökkenthető. Ha a vizeletmennyiség megfelelő mértékben csökken, és az azotemia nem tér vissza, folytassa a szűkülést 2-3 nap alatt. Ha a vizeletmennyiség nem csökken, a vesék nem képesek szabályozni a folyadék egyensúlyát, és a beadott folyadék további csökkenése kiszáradáshoz vezet. A folyadékmennyiség csökkentését néhány nap elteltével újra meg lehet kísérelni, de általában még lassabban (napi 10-20%). Hetekbe telhet, amíg a vesék ritkán visszanyerik a folyadékmennyiség szabályozásának képességét.

CKD esetén, miután az azotemia prerenalis komponense megszűnt, a szérum kreatinin koncentráció általában legalább 1 mg/dl-rel csökken naponta. Amikor a kreatinin-koncentráció eléri az alapértéket, a folyadékokat csökkenteni kell a páciens mentesítésének előkészítése érdekében. Az agresszív diurezist fokozatosan kell csökkenteni, kb. 2-3 nap alatt.

Ambuláns folyadék terápia

A krónikus dehidráció vagy az uremia tartós jelei racionális jelek a krónikus szubkután folyadék beadására. Az adag empirikus, a beteg jólétének és hidratációs állapotának szubjektív értékelésén alapul. A macskák tipikus kezdő adagja napi 100-150 ml, minden második nap. A laktált gyűrűs oldat vagy a 0,9% -os sóoldat megfelelő folyadék választás. A dextróztartalmú folyadékok növelik a tályogképződés kockázatát, és a Plasmalyte állítólag csíp. Sok tulajdonos megtanítható a folyadék adagjának otthoni beadására. A beadási csövet be lehet ültetni a szubkután térbe, de ez a módszer növeli a fertőzés kockázatát a bőr kilépési helyén, és megfigyelték a szubkután fibrózist, amely későbbi fájdalommal jár az alkalmazás során, és csökkent kapacitást.