Foszfor és táplálkozás krónikus vesebetegségben

Emilio González-Parra

Nefrológiai és Hipertensión osztály, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Autonoma Egyetem, 28040 Madrid, Spanyolország

Carolina Gracia-Iguacel

Nefrológiai és Hipertensión osztály, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Autonoma Egyetem, 28040 Madrid, Spanyolország

Jesús Egido

Nefrológiai és Hipertensión osztály, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Autonoma Egyetem, 28040 Madrid, Spanyolország

Alberto Ortiz

Nefrológiai és Hipertensión osztály, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Autonoma Egyetem, 28040 Madrid, Spanyolország

Absztrakt

Vesekárosodásban szenvedő betegek fokozatosan elveszítik a foszfor kiválasztásának képességét. A foszfor csökkent glomeruláris szűrését kezdetben a csökkent tubuláris visszaszívódás kompenzálja, amelyet PTH és FGF23 szabályoz, a normál szérum foszforkoncentráció fenntartása mellett. Szoros összefüggés van a fehérje és a foszfor bevitele között. Krónikus vesebetegség esetén az alacsony étkezési fehérjetartalom lassítja a vesebetegség progresszióját, különösen a proteinuria-ban szenvedő betegeknél, és csökkenti a foszforellátást, ami közvetlenül összefügg a vesebetegség progressziójával és a betegek túlélésével. Azonban nem minden állati fehérje és zöldség összetételében azonos a foszfor aránya. Az élelmiszerek megfelelő jelölése megköveteli a foszfor/fehérje arány feltüntetését. Az előrehaladott stádiumú CKD-ben szenvedő betegek étrendje ellentmondásos, mert a túl alacsony fehérjetartalmú étrend elősegítheti az alultápláltságot, növelheti a morbiditást és a mortalitást. A foszforkötők alacsonyabb szérum foszfor- és FGF23 szintet jelentenek, anélkül, hogy csökkentenék az étrend fehérjetartalmát. De a dialízisben szenvedő betegeknél a bél diszbakteriózisa, a foszfátkötő hatékonysága és a kötőanyag iránti tolerancia közötti kölcsönhatás csökkentheti hatékonyságukat.

1. Bemutatkozás

A napi foszforbevitel körülbelül 1200 mg, amelyből 950 mg felszívódik. A testfoszfor körülbelül 29% -a a csontban található, és kevesebb mint 1% -a a vérben található, ez az a foszfor, amelyet a klinikai gyakorlatban számszerűsítenek. A legtöbb foszfor (70%) intracellulárisan helyezkedik el és felcserélhető. A foszfort két rendszer, a gyomor-bél traktus (150 mg/nap) és a vizelet (800 mg/nap) távolítja el [1]. A normál vesefunkciójú egyén foszfor bevétele azonnali foszfaturiát eredményez, amelyet valószínűleg a bél eredetű foszfatoninok közvetítenek [2]. A pozitív foszformérleg más foszfatoninokat toboroz. Az első, gyorsabb és átmeneti, a mellékpajzsmirigy hormon (PTH), a második pedig lassabb és tartósabb a Fibroblast 23. növekedési faktor (FGF23).

Vesekárosodásban szenvedő betegek fokozatosan elveszítik a foszfor kiválasztásának képességét. A foszfor csökkent glomeruláris szűrését kezdetben a PTH és az FGF 23 által szabályozott csökkent tubuláris visszaszívódás kompenzálja. Ez a kompenzáció a foszfor normál vizelettel történő kiválasztódásához vezet 24 óra alatt, és fenntartja a normál szérum foszfort [3]. A 24 órás vizeletfoszfor kiválasztódás megfelelőségét azonban nehéz értelmezni, mivel nem ismerjük a bevitt foszfort, és mivel a vesefunkció romlik, pozitív foszforegyensúly alakul ki.

Az FGF23 egy 251 aminosavú foszfatonin, amely elősegíti a foszfaturiát azáltal, hogy csökkenti a foszfor visszaszívódását a Na/P II típusú kotransporter aktivitás gátlásával a proximális tubulusokban, és csökkenti a foszfor felszívódását a bélben azáltal, hogy gátolja az aktív D-vitamin képződését a proximális tubulusokban a vese gátlásával. 1 alfa-hidroxiláz. A csökkentett aktív D-vitamin megkönnyíti a PTH szekrécióját, ami tovább elősegíti a vese foszfor kiválasztását [4–6]. Az FGF23 a csont által szabadul fel, generálva a foszforegyensúly-szabályozás osteo-vese tengelyének koncepcióját, amely megváltoztatta a hagyományos paradigmákat [4].

2. Fehérjebevitel és foszfor

Szoros összefüggés van a fehérje és a foszfor bevitele között [7]. A fehérjék gazdag foszforban vannak, ezért a tudományos társaságok többsége azt javasolja, hogy a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a korai stádiumtól kezdve csökkentsék a fehérje bevitelét a foszfor bevitelének csökkentése érdekében. Egy gramm fehérje 13–15 mg foszfort tartalmaz, amelynek 30–70% -a felszívódik a belekben. Így napi 90 g fehérje bevitele 600–700 mg foszfor felszívódását eredményezi naponta. Hemodialízis során a nettó pozitív foszforegyensúly 48 óra alatt 1200–1400 mg/nap, amelyből a dialízis csak 500–600 mg/alkalmat távolít el. Így két jó oka van a fehérjebevitel korlátozásának krónikus vesebetegség esetén. Az egyik oldalon az alacsony étkezési fehérjetartalom lassítja a vesebetegség progresszióját, különösen proteinuria-betegeknél [8]. Ezenkívül a fehérje-korlátozott étrend csökkenti a foszforellátást, ami közvetlenül összefügg a vesebetegség progressziójával és a betegek túlélésével. A korlátozott fehérjetartalmú étrend további előnyökkel jár (1. táblázat). Előrehaladott krónikus vesebetegségben (CKD) a legtöbb irányelv 0,6–0,8 g fehérje/kg/nap tartalmú étrendet javasol a hatékonyságát bizonyító metaanalízis alapján [9]. Ez a korlátozás táplálkozási és metabolikus szempontból biztonságos [10].

Asztal 1

Az étkezési fehérje korlátozásának következményei előrehaladott krónikus vesebetegségben.

Csökkenti a proteinuriát.

Javítja a lipidkontrollt

Csökkenti az urémiás toxinokat és savakat

Csökkenti az oxidatív stresszt

Javítja az inzulinrezisztenciát

Csökkenti a foszforterhelést

A dialízis megkezdése után meg kell növelni az étrendi fehérjebevitelt. A magasabb fehérjebevitelű hemodialízisben szenvedő betegek túlélése a nagyobb foszforbevitel ellenére javult [11]. A HEMO vizsgálat utólagos elemzésében az étrendi fehérje korlátozás nélküli betegek jobb túléléssel rendelkeznek, mint a fehérjeszegény diétát fogyasztók [12]. A magas fehérjebevitel azonban a magas foszforbevitelhez, az utóbbi pedig a megnövekedett kardiovaszkuláris mortalitáshoz kapcsolódik. Ez a kapcsolat akkor is fennáll, ha a szérum foszforhoz, a foszfor kötőanyagok típusához és dózisához, valamint a fehérje és az energia beviteléhez igazítják [13]. Ezért a megfelelő fehérjebevitelt az étrendi foszfor korlátozásával kell társítani.

Az Orvostudományi Intézet Élelmezési és Táplálkozási Testülete diétát javasol egészséges embereknél 700 mg/nap, gyermekeknél és terhes nőknél 1250 mg/nap foszfort [14]. A csökkentéshez azonban alacsonyabb bevitel ajánlott a vesebetegeknél. Ugyanezek az ajánlások javasolják a foszfortartalmú élelmiszer-adalékanyagok korlátozását.

3. Különböző eredetű foszforfelszívódás és fehérje

Az élelmiszerekben található foszfor különböző formákban található meg. A fehérjékkel társult szerves foszfor alacsony felszívódású. Ezzel szemben az adalékokban és a tartósítószerekben található szervetlen foszfor abszorpciója nagyon magas, meghaladja a 90% -ot. Nagy mennyiségű foszfátot adnak az élelmiszerekhez tartósítószerként, valamint a szokásos italokból, például a magas foszfáttartalmú kólából [15]. A növényi fehérjéből származó szerves foszfor azonban alacsonyabban szívódik fel, mint az állati fehérjéből származó foszfor, 40-50% között mozog. Ennek oka, hogy a növényekből származó foszfor fitátok formájában van, és az emlősökben nincs fitáz. Az állati fehérjében lévő foszfor szerves foszfát formájában van, amely könnyen hidrolizálódik és felszívódik [16].

Lassan progresszív veseelégtelenségben szenvedő patkányokban kazeinalapú vagy gabonaalapú fehérjetáplálékot tápláltak, mindkettő ekvivalens összes foszfortartalmával azonos szérumfoszfortartalmú volt. A kazeinnel táplált állatoknál azonban fokozottabb a vizelet foszfor kiválasztása és emelkedett a szérum FGF23 szint, összehasonlítva a gabonával táplált patkányokkal [17].

Egy crossover vizsgálatban 11 CKD 3-4-es stádiumú beteg 7 napig táplálékot fogyasztott állati vagy növényi fehérjével. Az állati fehérje bevitele nagyobb mértékben növelte a szérum foszfor és az FGF23 értékét, mint a növényi fehérje bevitel [18]. Az egyszerű ajánlás elsősorban a tartósítószerek és adalékanyagok csökkentése, a zöldségekben gazdag ételek előnyben részesítése, a hús csökkentése és a kényelmi ételek kerülése.

Azonban nem minden állati fehérje és zöldség összetételében azonos a foszfor aránya. Vannak táblázatok és grafikák, amelyek a különféle élelmiszerekben található foszfor mennyiségét mutatják be [19]. Az élelmiszerek megfelelő címkézése megköveteli a foszfor (mg) és a fehérje (gramm) arányát. Az arány 65 mg/g között mozog. A sajt és az üdítőitalok aránya magas. Ezt az arányt a KDOQI irányelvek javasolják, és számos előnye van [19].

Független a felszolgált étel adagjától.

Egyidejűleg képviseli a foszfor és a fehérje hozzájárulását.

Felhívja a figyelmet a foszforban gazdag ételekre, különösen az üdítőkre és adalékokra, és nem fehérjék.

Ez az arány azonban nem nyújt információt a különböző forrásokból származó foszfor biológiai hozzáférhetőségéről. A CKD-ben szenvedő betegeknek alacsony foszfortartalmú, alacsony szervetlen foszfortartalmú és alacsony foszfor/fehérje arányú étrendet kell előírniuk, megfelelő fehérjetartalommal az élelmiszerek vonzerejének javítása érdekében.

A mediterrán étrend, a közelmúltig elterjedt Spanyolországban, alacsony foszfortartalmú, és bebizonyosodott, hogy csökkenti a plazma homociszteint, a szérum foszfort, a mikroalbuminúriát és a kardiovaszkuláris kockázatot [20]. Az élelmiszer-adalékanyagok és tartósítószerek foszforban gazdagok [21]. Az adalékok átlagosan körülbelül 1000 mg/nap foszfort jelentenek az amerikai étrendben. Ez a mennyiség fontos a hemodialízisben szenvedő betegeknél [22]. A sajtokban és az üdítőkben magas a foszforsav-tartalom, a magas foszfor-fehérje arány mellett [23].

A foszforbevitel ma már a rossz minőségű ételek jellemzője. Alacsonyabb társadalmi-gazdasági státusszal és alacsonyabb jövedelemmel rendelkező személyeknél magasabb a szérum foszforszint, valószínűleg az előre elkészített ételek és az adalékanyagokat tartalmazó gyorséttermek visszaélése miatt [24].

4. Alacsony fehérjetartalmú étrend és alultápláltság

Az előrehaladott stádiumú CKD-ben szenvedő betegek étrendje a nephrológia története során ellentmondásos. A CKD a fehérje kalória alultápláltsághoz kapcsolódik [25]. A túl alacsony fehérjetartalmú étrend elősegítheti az alultápláltságot, növelheti a morbiditást és a mortalitást [7]. Az alacsony fehérjetartalmú étrend azonban lelassíthatja a vesebetegség progresszióját. Míg a normoproteikus vagy magas fehérjetartalmú étrend fokozhatja az urémiás tüneteket és a hiperfoszfatémiát. Finom egyensúlyt kell keresni. Az alacsony fehérjetartalmú étrend CKD-ben a következő lehetséges előnyökkel jár (1. táblázat): csökkenti az urémiás tüneteket [11], javítja a foszforkontrollt [11], késlelteti a dialízis megkezdését [9], nem növeli a fehérje alultápláltság kockázatát, ha azzal együtt jár. esszenciális aminosav-kiegészítés [26], nem növeli a fehérjetartalmú étrendben szenvedő betegek mortalitását a dialízis megkezdése után [27], és véd az oxidatív stressztől, amely súlyosbíthatja a CKD progresszióját [28].

A dialízis során a fehérjebevitelt nem szabad korlátozni a magasabb foszforbevitel ellenére, mivel a fehérje alultápláltság és halálozás kockázata meghaladja a hiperfoszfatémia kockázatát [11]. Amikor a dialízisben szenvedő betegek alacsony fehérjetartalmat írnak elő, a tényleges fehérjebevitel gyakran alacsonyabb a vártnál, valószínűleg az étrend végrehajtásának nehézségei miatt. Így a 0,3–0,6 g/kg/nap fehérje ajánlott bevitele a becslések szerint tényleges 0,48–0,84 g/kg/nap bevitelt eredményez [26, 29]. Az alacsony fehérjetartalmú étrend megvalósításához elkötelezett személyzetre van szükség, ápolókkal és dietetikusokkal, valamint a nephrológusok szoros ellenőrzésével. A hemodialízisben szenvedő betegeknél a normoproteikus étrenden a nettó foszformérleg még a dialízis során eltávolított foszfor levonása után is pozitív. A hemodialízis 800 mg foszfort (2400 mg/hét) távolít el. Így az ajánlott napi 1 g/testtömeg-kg fehérjebevitel 2000 mg becsült heti nettó foszfor-egyenleget eredményez.

Savica el al. javasoljuk a periodikus HD-ben szenvedő betegeknek, hogy napi 1,2–1,4 gramm/kg testsúly fehérjét kell bevenniük, másrészt pedig legfeljebb 800 mg foszfátot kell bevenniük nap. Tehát 1,2–1,4 gramm fehérje megfelel 1,450 mg – 1600 mg foszfátnak és 800 mg foszfát 0,6 mg/kg testtömegnek felel meg. naponta. Ha a betegek követik azt a javaslatot, hogy ne vegyenek be több mint 800 mg foszfátot azon a napon, amikor nagy a kockázata az alultápláltságnak. Valójában mind a dialízis, mind a foszfátkötők nem képesek eltávolítani a bevitt foszfátot [15]. Jelentésünk szerint a CKD-k 74 százaléka elfogyasztja az italokat, és ha ezeket a bizonyítékokat figyelembe vesszük, akkor a foszfát heti nettó pozitív egyenlegét körülbelül 2,800 mg-ra számíthatjuk. Ez a heti foszfátmennyiség nagyon veszélyes a meszesedésre CKD pontokban [30].

Az alacsony fehérje bevitel és a megnövekedett mortalitás közötti összefüggés a dialízisben szenvedő betegek között arra utal, hogy alternatív módszerekre van szükség a foszfor felszívódásának csökkentésére, mivel a magas foszfor a halálozáshoz kapcsolódik. Két fő alternatíva létezik. Az egyik a magas energia- és fehérjetartalmú, de alacsony foszfortartalmú speciális étrend-kiegészítők használata. Ez a diéta lehetővé teszi a megfelelő táplálkozási állapot fenntartását, anélkül, hogy megváltoztatná a szérum foszfor tartalmát, és anélkül, hogy magasabb foszfor kötőanyagokra lenne szükség [31]. A második alternatíva a beteg táplálkozási oktatása. Ez nagyobb figyelmet fordít az adalékokra és a tartósítószerekre, a különböző fehérjetartalmú ételek foszforjának hozzájárulására, hogy az étrend alacsony foszfor/fehérje arányú összetevőkön alapuljon, valamint a foszfor kötőanyagok megfelelő és korai felhasználására [11].

5. Foszforkötők

Egy nagyobb retrospektív vizsgálatban a betegek, akiket foszforkötőkkel kezeltek, mielőtt belekeztek a dialízisbe, és a 3,7 mg/dl fölötti foszfátot kapták, hosszabb távú túléléssel rendelkeztek, mint azoknál, akiknél a kötőanyagok a dialízis megkezdése után kezdődtek. Hasonló eredményeket értünk el, amikor a kötőanyag-használatot a dialízis első 90 napjában összehasonlítottuk a kötőanyagok későbbi megkezdésével [32]. A szerzők azt feltételezték, hogy a megfigyelés a foszfor vagy a kompenzációs mechanizmusok, például az FGF23 közvetlen hatásának modulációjával magyarázható a betegek túlélésére [33]. A mortalitás ezen csökkenését azonban nem figyelték meg a kalciumot tartalmazó kötőanyagokkal, sem kalcium-acetáttal, sem kalcium-karbonáttal kezelt esetleges dialízisben szenvedő betegeknél [34]. A foszforkötők csökkentik a szérum foszfor tartalmát és az FGF23 szintet is. A korai CKD-kötőanyagok valóban csökkent FGF23-szintet eredményezhetnek a szérum foszforváltozásának hiányában [35].

A szokásos foszfátkötőkkel történő terápia célja vagy az étrendi foszforbevitel felszívódásának korlátozása, és a foszfatémia normális tartományban tartása. Leginkább közülük úgy hatnak, hogy a bélben megkötik a foszfátot és eltávolítják a székletből. A szerzők megfigyelték, hogy a hemodialízisben szenvedő betegeknél a nyál foszfor aránya több mint kétszeresére nőtt az egészséges kontrollokhoz képest [36, 37]. Ugyanezek a szerzők kimutatták, hogy a nyálfoszfát-kötőanyagok, mint a kitozánnal töltött rágógumi, csökkentik a szérum-foszfát mennyiségét [38].

6. Különböző hatékonyság és tolerancia a befogók között: kötés az epesókhoz

Különböző foszforkötők vannak klinikai alkalmazásra, amelyek eltérő kötőerővel és mellékhatásokkal rendelkeznek. Ezenkívül a kötőerő és a mellékhatások egyedenként eltérőek lehetnek, és hatással lehetnek a hatékonyságra [39]. A fő mellékhatások az emésztőrendszer toleranciájához kapcsolódnak a betegek körülbelül 15–20% -ánál. [40, 41]. Intolerancia esetén az előírt kötőanyagok módosítása csökkentheti a mellékhatásokat és csökkentheti a foszfor felszívódását. A lantán-karbonátot sikeresen alkalmazták a hiperfoszfatémia szabályozásában más kötőanyagok intoleranciájában szenvedő betegeknél [42].

A csökkent hatékonyság és az emésztési intolerancia okainak jobb megértése érdekében meg kell értenünk az emésztőrendszer sajátosságait urémiás betegeknél. A CKD-s betegeknél gyakran bél dysbacteriosis van, ami multifaktoriális is lehet [43] (2. táblázat).

2. táblázat

A CKD-s betegek okai bél dysbacteriosis.

A dialízisben szenvedő betegek kevesebb rostot fogyasztanak, mint az egészséges emberek, részben azért, mert az étrendi korlátozások magukban foglalják a gyümölcs és zöldség csökkentését a kálium túlterhelésének elkerülése érdekében.

Az uremia a bél savanyulását eredményezi.

Bizonyos gyógyszerek, például antibiotikumok és foszfátkötők megváltoztatják a bélflórát.

A bélműködési zavar székrekedést vagy hosszabb béltranzit időt okozhat.

A fehérjék metabolizmusa és felszívódása megváltozik, és ez alultápláltsághoz vezethet.

A disbakteriózis elősegíti a baktériumok anyagcseréjének olyan termékek felszabadulását, amelyek bejuthatnak a vérbe, és urémiás toxinokat, például fenolokat, indolokat és aminokat eredményezhetnek. Az urémiás toxinok hozzájárulhatnak a szív- és érrendszeri és csontbetegségek fokozott kockázatához.

Az urémiás betegek gyenge emésztése és fehérje, szénhidrátok és zsírok felszívódási zavarai lehetnek rosszak [44]. A lehetséges okok a baktériumok elszaporodása, az exokrin hasnyálmirigy vagy az epe működésének rendellenességei. Valójában az urémia a peptidek, például a szekretin, a hasnyálmirigy-szekretagógok és a gasztrin magas plazmaszintjével, valamint a hasnyálmirigy-szekréció rendellenes összetételével jár együtt, beleértve az alacsony hidrogén-karbonát- és amilázszintet.

Néhány foszfátkötő kötődik az epesókhoz. A vizsgált 49 dialízisből álló betegből tízen baktériumok elszaporodtak a laktulóz-teszt alapján, és ez diszpepsziával társult [44]. A sevelamer súlyosbította a dyspepsiát, de az orális hasnyálmirigy-enzimek kiegészítése javította a tüneteket és a foszfátkötő hatékonyságát. Ez rávilágít a bél diszbakteriózisa, a foszfátkötő hatékonyság és a beteg kötőanyag-toleranciája közötti kölcsönhatásra.

Az epesókhoz kötődő foszforkötők megzavarhatják az oldható molekulákat, amelyek felszívódásához biliaris sókra van szükség. Ebben az értelemben a sevelamer az epesókhoz való kötődése csökkent koleszterin felszívódást és alacsonyabb szérum LDL-koleszterinszintet, valamint csökkent D-vitamin felszívódást eredményez [45].

7. Következtetések

A foszfáttúlterhelés és a hiperfoszfatémia az érrendszer meszesedésének, a szív- és érrendszeri mortalitásnak, a bal kamrai hipertrófiának és a krónikus vesebetegség progressziójának rizikófaktoraként jelent meg. A normoprotein vagy a magas fehérjetartalmú étrend fokozhatja az urémiás tüneteket és a hiperfoszfatémiát, de az alacsony fehérjebevitel és a megnövekedett halálozás a dialízisben szenvedő betegeknél arra utal, hogy alternatív módszerekre van szükség a foszfor felszívódásának csökkentésére. A megfelelő tápláltsági állapot nagyobb figyelmet fordít az adalékokra és a tartósítószerekre, a különböző fehérjetartalmú élelmiszerekből származó foszfor hozzájárulására, az alacsony foszfor/fehérje arányú összetevőkön alapuló étrendre, valamint a foszfor kötőanyagok megfelelő és korai használatára.

Elismerés

A szerzőket támogatják a FIS PS09/00447, PI10/00072, EUS2008/03565, Fundacion Lilly, cvREMOD, ISCIII-RETIC REDinREN/RD06/0016, Comunidad de Madrid/CIFRA/S-BIO0283/2006, S2010/BMD-2378, Sociedad Española de Nefrología, ERA-EDTA, Rio Hortega FIS és, Programa Intensificación Actividad Investigadora (ISCIII/Agencia Laín-Entralgo/CM) A. Ortiznak.