Frissítés az elhízás kezelési stratégiáiról

Absztrakt

Az elhízás kezelésének jelenlegi megközelítése

A klinikai gyakorlatban a túlsúlyt és az elhízást a testtömeg-index (BMI) alapján diagnosztizálják, amely a beteg testmagasságának mérőszámát képviseli. Ez egy helyettesítő marker, nem pedig a test zsírosságának közvetlen mértéke. A BMI nagymértékben korrelál a testzsír százalékos arányával a populáció alapján (3). A BMI növekedésével a magas zsírbetegséggel járó egészségügyi kockázatok (cukorbetegség, szívkoszorúér-betegség, degeneratív ízületi betegségek és bizonyos rákos megbetegedések) is nőnek. A test kövérségének pontosabb mérésére szolgáló módszerek, mint például a levegő kiszorítása, a bioelektromos impedancia, a kettős energiájú röntgenabszorpcióometria és a bőrredők féknyeregei, mind korlátozottak, vagy egy tipikus klinikai gyakorlatban jelenleg nem praktikusak. A BMI önmagában azonban nem mindig tükrözi pontosan a beteg teljes kockázati profilját. A BMI félrevezetően megemelkedhet az izomnövekedés vagy az ödéma miatt, vagy félrevezetően alacsony az időseknél. Még akkor sem, ha a testtömeg kövérsége miatt magas a BMI, nem figyelmezteti az orvost a felesleges zsír helyére. A BMI méréshez hozzá lehet adni a derékbőséget, hogy pontosabb kockázatértékelést nyújtson, mivel a megnövekedett intraabdominális zsír nagyobb morbiditással jár, mint a perifériás vagy szubkután zsírfelhalmozódás.

A BMI a legtöbb klinikai gyakorlat rutinfontosságú jelévé vált, és a derék kerülete mérésével párosulva a klinikai ellátás standard részévé válik. Az elhízás a BMI ≥ 30 kg/m 2, a túlsúly pedig a 25,0 és 29,9 kg/m 2 közötti BMI (4). A derékbőség kerülete> 40 cm (> 102 cm) egy fehér férfi esetében és> 35 hüvelyk (> 88 cm) egy fehér nő esetében a szív- és érrendszeri betegségek megnövekedett betegségkockázatát jelenti. Egyes populációkban a derék kerülete a relatív betegség kockázatának jobb mutatója, mint a BMI; ilyenek például az ázsiai amerikaiak vagy másutt élő ázsiai származású személyek. A betegek pontosabb rétegzése érdekében a derék kerülete etnikai specifikus vágási pontjait is javasolták. Például az ázsiai amerikaiaknál a derék kerülete magas kockázatú „küszöbértéke” egy férfinak> 85 cm-re, a nőknél pedig> 80 cm-re csökkent.

Fontos azonban felismerni, hogy ezek a jelenlegi kockázati rétegezési pontok korlátozottak. A BMI vagy a derék kerülete és az egészségügyi kockázat között görbe vonalú kapcsolat áll fenn, szemben a valódi „küszöbhatással”. Az egészségügyi kockázat fokozatosan növekszik a BMI és a derék kerületének növekedésével, és a BMI-értékek széles tartományában változhat minden egyén számára. Emiatt más, az elhízás osztályozására szolgáló rendszereket, például az Edmontoni Obesity Staging System-t javasolták az elhízással összefüggő betegségek terheinek átfogóbb mérőszámaként és a halálozás előrejelzőiként (5). További kutatásokra van szükség ahhoz, hogy a jövőben jobban rétegezhessük betegeink kockázatát.

Minden elhízási kezelés bizonyos fokú kockázattal jár, amelynek célja a kezelés lehetséges kockázatának és előnyeinek kiegyensúlyozása egy adott egyén számára. Az elhízás nem különbözik más betegségektől; a legagresszívabb és legmagasabb kockázatú kezeléseket azoknak a betegeknek tartják fenn, akiknek a túlsúlya miatt a legnagyobb az orvosi kockázata. Ők képviselik azokat a betegeket is, akiknek a legnagyobb előnye lehet a súlycsökkentés. Logikus, hogy hajlandóak vagyunk agresszívabb, nagyobb kockázati profillal rendelkező elhízás-kezelést (például gyógyszereket vagy műtétet) előírni ezeknél a magasabb kockázatú egyéneknél. Az 1. táblázat a BMI és a kapcsolódó társbetegségek alapján mutatja be a jelenlegi kezelési lehetőségeket. A kezelési táblázatot az NHLBI Szakértői Testület által kidolgozott és 1998-ban kiadott, a túlsúly és az elhízás felnőttek azonosításával, értékelésével és kezelésével kapcsolatos klinikai irányelvek alapján készítették: Evidence Report (4). Az NHLBI bejelentette, hogy az elhízás, a magas vérnyomás és a lipidek új irányelveit 2013-ban közösen adják ki.

Asztal 1.

Elhízási kezelési lehetőségek a túlsúly és az elhízás felnőttek azonosítására, értékelésére és kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek alapján: 1998-ban kiadott bizonyíték

Kezelési lehetőségek Potenciális kezelési kockázat Jelenlegi beteg kockázat (BMI-tartomány, kg/m 2) Alacsony → Magas

25–26,9	27–29,9	30–34,9	35–39.9	≥40
Diéta, testmozgás és viselkedésterápia	Alacsony	+	+	+	+	+
Farmakoterápia	↓	Komorbiditással	+	+	+
Sebészet	Magas	Komorbiditással	+

Diéta és PA kezelése elhízás esetén

Az elhízás kezelésének megalapozása magában foglalja az energiafogyasztás csökkentését (táplálékfogyasztás/diéta) és/vagy az energiafelhasználás növelését (PA/testmozgás) a negatív energiaegyensúly megteremtése érdekében. Az a módszer vagy kezelési stratégia, amellyel a kalóriabevitel csökken, étrendenként változik, és számos választást eredményez az étrend tényleges felépítéséhez vagy típusához. Például egyes diéták hangsúlyozzák a kalóriaszámlálást, az adagok korlátozását vagy az étkezés helyettesítésére szolgáló készítményeket, míg mások csökkentenek vagy korlátoznak bizonyos típusú ételeket, vagy csökkentik vagy kiküszöbölik az étrend bizonyos makroelemeit. Mindezek a stratégiák végül az elfogyasztott kalóriák csökkenését eredményezik.

Az elmúlt évtizedben bebizonyosodott, hogy az étrend betartása sokkal jobban megjósolja a fogyás sikerét, mint a beteg által fogyasztott diéta tényleges típusa (9). Úgy tűnik, hogy nem az, amit eszel, hanem az, hogy mennyi ideig fogyaszthatja el. Bármely étrend működhet az adott egyénnél, ha sikerrel betartja a legtöbb diéta által létrehozott kalória-csökkenést. Bármely diéta betartásának ideje azonban viszonylag rövid életű. 3-6 hónap elteltével bebizonyosodott, hogy a legtöbb étrend betartása csökken (9). A jövőben az a képesség, hogy a beteget helyesen illesszük össze az étrend típusával vagy stratégiájával, amelyet a legjobban betarthat egy 3-6 hónapos időszakra, jelentősen javítaná a kezdeti fogyás eredményeinket. Noha néhány szerző közelmúltban beszámolt a magas inzulinszint és a jobb fogyás közötti összefüggésről alacsony glikémiás terhelésű étrend mellett, nagyon kevés nagyobb tanulmány sikerült sikeresen megtalálni a fogyás sikerének előrejelzőit, és jelenleg senki sem volt sikeres reprodukálható anyag biztosításában stratégia ennek a feladatnak a teljesítésére (10, 11).

A PA kulcsfontosságú az elhízás kezelésében. Bár többször bebizonyosodott, hogy a PA nem olyan hatékony, mint az étrend az akut súlycsökkenés kiváltásában, bebizonyosodott, hogy az egyik legfontosabb tényező a súly visszaszerzésének megakadályozásában (13–18). A PA javíthatja a fogyás során zsírként elveszített súly mennyiségét is; azonban nem minden tanulmány igazolta ezt. Bár a diéta kezdetben kritikus a fogyás szempontjából, mivel a betartás egy tipikus 3-6 hónapos időszak alatt elhalványul, a PA idővel fontosabbá válik.

Kábítószer-kezelés elhízás esetén

Az elhízás kezelésében talán a legizgalmasabb előrelépés a gyógyszeres terápia. Az elhízás gyógyszeres terápiáját az étrend és a testmozgás kiegészítéseként jelzik azoknál a felnőtteknél, akiknél a BMI legalább 30 kg/m 2 vagy legalább 27 kg/m 2, ha elhízással összefüggő társbetegség kíséri (4). Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) nemrégiben 2 új gyógyszert hagyott jóvá az elhízás kezelésében (2. táblázat). Ezek hamarosan csatlakoznak az orlistathoz, amely a gyomor és a hasnyálmirigy lipáz inhibitora, mint az elhízás hosszú távú kezelésére szolgáló gyógyszer. A káros mellékhatások az elhízást előidéző gyógyszereket okozták, amelyeket eredetileg jóváhagytak az FDA eltávolítására (fenfluramin, dexfenfluramin, fenilpropilamin), vagy önként visszavonták (sibutramine). Számos új gyógyszert (rimonabant, taranabant, nagy dózisú topiramát) állítottak le az Egyesült Államok klinikai kutatási útvonalán az elfogadhatatlannak vélt kockázat miatt (mellékhatások).

2. táblázat.

Fogyás elleni gyógyszerek az FDA által nemrégiben értékelt vagy jóváhagyott

Elhízási gyógyszer Kereskedelem neve Mechanizmus Javasolt adagolás 3. fázisú klinikai vizsgálatok Átlagosan várható fogyás A leggyakoribb nemkívánatos események Az FDA által felvetett biztonsági aggodalom

Lorcaserin	Belviq	Szelektív szerotonerg 2C receptor agonista	10 mg po kétnaponta	VIRÁG, VIRÁG, VIRÁG- DM	Kábítószer, 5-6%; placebo, 2–3%	Fejfájás, hányinger, szédülés, fáradtság	Karcinogenitás, valvulopathia, kardiovaszkuláris kockázat
PHEN/TPM	Qsymia	Szimpatomimetikus amin és görcsoldó szer	Alacsony, 3,75/23 mg; közepe, 7,5/46 mg; magas, 15/92 mg po QD	EQUATE, EQUIP, CONQUER, SEQUEL	Kábítószer, 5–11%; placebo, 1-2%	Fejfájás, paresztézia, szájszárazság, megváltozott íz, szédülés	Depresszió, kognitív problémák, szív- és érrendszeri kockázat a fokozott pulzusszámtól, születési rendellenességek
Bupropion SR/naltrexone SR	Contrave	Dopamin és noradrenalin visszavétel gátló és opioid receptor antagonista	Tartós felszabadulás 360/32 mg po QD	COR I, COR-II, COR-BMOD, COR-Diabetes	Kábítószer, 5-6%; placebo, 1-2%	Hányinger, fejfájás, álmatlanság, székrekedés, remegés	A megnövekedett vérnyomás és pulzus okozta szív- és érrendszeri kockázat

Rövidítés: po, szájon át.

A Lorcaserin egy szelektív szerotonin 2C receptor agonista, amely csökkenti az élelmiszer-bevitelt. Hatásmechanizmusában hasonló a fenfluraminhoz és a dexfenfluraminhoz, azzal a különbséggel, hogy specifikus a 2C szerotonin receptorra, amely nem található meg a szívben vagy a szívbillentyűkben. Az eredményről azt gondolják, hogy egy olyan vegyület, amelynek kívánatos fokozott jóllakottsága és gátló éhséghatása van, és nincs szívszelep károsodása. Echocardiogram vizsgálatokat végeztek klinikai vizsgálatokban, az FDA által meghatározott szív-valvulopathia gyakoribb előfordulása nélkül. Bizonyos aggodalomra ad okot, hogy a tanulmányok nem voltak teljes mértékben megbízhatóak a teljes bizalom miatt, a vártnál alacsonyabb eseményarány miatt. Az FDA tanácsadó testülete 18–4 ellen szavazott a jóváhagyásról 2012 májusában, és a lorcaserint az FDA 2012 júniusában hivatalosan jóváhagyta. 2013-ban elérhetőnek kell lennie.

A PHEN/TPM kombinációjával történő testsúlycsökkenés jelenleg jobb, mint bármelyik elhízás elleni gyógyszer. A hatékonyság emelésével együtt azonban egy problémásabb kockázati profil jár, amelyet a klinikusoknak meg kell érteniük és aktívan kezelniük kell a pácienseikkel. A depresszió és a kognitív problémák nem voltak fontosabb kérdések a legújabb kontrollált felszabadulású vizsgálatokban. Úgy tűnik, hogy a szív- és érrendszeri események és a születési rendellenességek szoros figyelemmel kísérése szükséges.

Az elhízás műtéti kezelése

A bariatrikus műtétek alkalmazása az elhízás kezelésére az utóbbi években drámaian megnőtt. Mivel a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő elhízott személyek kimenetele olyan lenyűgöző volt, a Nemzetközi Diabétesz Szövetség nemrégiben javasolta a bariatrikus műtét megfontolását, mint elfogadott kezelési lehetőséget azoknál a betegeknél, akiknek a BMI-je 30–35 kg/m 2, ha a cukorbetegséget nem tudják megfelelően szabályozni. hagyományos orvosi menedzsment (34). 2011-ben az FDA kiterjesztette az LAP-BAND állítható gyomorszalag-rendszer jóváhagyását olyan betegeknél, akik nem sikeresek fogyni nem sebészeti módszerrel, és akiknek a BMI-je 30–34 kg/m 2, és fennálló állapotuk van. elhízásuk. Az előzetes jóváhagyás a BMI-re korlátozódott ≥ 35 kg/m 2 komorbiditással vagy 40 kg/m 2 nélkül. A műtéti BMI-határérték csökkentésének ezt az ellentmondásos koncepcióját számos kiemelt cikk értékelte az elmúlt 24 hónapban, nagy horderejű folyóiratokban.

2012-ben Mingrone és mtsai (35) összehasonlították a súlycsökkentő műtétet a 2-es típusú diabetes mellitus hagyományos gyógykezelésével. Ebben a NEJM-ben közzétett prospektív randomizált klinikai vizsgálatban 2 sebészeti beavatkozást, a roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) és a biliopancreaticus eltérítést hasonlítottak össze a 2-es típusú cukorbetegség hagyományos orvosi kezelésével súlyosan elhízott populációban. 2 év elteltével a cukorbetegség remissziója, amelyet az éhomi R01-DK071692 éhomi glükózszintjeként határoztak meg; és P30 DK48520 .