Gangrenous cholecystitis egy tünetmentes páciensnél, amelyet elektív laparoszkópos cholecystectomia során találtak: esettanulmány

Absztrakt

Bevezetés

A gangrenous cholecystitis az akut cholecystitis súlyos szövődménye. Bemutatjuk a gangrenous cholecystitis szokatlan esetét, amely teljesen tünetmentes volt, normál műtét előtti paraméterekkel, és véletlenül fedezték fel egy laparoszkópos cholecystectomia során. A megjelent szakirodalomban hasonló eseteket nem találtunk.

Eset bemutatása

Egy 79 éves brit kaukázusi férfinak kezdetben akut kolecisztitisa volt, amely konzervatív kezelésre adott választ. Hat hét elteltével tünetmentes volt és normális vérparaméterekkel rendelkezett. Elektív laparoszkópos kolecisztektómiát hajtottak végre, és betegünknél teljesen gangrenos epehólyagot találtak.

Következtetés

A potenciálisan súlyos szövődmények elkerülése érdekében a gangrenous cholecystitis diagnosztizálásakor magas a gyanú indexe.

Bevezetés

A gangrenous cholecystitis (GC) az akut cholecystitis súlyos szövődménye [1, 2]. Ez az epehólyag jelentős megnyúlásának eredménye, amely fokozott feszültséget okoz az epehólyag falában. A társult gyulladás a fal ischaemiás nekrózisához vezet, társított cisztás artéria trombózissal vagy anélkül [3]. Gyakrabban fordul elő férfiaknál, valamint egyidejűleg fennálló kardiovaszkuláris betegségekben és leukocitózisban szenvedő betegeknél (a fehérvérsejtszám (WCC) nagyobb, mint 17 × 10 9/L) [3]. Egyéb kapcsolódó tényezők a cukorbetegség, a kritikus betegség és a magas C-reaktív fehérje (CRP) szintje [4]. Ennek az állapotnak a műtét előtti diagnosztizálása nehéznek bizonyulhat. Ha gyanú merül fel, a GC-ben szenvedő betegek általában sürgősségi kolecisztektómián esnek át az életveszélyes szövődmények elkerülése érdekében [3].

Eset bemutatása

Egy 79 éves brit kaukázusi férfit, akinek ismert anamnézisében cukorbetegség volt, egy héten át tartó súlyos, jobb felső hasi fájdalommal vettek fel, amely a felvétel napján súlyosbodott, és hányingerrel és hányással társult.

A fizikális vizsgálat során páciensünk apyrexialis és hemodinamikailag stabil volt. A hasi vizsgálat markáns érzékenységet mutatott ki a jobb felső negyedében. A befogadással kapcsolatos laboratóriumi vizsgálatok azt mutatták, hogy WCC 23,7 × 10 9/L, CRP 148 mg/L, alkalikus foszfatáz 54 NE/L, alanin-aminotranszferáz 31 NE/L, bilirubin 12 mmol/L, amiláz 9/L; neutrofilek (5,05 × 10 9/L). Öt nap elteltével hazaengedték, még öt napig orális ko-amoxiklavot írtak elő. Elektív laparoszkópos kolecisztektómiát hajtottak végre hat héttel a leadás után, mire páciensünknek nem voltak hasi fájdalmai, és egyébként jól volt. A műtét előtti vérvizsgálat eredményei normálisak voltak.

A laparoszkópián kiderült, hogy epehólyagjának fundusa gangrenos és tapadó omentum borítja. Az omentális tapadások óvatosan felszabadultak, és egy teljesen gangrenos epehólyagot tártak fel, amely vastag, fekete és kitágult volt. Negyven milliliter sötét vérzéses folyadékot szívtak ki a manipuláció elősegítésére. Az egész epehólyag gangréniás volt a cisztás csatornáig (1. és 2. ábra). A Calot-háromszöget feldaraboltuk, majd a cisztás csatorna és az artéria megosztása után klipeket alkalmaztunk az életképes csatornára és az artériára. Az eljárást eseménytelenül fejezték be, és egy 14F-es csatorna maradt az epehólyag fossa-ban.

Gangrenous cholecystitis.

Betegünk műtét után jól volt, öt napig antibiotikumon tartották. A műtétet követő hatodik napon eseménytelenül bocsátották ki.

Vita

A GC az epehólyag-gyulladás utolsó szakasza [4], és súlyos prognózisa ellenére diagnózisa megfoghatatlan mind klinikailag, mind laboratóriumi vizsgálatok során. A GC előfordulása 2–29,6% között mozog az összes akut cholecystitisben szenvedő betegnél, különféle műtéti sorozatokban, és általában idősebb betegeknél fordul elő [3]. Ennek kialakulásában számos tényező szerepel. Fagan et al. [5] kimutatta, hogy kilenc változó társult a GC-vel, de Contini et al. [4] kimutatta, hogy a magas WCC-n kívül nincs egyetlen klinikai vagy laboratóriumi eredmény, amely előrejelezné az epehólyag súlyos gyulladását.

Contini et al. [4] kimutatta, hogy a kórházi késés ideje döntő szerepet játszik a GC kialakulásában. A tünetek megjelenése és a kórházi felvétel közötti idő szignifikánsan hosszabb volt a GC-ben szenvedő betegeknél. A beteg kórtörténete (időben történő vagy késleltetett felvétel) és az orvos hozzáállása (háziorvos és/vagy sebész) valószínűleg szerepet játszik az epehólyag falának súlyos nekrózisa felé való előrehaladásban [4].

Az ultrahangvizsgálat általában első vonalbeli képalkotási módként szolgál a klinikailag gyanított akut kolecisztitiszben szenvedő betegek értékeléséhez. A CT azonban fontos szerepet játszhat e betegek értékelésében, ha a szonográfia nem meggyőző [3]. A GC szonográfiájának jellemzője az epehólyag falának heterogén vagy harántcsíkolt megvastagodása, amely gyakran szabálytalan a lumenbe és a pericholecystás folyadékgyűjteménybe vetülő vetületekben. A deszkvamatív epehólyag-nyálkahártyát reprezentáló intra-luminalis membránok jelenléte sajátos megállapítás, de ritkábban fordul elő [3]. A műtét előtti ultrahang pontossága a GC diagnosztizálásában továbbra is bizonytalan. A GC-ben szenvedő betegek 28 százalékának ultrahangjelentései voltak, amelyek nem mutattak semmilyen bizonyítékot az akut gyulladásra. Ennek oka elsősorban a Murphy-jel és az epehólyag 3 mm-nél kisebb falainak hiánya volt, mindkettő az epehólyag akut gyulladásának fontos radiológiai jele [6].

Az akut GC-re a legspecifikusabb CT-találatok a falban vagy a lumenben lévő gáz, az intra-luminalis membránok, a szabálytalan fal és a pericholecystás tályog. A GC a falképződés hiányával, a pericholecystás folyadék hiányával, valamint az epehólyag nagyobb mértékű megnyúlásával és a fal megvastagodásával jár együtt [3].

A GC halálozási aránya akár 22%, szövődménye 16-25%. A GC-vel kapcsolatos szövődmények közé tartozik a perforáció, amelyről beszámoltak az akut cholecystitis eseteinek akár 10% -ában is. Az epehólyag perforációja ekkor tályogképződéshez vagy peritonitishez vezethet. Ezért az akut kolecisztitissel ellentétben fontos a GC diagnosztizálása és műtéti kezelése a szövődmények és/vagy perforációk előtt a magas morbiditás és mortalitás elkerülése érdekében [2].

Következtetés

Az akut kolecisztitiszben szenvedő betegek kezelése esetén a magas gyanús index elengedhetetlen a GC korai diagnosztizálásához és kezeléséhez. Mindig mérlegelni kell annak lehetőségét, hogy egy akut kolecisztitiszben szenvedő idős beteg GC-re fejlődjön, még nyilvánvalóan javuló páciens esetén is, annak ellenére, hogy semmilyen határozott klinikai vagy laboratóriumi eredmény nincs. A radiológiai vizsgálatok nem biztos, hogy meggyőzőek. Szükség van egy korai (ha nem sürgős) műtéti beavatkozásra akut cholecystitisben (legyen szó laparoszkópos vagy nyílt műtétről), a tünetek kezdetétől a befogadásig és a kezelésig eltelt idő csökkentése érdekében.

Beleegyezés

A beteg törvényes gondviselőjétől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést szereztek az esetjelentés és a kísérő képek közzétételéhez. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát megtekintheti a folyóirat főszerkesztője.