Glutén bevezetés, szoptatás és lisztérzékenység: Vissza a rajzlapra:

Csecsemőtáplálkozás munkacsoport elnöke: Dr. Elena F. Verdú, PhD

Végrehajtó tanács: Sheila E. Crowe, MD, Melinda Dennis, RD, Alessio Fasano, MD, Peter H. R. Green, MD, Stefano Guandalini, MD, Chaitan Khosla, PhD

A lisztérzékenység ma az Egyesült Államok lakosságának közel 1% -át érinti, 1 és a diagnózis aránya az elmúlt években folyamatosan növekedett. 2 A lisztérzékenység diagnózisának emelkedése nem csupán azt tükrözi, hogy a betegek és az orvosok fokozottabban tudatosítják ezt az immun alapú állapotot. A tünetekkel nem rendelkező egyének körében a cöliákia markereinek szerológiai elterjedése az utóbbi évtizedekben jelentősen (négyszer-ötszörösére) nőtt. 3 Bár a cöliákia genetikai alapja megalapozott, beleértve a humán leukocita antigén (HLA) haplotípusainak szükségességét és a genomra kiterjedő asszociációs vizsgálatok által azonosított többszörös gyengébb kapcsolatokat, ennek az emelkedésnek a gyorsasága rámutat a környezet szerepére kiváltja a gluténnel szembeni immun tolerancia elvesztését.

Két nemrégiben közzétett randomizált kísérlet a csecsemőtáplálási gyakorlatokról most a környezetvédelmi beavatkozás stratégiáját hozta éles megkönnyebbülésbe. Eredményeik egyértelműséget nyújtanak a lisztérzékenység kockázatának kitett újszülöttek leendő szülei számára, valamint megnyugvást nyújtanak azoknak a szülőknek, akik gyakran gondolkodtak azon, vajon bármilyen táplálkozási gyakorlat is hozzájárult-e gyermekeiknél a lisztérzékenység kockázatához. Ezek a tanulmányok nagyok, több központúak voltak, hosszú távú nyomon követéssel, beavatkozásaik eredménye pedig kifejezetten negatív volt.

Az első tanulmány, amelyet Olaszország egész területén 20 központban végeztek, összehasonlította a glutén 12 hónapos korban történő bevezetésének késleltetett stratégiáját a hat hónapos korú szokásos stratégiával. 7 A vizsgálatban szereplő 553 gyermeknek mind nagyobb volt a kockázata a lisztérzékenység kialakulásában, mivel kompatibilis HLA haplotípusuk és első fokú rokonuk volt a lisztérzékenységgel. A lisztérzékenység kumulatív prevalenciája 10 éves korban 16,8% volt (lásd a táblázatot). Ez az intervenciós vizsgálat azt mutatta, hogy míg a glutén későbbi bevezetése késleltette a lisztérzékenység kialakulását a korai gyermekkorban, 5 vagy 10 éves korig nem volt különbség a két csoport között, ami arra utal, hogy a glutén bevezetésének kora nagyon csekély hatással volt a későbbi gyermekkorban a lisztérzékenység végső kockázatáról. Ezért úgy tűnik, hogy a glutén bevezetésének késleltetése késleltetheti a lisztérzékenység kialakulását, de nem csökkenti annak előfordulását.

asztal

Szerzői	Lionetti és mtsai 7	Vriezinga és mtsai 8.
Beállítás	Olaszország	Horvátország, Németország, Magyarország, Izrael, Olaszország, Hollandia, Lengyelország, Spanyolország
Randomizált csecsemők száma	553	944
Közbelépés	Az étkezési glutén bevezetése 12 hónaposan	200mg létfontosságú búzasikér 4 hónap alatt
Összehasonlító csoport	Diétás glutén bevezetése 6 hónaposan	Placebo 4 hónaposan Diétás glutén bevezetése 6 hónaposan
Vakítás	Nem vak	Kettősen vak
Életkor a tanulmány befejezésekor	7,9 év (medián)	4,9-5,0 év (átlag)
A lisztérzékenység előfordulása	10 év alatt 16,8%	5 év alatt 12,1%
A lisztérzékenység előfordulása a DQ2 homozigóták között	10,8 évnél 25,8%	5 év alatt 26,9%
Károsodás mértéke	0,9 (95% CI, 0,6-1,4)	1,23 (95% CI 0,79–1,91)

A második tanulmány, egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat, amelyet nyolc országban végeztek, kipróbálta az általában ajánlott gyakorlatot, amely négy hónapos korban kis mennyiségű glutént vezet be. 8 A veszélyeztetett HLA haplotípusú csecsemőknek (n = 944) és az első fokú cöliákiás rokonnak véletlenszerűen 200mg vitális búzagutént vagy placebót osztottak be abban az életkorban, majd diétás glutént vezettek be mindkét csoportba hatéves korban hónapok. Úgy gondolták, hogy az alacsony dózisú glutén expozíciónak ez a beavatkozása korai életkorban lehetőséget ad az immunrendszernek a glutén tolerálásának megtanulására. 5 éves korban a cöliákia kumulatív prevalenciája 12,1% volt, és nem volt szignifikáns különbség a cöliákia kockázatában, amikor összehasonlítottuk a beavatkozást a placebo csoporttal (Hazard Ratio [HR] 1,23; 95% CI 0,79-1,91).

Sőt, egyik vizsgálatban sem találták a szoptatás időtartamát semmilyen hatással a lisztérzékenység kockázatára. Ez a megállapítás ellentétben áll a szoptatás protektív hatásával, amelyet számos autoimmun betegség, köztük az 1-es típusú cukorbetegség, a 9 sclerosis multiplex 10 és a reumás ízületi gyulladás észlelt. 11 Ezeket a védőhatásokat annak tulajdonítják, hogy az emberi anyatej számos immunmoduláló és antimikrobiális molekulát tartalmaz. Ide tartoznak az immunglobulinok, a laktoferrin, az alfa-laktalbumin, az oligoszacharidok és a glikokonjugátumok, a lipidek, a nukleotidok, a növekedési faktorok és a citokinek. Az anyatej olyan leukocitákat tartalmaz, amelyeket a csecsemő felvehet, és immunológiai védelmet és információátvitelt biztosítanak. 12 A szoptatás szintén elősegíti a bél mikrobiómáját, amely fokozza az epitheliális gátat. 13 A többféle hihető mechanizmus ellenére ezek a kísérletek nem találták a szoptatás védőhatását a lisztérzékenység kockázatának figyelembevételével.

Hol tovább? Tudomásul kell vennünk, hogy ezek a semmilyen eredmények egyértelműek és kiábrándítóak. A megfigyelési tanulmányok által ígért ígéret, valamint a lisztérzékenység kialakulásának mikéntjével és miértjével kapcsolatos elképzeléseink megfeleltek két jól megtervezett vizsgálat éles valóságának, amelyek mindketten nem mutatták be a lisztérzékenység kockázatának csökkentésének módját. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a cöliákia kockázatának kitett gyermekek körében ebben a gyakorlatban a glutén mennyiségének módosítása vagy a glutén bevezetésének időzítésének 12 hónapra történő elhalasztása vagy a glutén bevezetése 4 és 6 hónap közötti időtartama valószínűleg csekély hatással bír.

De a csalódás nem vezethet nihilizmushoz. Inkább ez a „vissza a rajzlapra” pillanat a coeliakia közösség számára. Ezeknek az eredményeknek újra arra kell összpontosítanunk, hogy összpontosítsunk arra, hogy milyen környezeti tényezők működhetnek ezeknél a gyermekeknél, akiknek kockázata van a lisztérzékenységnek, és ezek a környezeti tényezők hogyan hatnak egymással a fokozott genetikai kockázatukkal, hogy ilyen fiatalon a lisztérzékenységet előidézzék.

Ezek a kísérletek szintén hangsúlyozzák a HLA haplotípus jelentőségét a lisztérzékenység kialakulásának kockázatában. Valójában mindkét vizsgálatban a lisztérzékenység fő prediktora a HLA haplotípus volt. Azoknál a gyermekeknél, akiknek a celiakia genetikai kockázata a legmagasabb, a gyermekek több mint egynegyede már korai életkorban bizonyítékot adott a lisztérzékenységre (lásd a táblázatot). Ennek gyakorlati vonatkozásai vannak mind a jövőbeni intervenciós vizsgálatok megtervezésére (amelyek a legtöbb ilyen magas kockázatú betegre korlátozhatók és megfelelő erővel bírnak), mind a mindennapi klinikai gyakorlatra. Indokolt lehet életkor elején elvégezni a cöliákia kockázatának magas kockázatú gyermekek genetikai vizsgálatát, majd azonosítani azokat, akiknek éberségre van szükségük a lisztérzékenység kialakulásához, és alacsony küszöböt indokolnak az ismételt szerológiai vizsgálatokhoz.

Tekintettel a klinikai vizsgálatok megtervezéséhez és kivitelezéséhez szükséges hősies erőfeszítésekre, a lisztérzékenységgel foglalkozó tudományos közösség kollektív fellépését kell felhasználnunk, hogy a lehető legtöbb ismeretet nyerjük ezekből a vizsgálatokból, hogy hipotéziseket és irányt teremtsünk a jövőbeni vizsgálatokhoz. E beavatkozási kísérletek adatait azonosított formában elérhetővé kell tenni az érdeklődő nyomozók számára.

Azt is el kell ismernünk, hogy bár ezek a negatív eredmények elkeserítőek azoknak a szülőknek, akik gyermekeiknél a celiakia kockázatának csökkentésére keresnek módszert, az elmúlt években számos ígéretes kutatási fejlesztés történt a lisztérzékenység kezelésében. A kezelés fő alappillére továbbra is a szigorú gluténmentes étrend, de a többszörös, nem diétás terápia a tesztelés különböző szakaszaiban zajlik. Ide tartozik a glutén bevitele előtti előkezelése, a glutén étkezés közbeni intraluminális emésztése, a bél szoros csatlakozásainak fokozása, a transzglutamináz gátlása és egyéb mechanizmusok. 21

Míg ezek a nagy kockázatú gyermekekről szóló tanulmányok várva várt választ adnak, további kérdéseket is felvetnek. Ezek az eredmények alkalmazhatók-e az alacsony kockázatú egyének általános populációjára, akiknek a családjában nem volt celiakia? Visszaállítható-e a lisztérzékenység a lisztérzékenységben, ahogy azt a gyermekek egy részénél megfigyelték, akiknél a transzglutamináz antitest szintje átmenetileg emelkedik? 22 A csecsemőtáplálási gyakorlatok befolyásolhatják-e a tolerancia visszaszerzésének esélyét? Miért látunk sokkal több lisztérzékenységet annak ellenére, hogy az elmúlt évszázadban csökkent a búza fogyasztása? Van-e szerepe a vitális lisztnek, amelyet a búzaliszthez adnak? Hogyan fordulhat elő a lisztérzékenység bármely életkorban, még azoknál az embereknél is, akik hosszú évek óta gluténnak vannak kitéve? Ezek kulcsfontosságú kérdések, amelyekre választ kell találni, ha vissza akarjuk fordítani a lisztérzékenység járványának dagályát.

Köszönetnyilvánítás

Pénzügyi támogatás: B Lebwohl: A Transzlációs Tudományok Fejlesztésének Országos Központja, Nemzeti Egészségügyi Intézetek (UL1 TR000040)

C Khosla: Országos Cukorbetegség, Emésztési és Vesebetegségek Intézete, Országos Egészségügyi Intézet (R01 DK063158)