Gyakorlati útmutató az akut pancreatitis kezeléséhez Frontline Gastroenterology

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Főmenü

Jelentkezzen be felhasználónevével és jelszavával

Ön itt van

itthon
Archívum
10. kötet, 3. szám
Gyakorlati útmutató az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére

Cikk
Szöveg
Cikk
info
Idézet
Eszközök
Ossza meg
Válaszok
Cikk
metrikák
Figyelmeztetések

George Goodchild 1,
Manil Chouhan 2,
Gavin J Johnson 1

1 Gasztroenterológiai Osztály, University College Hospital, London, Egyesült Királyság
2 Radiológiai Osztály, University College Hospital, London, Egyesült Királyság

Levelezés Dr. Gavin J Johnson-tól, a University College Hospital gasztroenterológiai osztályától, London, NW1 2BU, Egyesült Királyság; gavin.johnson2nhs.net

Absztrakt

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást (AP) az exokrin hasnyálmirigy gyulladása jellemzi, és acináris sejtek sérülésével, valamint helyi és szisztémás gyulladásos válaszokkal társul. Az AP súlyossága változhat az önkorlátozástól, amelyet enyhe hasnyálmirigy-ödéma jellemez, a súlyos szisztémás gyulladásig, hasnyálmirigy-nekrózissal, szervelégtelenséggel és halálsal. Számos nemzetközi irányelvet dolgoztak ki, köztük a Nemzetközi Pancreatology Association és az American Pancreatic Association, az American College of Gastroenterology és a British Society of Gastroenterology közös irányelveit. Itt megvitatjuk az aktuális diagnosztikai és kezelési kihívásokat, és foglalkozunk az AP általános dilemmáival.

Statisztikák az Altmetric.com-tól

Járványtan

Az Egyesült Királyságban az akut hasnyálmirigy-gyulladás (AP) előfordulási gyakorisága becslések szerint 15–42 eset/100 000/év, és évente 2,7% -kal növekszik. 1 AP halálozási aránya 1–7%, amely körülbelül 20% -ra nő a betegeknél hasnyálmirigy-nekrózissal.2 A halálozási arányt a betegség súlyossága befolyásolja, számos prognosztikai tényezőt leírtak. A tartós szervelégtelenség jelenléte a legmagasabb mortalitással jár, amely egyes sorozatokban akár 60% -ot is elér. 3 Az epekő hasnyálmirigy-gyulladás a 60 év feletti nőknél gyakoribb, különösen a mikrolithiasisban szenvedőknél, míg az alkoholos pancreatitis gyakoribb. hímeknél.4

Etiológia

Számos etiológiai tényezőt írtak le az AP esetében, bár az esetek 30% -ában etiológiai tényező nem azonosítható (idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladásnak nevezik) .5 A mikrolithiasis jelenléte az idiopátiás pancreatitis 80% -át teszi ki.6 Az Egyesült Királyságban az epekövek, majd az alkohol a bevitel az AP.5 esetek 75% -áért felelős. Világszerte a leggyakoribb ok az alkoholfogyasztás. Az 1. táblázat egyéb etiológiákat mutat be.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája és patogenezise

Kórélettan

Diagnosztikai megközelítés

Az AP diagnózisát figyelembe kell venni minden olyan betegnél, akinek hasi fájdalma van. A kórtörténet és a vizsgálat jelezheti az AP-t; a diagnózis felállításához azonban a következő három kritérium közül kettőnek teljesülnie kell:

Emelkedett szérum amiláz vagy lipáz (> 3 ULN).

Képalkotás (CT, MRI vagy ultrahang), összhangban az akut hasnyálmirigy-gyulladással.

Történelem

Alapos előzményekre van szükség a jelentkező hasi fájdalom természetének és a hasnyálmirigy-betegség kockázati tényezőinek jelenlétének meghatározásához. Az életkor és a szex fontos demográfiai adatok, mivel az AP két leggyakoribb oka eltér egymástól. Az epekő hasnyálmirigy-gyulladás leggyakrabban epehólyag-betegségben szenvedő betegeknél fordul elő, jellemzően 60 év feletti nőknél, míg az alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás gyakrabban fordul elő férfiaknál, és általában fiatalabb korban, mint az epekő-hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedőknél.1 Metabolikus, gyógyszerekkel kapcsolatos és eljárási figyelembe kell venni az etiológiákat. A korábbi AP előzményeit dokumentálni kell. A családi anamnézis fontos az örökletes hasnyálmirigy-gyulladás és a családi rákos szindrómák kizárására. Minden gyógyszert és különösen az új gyógyszereket felül kell vizsgálni.

A fájdalom leggyakoribb megjelenési formája a súlyos epigasztrikus fájdalom, amely hátrafelé sugárzik, mozgása súlyosbítja és előrehajlásával enyhíti. A betegek izgatottnak, zavartnak és szorultnak tűnhetnek. Anorexiát, hányingert, hányást és csökkent orális bevitelt okozhatnak kórtörténetében.14 A kapcsolódó kolangitisznek megfelelő kórtörténetet kell keresni.

Fizikális vizsgálat

A betegeknek általában hypovolaemia jelei vannak, és izzasztó, tachycardikus és tachypnoeusnak tűnhetnek. Láz léphet fel a normál gyulladásos válasz részeként fellépő citokin felszabadulás miatt, vagy komplikált hasnyálmirigy-gyulladást, például hasnyálmirigy-nekrózist jelenthet fertőzéssel vagy anélkül. A csökkent légzési hangok és a köves tompa mellkasütés pleurális folyadékgyülemre utal, amely a kezdeti bemutatáskor ritkán fordulhat elő, bár később későbbi szövődményként alakul ki. 15 A hasi vizsgálat gyengéd és kitágult hasat mutathat, önkéntes őrzéssel és csökkent bélhangokkal, ha vannak ilyenek. társult ileus. A hypocalcaemia klinikai tünetei ritkák, de nyilvánvalóak lehetnek. A vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás nagyon ritka, és ekhimózisokat okozhat a periumbilicalis bőrön (Cullen-jel), a széleken (Gray-Turner-jel) vagy az inguinalis szalagon (Fox-jel) .16 A retroperitoneális vérzés további fontos különbségei a hasi aneurysma megrepedése és a repedés méhen kívüli terhesség.

Laboratóriumi vizsgálatok

Rutinszerű vérvizsgálatokat kell végezni, beleértve a májenzimeket, a triglicerideket és a kalciumot. A kreatinin és a karbamid emelkedése akut vesekárosodásra utal a harmadik tér folyadékvesztése és intravaszkuláris kimerülése miatt. A haemokoncentráció a hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának fokozott kockázatával jár. Koledocholithiasis hiányában a májfunkciós tesztek általában viszonylag normálisak. A bemutatáskor megemelkedett alanin-aminotranszferáz (ALT) valószínű epevezetési eredetre utal. Egy metaanalízis szerint a tünetek megjelenésétől számított 48 órán belül a 150 szérum/l vagy annál magasabb szérum ALT-koncentráció pozitív prediktív értéke 85% volt az epekő etiológiájának előrejelzésében AP.17-ben.

A szérum amiláz vagy a lipáz szintje (> 3 ULN) támogatja, de nem patognómikus az AP diagnózisában. Ezzel szemben az amiláz és a lipáz AP esetén nem érheti el a diagnosztikai küszöböt; ezért alacsony küszöbértéket kell előírni a betegek kezelésére, ha magas a gyanú indexe. Ezeknek a teszteknek a diagnosztikai teljesítménye az AP megjelenését követő órákban és napokban csökken, ezért további vizsgálatokat kell végezni, ha fennáll a gyanúja az AP-nek. Korai és soros C reaktív fehérje tesztet alkalmaznak az AP-ben a gyulladás súlyosságának és progressziójának indikátoraként. Az artériás oxigénellátást szorosan ellenőrizni kell, és a hipoxiát kiegészítő oxigénnel kell kezelni. Az artériás vérgáz mintavételét fontolóra kell venni mind az oxigénellátás, mind a sav-bázis állapot értékelése érdekében.

Képalkotás

A radiográfiai vizsgálatokat nem használják az AP diagnosztizálására, de meghatározhatják az etiológiát és kizárhatják az alternatív diagnózisokat. A mellkas röntgenfelvétele bazális atelectasist és pleurális effúziót mutathat. A hasi röntgenfelvétel felfedheti a hasnyálmirigy melletti őrszemet (a bél egy szegmensének izolált dilatációja), kimutatott epeköveket (bizonyított epekövekkel csak az esetek 15% -20% -ában fordulhat elő) 18, vagy a krónikus hasnyálmirigy meszesedését. hasnyálmirigy-gyulladás.

Előrejelzés az AP-ben

Számos prognosztikai pontszámot dolgoztak ki vagy adaptáltak a betegség súlyosságának előrejelzésére. A Nemzetközi Pancreatology Association és az American Pancreatic Association (IAP/APA) irányelvei szerint a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) jelenléte a felvételkor és a tartós SIRS 48 órakor egyaránt súlyos AP-t jósol. 26 A perzisztens SIRS halálozással járt 25%, szemben a tranziens SIRS 8% -ával.27 A perzisztens SIRS érzékenysége a mortalitás előrejelzésére 77% –89%, a specificitás 79% –86% 27–29, a SIRS pedig a felvételkor 100%, illetve 31%. Más pontozási rendszerek léteznek - például APACHEII, Ranson és módosított Glasgow-pontszám -, de ezek egyike sem magasabb vagy alacsonyabb a (tartós) SIRS-nél a halálozás előrejelzésénél.

Kezelés

A kezdeti kezelés fő célja a tünetek enyhítése és a szövődmények megelőzése a hasnyálmirigy szekréciós ingereinek csökkentésével, valamint a folyadék- és elektrolit-rendellenességek korrekciójával. Kezdetben a betegeket folyadékkal kell újraéleszteni, és nem kell szájon át, bélpihenéssel tartani, ha hányinger, hányás vagy hasi fájdalom jelentkezik. A támogató kezelés addig tart, amíg a fájdalom megszűnik és a diéta újra nem indul. A betegek többsége 3-7 napon belül javul a konzervatív kezelés után. Szervhiányos vagy rossz prognosztikai tünetekkel (tartós SIRS, Glasgow-pontszám> 3, APACHE-pontszám> 8 és Ranson-pontszám> 3) szenvedő betegeket meg kell vizsgálni, hogy magas függőségű egységbe kerüljenek-e.

Kezdeti újraélesztés

Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás

A súlyos hasnyálmirigy-gyulladás kezelését nagy függőségű egységben kell végrehajtani. Az inzulint a szigorú glükózkontroll fenntartása érdekében kell beadni, mivel ez a kritikus betegségekben a morbiditás és a mortalitás csökkenésével járt. 36 A szívritmuszavarok kialakulásának elkerülése érdekében a hypocalcaemiát és a hypomagnesaemiát azonosítani és kezelni kell.

Antibiotikumok az AP-ben

Az antibiotikumok alkalmazása nem fertőzött hasnyálmirigy-gyulladásban jelenleg nem ajánlott, mivel nincs egyértelmű bizonyíték az előnyére. A profilaktikus antibiotikumokról nem bizonyították, hogy csökkentenék a mortalitást, a hasnyálmirigyen kívüli fertőzéseket vagy a műtéti beavatkozás szükségességét. A metaanalízis nem mutatott különbséget a fertőzött nekrózis, a műtét vagy a halálozás arányában az antibiotikumot és a súlyos AP kezelésére placebót kapó betegek között.37 Egyes tanulmányok kismértékű hasznot mutattak súlyos nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén; ezért az antibiotikumok használatát azokra a betegekre kell korlátozni, akiknél erősen gyanítható a fertőzés.38 Lehetséges, hogy az antibiotikumok véletlen használata falazott nekrózisban (WON) rezisztens organizmusok kialakulásához vezethet, amint a fertőzés kialakul.

Gyűjtemények súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban

A hasnyálmirigy- és a hasnyálmirigy-gyűjtemények kezelése az elmúlt évtizedben fejlődött. A 2012-ben felülvizsgált atlantai kritériumok négyféle peripancreaticus folyadékgyűjtést különböztetnek meg AP-ban, a tartalomtól, a kapszulázás mértékétől és az időtől függően (1. ábra).