Gyors fogyás étrendi sókorlátozással krónikus vesebetegségben szenvedő kórházi betegeknél

Tárgyak

Absztrakt

Az étrendi sókorlátozás elengedhetetlen a folyadékretenció kezeléséhez krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegeknél. Ebben a retrospektív kohorsz vizsgálatban súlycsökkenést vizsgáltunk a folyadékállapot szempontjából CKD-ben szenvedő betegeknél egy 7 napos kórházi kezelés alatt, miközben alacsony sótartalmú étrendet fogyasztottunk (5 g/nap). A 311 beteg közül a medián súlycsökkenés (interkvartilis tartomány, maximum) 0,7 (0,0–1,4, 4,7) kg volt a 4. napon, és 1,0 (0,3–1,7, 5,9) kg a 7. napon. A betegeket kórházi vizelet só kiválasztása (kvartilis [Q] 1, 1,2–5,7; Q2, 5,8–8,4; Q3, 8,5–11,3; Q4, 11,4–29,2 g/nap). A súlycsökkenés szignifikánsan nagyobb volt a 3. és 4. negyedévben, mint az 1. negyedévben. A testtömeg-index (BMI) és a vizelet sójának kiválasztása a felvételt követő első 24 órában többváltozós logisztikai regresszió-analízissel függetlenül összefüggésben állt a gyors fogyással a 4. napon. Összegzésképpen elmondható, hogy a magas sótartalmú vagy magas BMI-vel rendelkező CKD-betegek néhány nap alatt gyorsan fogynak az alacsony sótartalmú étrend fogyasztásától. Az étrendi sókorlátozás hatékony a proteinuria csökkentésében ezeknél a betegeknél, de a tartós hatások megerősítéséhez hosszú távú megfigyelésre van szükség.

Bevezetés

A krónikus vesebetegség (CKD) folyadékretenciót okozhat, elsősorban a nátrium csökkent glomeruláris szűrése és a renin-angiotenzin rendszer aktiválása miatt. Sok, 3–5 stádiumú CKD-ben szenvedő beteg folyadékretenciót mutat, ami több 1,2,3,4 útvonalon keresztül magasabb kardiovaszkuláris kockázathoz vezethet. Először is, a folyadékretenció összefügg a magas vérnyomással CKD-s betegeknél, és a vérnyomás sóérzékenysége csökken a vesefunkció csökkenésével 5. A folyadékretencióval járó magas vérnyomás CKD-s betegeknél gyakran több gyógyszert igényel 6. Másodszor, a folyadékretenció endotheliális oxidatív stresszt és gyulladásos mediátorok felszabadulását okozza, amelyekről kimutatták, hogy növelik a kardiovaszkuláris kockázatot 7. A folyadékretenció szabályozásához elengedhetetlen a só korlátozása. Ezért a Japán Nefrológiai Társaság javasolja a sófogyasztás korlátozását 8-ra, míg a vesebetegségeket javító globális eredmények (KDIGO) iránymutatásai 9 .

Klinikai körülmények között a látszólagos folyadékretencióban szenvedő CKD-s betegek gyakran súlyosan fogynak néhány napon belül az alacsony sótartalmú diéta fogyasztása után a kórházi kezelés alatt. Úgy ítélték meg, hogy ez a testtömeg-csökkenés a csökkent folyadékretenció miatt következik be. Az 1950-es években Strauss et al. számoltak be arról, hogy amikor az egészséges egyéneknél a sóbevitel hirtelen megváltozott, 3-4 napig tartott, amíg egy új egyensúlyi állapot elérte a vese nátrium-kiválasztásának megfelelő bevitelt, és így a negatív sóegyensúly hozzájárult a fogyáshoz 10,11,12. Egyes klinikai tanulmányok a fogyásról az étkezési sókorlátozás után 13 héten belül heteken belül számoltak be, 13,14,15,16, míg mások nem figyeltek meg szignifikáns fogyást hosszabb megfigyelési periódussal 17,18. Jelenleg azonban korlátozott információ áll rendelkezésre a súlycsökkenésről közvetlenül a diétás só korlátozása után CKD-s betegeknél.

Ezért megvizsgáltuk az étrendi sókorlátozás rövid távú hatásait a fogyásra a folyadékállapot szempontjából CKD-s betegeknél. Többváltozós logisztikai regressziós elemzést is végeztünk az étrendi sókorlátozás hatására a gyors fogyáshoz kapcsolódó tényezők azonosítására.

Eredmények

A résztvevők jellemzői

A vizsgálati időszak alatt 461 beteg alkalmasságát értékelték. Ezek közül 115 olyan beteget kizártunk, akiknél a kórházi kezelés során hiányoztak a testsúlyra vonatkozó adatok, 30 betegből hiányoztak a 24 órás vizelet sójának kiválasztására vonatkozó adatok, valamint 5 betegből a 24 órás proteinuria hiányzott a kórházi kezelés előtt vagy alatt. Ennek eredményeként 311 beteget vontak be a vizsgálatba. A vizsgálatban résztvevők klinikai jellemzőit az 1. táblázat sorolja fel. A medián életkor 69 év volt, 74,3% férfi, 47,9% cukorbetegség, a becsült glomeruláris szűrési sebesség (eGFR) medián értéke 31,0 ml/perc/1,73 m 2. A kórház előtti 24 órás proteinuria medián értéke 0,50 g/nap volt.

Fogyás a felvétel után

A betegeket a kórház előtti vizelet-só kiválasztás alapján kvartilisbe soroltuk (kvartilis [Q] 1, 1,2–5,7; Q2, 5,8–8,4; Q3, 8,5–11,3; és Q4, 11,4–29,2 g/nap). A felvétel utáni súlycsökkenés szignifikánsan nagyobb volt a magas vizelet-só kiválasztású csoportokban (Q3 és Q4), mint Q1-ben, egyirányú varianciaanalízissel (ANOVA) post-hoc Tukey őszintén szignifikáns különbség (HSD) tesztekkel (P = 0,012 és 0,015; 1. ábra). A 4. és a 7. nap súlyvesztését a kórház előtti vizelet-só kiválasztásának kvartilisével a 2. táblázat mutatja. Az összes alany közül a medián súlycsökkenés (interkvartilis tartomány, maximum) 0,7 (0,0–1,4, 4,7) kg volt a napon 4 és 1,0 (0,3–1,7, 5,9) kg a 7. napon. A súlycsökkenés a 4. napon szignifikánsan nagyobb volt a magas vizelet-só kiválasztású csoportokban (Q3 és Q4), mint Q1-ben Dunnett többszörös összehasonlító tesztjével (P = 0,018 és 0,004).

Súlycsökkenés a kórház előtti vizelet só kiválasztásának kvartilisével történő felvétel után. A súlyvesztés szignifikánsan nagyobb volt a magas vizelet-só csoportokban (Q3 és Q4), mint Q1-ben (P = 0,012 és 0,015). Rövidítések: Q, kvartilis.

A vizelettel történő sókiválasztás és a szérum nátriumszintje a felvétel után

A 24 órás vizelet-só kiválasztás az összes kvartilisben a felvételt követően 48 órán belül jelentősen csökkent (2a. Ábra). A vizeletből származó só kiválasztása a befogadás előtt, valamint az első és a második 24 órában a 2b. Ábrán látható. Alacsony sótartalmú étkezések (5 g/nap) fogyasztásával a vizelettel történő sókiválasztás az összes kvartilisben kevesebb, mint 6 g/nap volt a belépés után. A Q4-ben szenvedő betegek 34,1% -ának azonban a felvételét követő második 24 órában a vizelet sójának kiválasztása továbbra is legalább 6 g/nap volt, míg az első negyedévben csak 4,2% volt (3. táblázat).

A 24 órás vizelet só kiválasztásának változásai a kórház előtti vizelet só kiválasztásának kvartilisével történő felvétel után. (a) A 24 órás vizelet-só kiválasztás az összes kvartilisben a felvételt követően 48 órán belül jelentősen csökkent. (b) A vizelet sójának kiválasztása az összes kvartilisben kevesebb, mint 6 g/nap a belépés után. A szaggatott vonal 6 g/nap vizeletürítéssel jelzi a sót. Rövidítések: Q, kvartilis.

Noha a kórházi kezelés során a szérum nátriumszint jelentősen csökkent, szinte az összes résztvevő normális tartományában maradt (4. táblázat). A 2. és 6. nap közötti szérum nátriumszint különbség nem volt szignifikáns a 2. és 4. negyedévben, összehasonlítva az 1. negyedévben.

A gyors fogyáshoz kapcsolódó tényezők

Az 1 kg vagy annál nagyobb testsúlycsökkenéssel járó tényezők vizsgálatához a 4. napon többváltozós logisztikai regresszióanalízist végeztünk (5. táblázat). Az 1. modellben, amelyet az életkor és a nem szerint állítottunk be, a testtömeg-index (BMI) és a vizelet sójának kiválasztása az első 24 órában függetlenül összefüggésben állt a gyors fogyással (korrigált esélyhányados [OR], 1,11; 95% konfidencia intervallum [CI ] (1,05–1,18 és korrigált OR, 1,15; 95% CI, 1,05–1,26). Ezek a tényezők továbbra is szignifikánsak maradtak más tényezők kiigazítása után is: diuretikus alkalmazás, cukorbetegség, proteinuria a felvétel előtt, 24 órás szisztolés vérnyomás, szérum albumin és szérum kreatinin (2. és 3. modell).

A proteinuria csökkenése a felvétel után

A proteinuria csökkenését a felvétel után, amely másodlagos eredmény volt, összehasonlítottuk a kvartilisek között, Q1 referenciacsoportként. A proteinuria a felvétel után jelentősen csökkent a Q2-től Q4-ig, összehasonlítva az 1. Q-val (3. ábra).

A proteinuria csökkenése a kórház előtti vizelet só kiválasztásának kvartilisével történő felvétel után. A proteinuria jelentősen csökkent a Q2-től Q4-ig történő felvétel után, összehasonlítva az 1. Q-val, és tovább csökkent a magasabb vizelet-só kiválasztási csoportokban. Rövidítések: Q, kvartilis.

A vizelet sójának kiválasztása és proteinuria a kibocsátás után

Végül a 24 órás vizelet-só kiválasztás és a proteinuria változását a kibocsátás után 263 beteg egy részében vizsgálták, akiknek 24 órás vizeletmintája volt a kibocsátás után. A vizeletből származó só kiválasztása a felvétel után a második 24 órában és a kibocsátás után 3 hónappal az S1 kiegészítő ábrán látható. Valamennyi kvartilisben csak 20,2% mutatta ki a vizeletből a só kiválasztását 6 g/nap vagy annál nagyobb mennyiségben a második 24 órában, de ez a százalék 58,6% -ra nőtt a kibocsátás után 3 hónappal (S1. Kiegészítő táblázat). A proteinuria növekedése a kibocsátás után szignifikánsan nagyobb volt azoknál a betegeknél, akiknél a vizelet sójának kiválasztása 6 g/nap vagy annál nagyobb volt a kibocsátás után 3 hónappal (S2. Kiegészítő ábra).

Vita

Először is, sok CKD-s beteg gyors fogyást mutatott néhány nap alatt az alacsony sótartalmú diéta fogyasztása után a kórházi kezelés alatt. Hung et al. beszámolt arról, hogy a 3–5. stádiumú CKD-s betegek 52% -ának folyadékretenciója van a bioelektromos impedancia-elemzés (BIA) alapján1. A folyadékretenció a magas vérnyomás fő oka a CKD-s betegeknél, és szinte minden CKD-s betegnek magas a vérnyomása a dialízis kezdetén. Egy korábbi, pre-dialízis alatt álló CKD-s betegek vizsgálata, amelynek átlagos eGFR-értéke 14,5 ml/perc/1,73 m 2 volt, a hipertónia prevalenciája 95% volt 23. Ezenkívül az ellenőrizetlen 24 órás vérnyomás mind a végstádiumú vesebetegség (ESRD), mind a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezője 24. Nem értékeltük a testnedvek állapotának változásait az étrendi sókorlátozással olyan specifikus módszerekkel, mint a BIA, de mivel figyelemre méltó súlycsökkenés történt a felvételt követő néhány napon belül, a súlycsökkenés valószínűleg csökkentette a folyadékretenciót, mint az izom- vagy zsírtömeg csökkenését. A kórházi kezelés során a szérum nátriumszintjének jelentős csökkenése, bár klinikailag kicsi, azt sugallta, hogy a folyadék térfogata csökken.

Másodszor, az étkezési sókorlátozással járó súlycsökkenés nagyobb lehet azoknál a CKD-s betegeknél, akiknél magasabb a sófogyasztás vagy magasabb a BMI. Mivel a bevitt só kb. 90% -a ürül a vizelettel 25, 26, ezért hasznos a vizeletből származó sókiválasztás mérése a napi sóbevitel becsléséhez 27. Ebben a vizsgálatban a vizeletből származó só kiválasztása a felvételt követő első 24 órában függetlenül a gyors fogyáshoz kapcsolódott közvetlenül az étrendi só korlátozása után. A vizeletből származó só kiválasztásának értékelése a felvételt követő első 24 órában megjósolhatja azokat a betegeket, akik valószínűleg fogyni fognak a hirtelen étrendi sókorlátozás miatt. Ezen túlmenően, a BMI ebben a tanulmányban önállóan is összefüggésben állt az étrendi sókorlátozás miatti gyors fogyással. A hasi elhízásban szenvedő betegeknél a tubuláris nátrium reabszorpciója fokozottabb 28. Sőt, a magas BMI összefüggést jelentett a folyadékretencióval összefüggésben a magas sófogyasztás során 78 egészséges alanynál 29. Ezért a kórházba felvett CKD-betegek kezelésében néhány napon belül gyors testsúlycsökkenést tudunk megjósolni magas vizelet-só kiválasztás vagy magas BMI alapján.

Harmadszor, a proteinuria csökkenthető a diétás só korlátozásával a magas sótartalmú CKD-s betegeknél. 95 egészséges normotenzív alanynál az étkezési só korlátozása csökkentette a vizelet albumin kiválasztását a vérnyomástól független normális tartományba 30. Ugyanezt az eredményt jelentették 34 CKD-s beteg esetében is, akiknek az átlagos kiindulási proteinuria 3,8 g/nap 13 volt. A proteinuria a független kockázati tényező az ESRD 31 vagy az összes ok és a kardiovaszkuláris mortalitás 32 szempontjából. Az étrendi sókorlátozás nemcsak csökkenti a vérnyomást (BP), hanem javítja a renin-angiotenzin rendszer gátlóival szembeni antiproteinurikus választ is (33,34,35). Ezenkívül az étkezési só korlátozása javítja az artériás merevséget és a bal kamra diasztolés funkcióját 2,4. Ezért fontos az étrendi sókorlátozás ajánlása a magas sótartalmú CKD-s betegek számára. Hosszú távú prospektív vizsgálatokra van szükség annak tisztázására, hogy az étrendi sókorlátozás folytatása a proteinuria tartós csökkenéséhez vezet-e.

Összegzésképpen elmondható, hogy a magas sótartalmú vagy magas BMI-vel rendelkező CKD-betegek néhány napon belül gyorsan fogynak, miután alacsony sótartalmú étrendet fogyasztottak a kórházi kezelés alatt. Az étrendi sókorlátozás hatékony a proteinuria csökkentésében ezeknél a betegeknél, de a tartós hatások megerősítéséhez hosszú távú megfigyelésre van szükség.

Mód

Tanulmányterv és résztvevők

Ebben a retrospektív kohorszvizsgálatban CKD-s betegek súlycsökkenését vizsgáltuk 7 napos kórházi kezelés alatt, miközben alacsony sótartalmú étrendet fogyasztottunk, és tisztáztuk a gyors fogyáshoz kapcsolódó tényezőket. Meghatároztuk egymást követő pácienseket, akik részt vettek egy kórházi CKD oktatási programban 2012 januárja és 2014 decembere között az Omihachiman Közösségi Orvosi Központban, egy japán felsőoktatási kórházban. Kizártuk azokat a betegeket, akiknek a kórházi kezelés során hiányoztak a testsúlyra vonatkozó adatok, vagy a kórházi kezelés előtt vagy alatt 24 órás vizeletminta volt. Az étrendi sókorlátozásra alkalmatlan betegségekkel, például sót pazarló nephropathiával vagy anorexiával rendelkező betegeket szintén kizárták. Az oktatási program multidiszciplináris betegoktatásból és kardiovaszkuláris értékelésből állt a betegek számára (S3. Kiegészítő ábra). A 7 napos kórházi periódus alatt alacsony sótartalmú (5 g/nap) és fehérjetartalmú ételeket (0,6–1,0 g/kg/nap × ideális testtömeg az egyes CKD-stádiumok alapján) szolgáltunk a japánok útmutatásai szerint. Nefrológiai Társaság. A betegek a 4. és az 5. nap között egy éjszakán át tartózkodhattak, hogy megerősítsék a táplálkozási terápia betartását.

Ezt a tanulmányt az Omihachiman Közösségi Orvosi Központ Humánkutatás Etikai Bizottsága hagyta jóvá, és a Helsinki Nyilatkozattal összhangban végezték el. A visszamenőleges tervezés miatt eltekintettek a tájékozott beleegyezés követelményétől. Az elemzés előtt a betegnyilvántartásokat/információkat anonimizálták és azonosították.

Eredmények és nyomon követés

Az elsődleges eredmény a felvétel utáni fogyás volt. A testsúlyt közvetlenül a felvétel után és minden reggel a 2. naptól a 7. napig mértük. A súlycsökkenést (kg) kiszámítottuk a testtömeg különbségeként minden nap a 2. és a 7. nap között.

A másodlagos eredmények között szerepelt a 24 órás vizelet sóürítésének változása és a proteinuria a felvételt követően. Huszonnégy órás vizeletgyűjtést végeztek a belépést megelőző járóbeteg-látogatáson, valamint a felvételt követő első és második 24 órán belül (S3. Kiegészítő ábra). Kiértékeltük a 24 órás vizelet-só kiválasztást a felvétel előtt, valamint a felvételt követő első és második 24 órában. A 24 órás vizelet-só kiválasztást (g/nap) úgy számítottuk, hogy a 24 órás vizelet-nátrium-kiválasztást (mEq/nap) elosztottuk 17-gyel. A szérum nátriumszintet a 2. és a 6. napon mértük. A proteinuria csökkenését a értékkülönbség a felvétel előtt és a felvételt követő második 24 órában.

Ezenkívül a 24 órás vizelet-só kiválasztást és a proteinuria kiürülését értékelték azon betegek egy részében, akiknek a leadás után 3 hónappal 24 órás vizeletmintájuk volt. A proteinuria növekedését a felvételt követő második 24 óra és a kibocsátás után 3 hónappal számoltuk.

Alapértékelés

A betegek alapjellemzőit a következőképpen vették ki az elektronikus orvosi nyilvántartásokból: életkor, nem, cukorbetegség története és vizelethajtó alkalmazás. A BMI-t a testtömeg (kg) és a négyzetmagasság (m 2) osztva osztották ki. Összegyűjtöttük az alapszintű vérmintákat, és a 2. napon mértük a szérum kreatinint, a szérum albumint és a hemoglobint. A következő képletet használtuk CKD-s japán betegek számára az eGFR nem szerinti kiszámításához: eGFR (ml/perc/1,73 m 2) = 194 × szérum kreatinin −1,094 × életkor −0,287 (× 0,739 ha nő) 39. A betegek az 1. naptól a 2. napig 24 órás ambuláns BP monitort (FB-270; Fukuda Denshi Co., Ltd., Tokió, Japán) viseltek. Az ambuláns BP értékeket 30 percenként 6: 00-10: 00 között rögzítették. délután és 60 percenként 10: 00-tól. reggel 6-ig, és az átlagot a 24 órás szisztolés és diasztolés BP-ként számoltuk.

Statisztikai analízis

Az adatokat számok (százalékban) mutatják a kategorikus változókra, és a medián (interkvartilis tartomány) a folyamatos változókra. A betegeket kvartilisbe soroltuk a kórház előtti vizelet só kiválasztása alapján. A felvétel utáni súlycsökkenést a csoportok között egyirányú ANOVA-val hasonlították össze post-hoc Tukey HSD-tesztjeivel. Összehasonlítottuk a súlycsökkenést a csoportok között a 4. és a 7. napon Dunnett többszörös összehasonlító tesztjével, a legkisebb kvartiliset használva referenciacsoportként. Összehasonlítottuk a vizelet sójának kiválasztását a felvétel előtt és után minden csoportban, és értékeltük a 6 g/nap vagy annál nagyobb vizelet só kiválasztású betegek arányát a felvételt követő első és második 24 órában. Összehasonlítottuk a szérum nátriumszintjét a 2. és a 6. napon a Wilcoxon Sign-Rank teszt segítségével. Dunnett többszörös összehasonlító tesztjével hasonlítottuk össze a szérum nátriumszintjének különbségét a 2. és a 6. nap között, összehasonlító csoportként a legkisebb kvartiliset használva.

Többváltozós logisztikus regressziós elemzést végeztünk annak érdekében, hogy tisztázzuk a BMI és a vizelettel történő sókiválasztás súlycsökkenésre gyakorolt hatását az étrendi sókorlátozás hatására. Az izom- és zsírtömeg változásainak minimalizálása és a folyadékállapot változásainak pontosabb értékelése érdekében a 4. napon 1 kg vagy annál nagyobb súlycsökkenést elemeztünk. Figyelembe vettük azokat az alanyokat is, akik a 4. naptól a 5. nap Három logisztikai regressziós modellt alkalmaztunk, mivel a modellt az összetévesztők több kombinációjával kell értékelni az érzékenység elemzéséhez. Az 1. modellt az életkor és a nem szerint, a 2. modellt pedig az 1. modell változóihoz, valamint a diuretikus alkalmazáshoz, a cukorbetegséghez és a proteinuriahoz igazítottuk a felvétel előtt. A 3. modellt a 2. modell változóihoz igazítottuk, plusz 24 órás szisztolés vérnyomás, szérum albumin és szérum kreatinin. Az eredményeket OR-ként és 95% -os CI-ként fejeztük ki.

Összehasonlítottuk a proteinuria csökkenését a bejutás után a kórház előtti vizelet sóürítésének kvartilisai között Dunnett többszörös összehasonlító tesztjével, a referenciacsoportként a legkisebb kvartilis felhasználásával.

A 24 órás vizeletmintával rendelkező betegeknél 3 hónappal a kibocsátás után összehasonlítottuk a 24 órás vizelet sóürülését a kibocsátás előtt és után minden csoportban, és értékeltük a betegek vizelet sóürítésének 6 g/nap vagy annál nagyobb arányát a második 24 órában. órával a felvétel után és 3 hónappal a mentesítés után. Mann-Whitney teszttel hasonlítottuk össze a proteinuria növekedését a kiürülés után a 6 g/nap vagy annál nagyobb vizeletürítésű sókiválasztás és a 6 g/napnál kevesebb napi kiürülés után.

A kétoldalúságnál a különbségeket jelentősnek tekintették P-értéke kisebb volt, mint 0,05. A statisztikai elemzéseket a JMP szoftver 13. verziójával (SAS Institute Inc., Cary, NC) végeztük.

Adatok elérhetősége

A jelenlegi vizsgálat során létrehozott és elemzett adatkészletek ésszerű kérésre a megfelelő szerzőtől kaphatók.