Hasi fájdalom korai terhességben

Esetcélok

  • Ismerje fel, ha a terhesség alatt jelentkező hányinger és hányás rendellenes.
  • Határozza meg a nem szülészeti hasi fájdalom és az akut has leggyakoribb okait a terhesség korai szakaszában.
  • Tekintse át a vakbélgyulladás diagnózisát terhesség alatt.
  • Beszéljen diagnosztikus képalkotó algoritmusról vakbélgyulladás gyanújú terhes nők számára.

Eset és kommentár - 1. rész

Egy 34 éves, 14 hetes terhes nő 5 napos nem specifikus hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással jelentkezett a sürgősségi osztályon. Vizsgálatkor rendesen létfontosságú tünetekkel tűnt fel, és enyhe diffúz hasi érzékenysége volt. Fehérvérsejtszám 19 000 sejt/μL volt, a vizeletvizsgálat pozitív volt a nitrátok és a leukocita-észteráz szempontjából (ami lehetséges fertőzésre utal). Húgyúti fertőzést diagnosztizáltak nála, és antibiotikum-terápiával bocsátották ki. Ezen a kezdeti látogatáson nem végeztek képalkotást.

fájdalom

A páciens a következő napon változatlan hasi fájdalommal, több émelygéssel és hányással tért vissza. Magzati ultrahangot végeztek, és normális magzati szívműködést találtak. További vizsgálatokat nem végeztek, és hazaengedték az antibiotikumok folytatására vonatkozó utasításokkal.

A hasi fájdalom továbbra is a sürgősségi osztály (ED) látogatásainak leggyakoribb oka, amely a 2008-as összes látogatás több mint 11% -át tette ki. (1) 2011-ben az ED-nek bemutatott betegek 54% -a nő, több mint 25% -a volt fogamzóképes kor, és a terhességi ráta az Egyesült Államokban bármikor megközelítőleg 10%. (2,3) Ezen okok miatt az ED-ben hasi fájdalommal szenvedő betegeket értékelő orvosoknak ismerniük kell a hasi fájdalom gyakori okait nők, és értékelik, ha a terhességi hányinger és hányás kóros.

Az émelygés, hányás és hasi fájdalom nagyon gyakori a terhesség alatt. A terhes nők akár 80% -a hányingert és hányást tapasztal, leggyakrabban az első trimeszterben. A másik okra utaló tünetek és tünetek közé tartozik a terhesség közepén (kb. 20 hét) is fennálló hányinger és hányás, valamint az ezzel járó hasi fájdalom, láz vagy hasmenés. Ezekben az esetekben alaposabb értékelésre van szükség. (4) A megnagyobbodó méh és a magzati helyzet/mozgás miatt a terhességnél is gyakori a hasi fájdalom. A figyelmeztető jelek közé tartozik a lokalizált, hirtelen, állandó vagy súlyos fájdalom, vagy hányingerrel és hányással, hüvelyi vérzéssel vagy lázzal járó fájdalom. Ezek bármelyikével indokolt a nem terhességgel kapcsolatos okok további vizsgálata. Ha a fenti figyelmeztető jelek bármelyike ​​fennáll, konzultáció ajánlott szülész szakemberrel.

A fogamzóképes korú nőknek, akiknek hasi fájdalommal jelentkeznek az ED-ben minimálisan, vizelet terhességi tesztet kell kapniuk, a terhesség helyét és terhességi korát ultrahanggal kell meghatározni. A vetélés és a méhen kívüli terhesség a hasi fájdalom leggyakoribb oka a terhesség korai szakaszában, és gyakran hüvelyi vérzéssel jár. (5,6) Amint a korai terhességi kor és az intrauterin elhelyezkedés megerősítést nyert, és a vetélés kizárt, a hasi fájdalom nem szüléses okait fel kell tüntetni. különösen akkor, ha a fenti figyelmeztető jelek bármelyike ​​fennáll.

A petefészek torziója kivételével, amely gyakoribb az első trimeszterben, a nem szülészeti hasi fájdalom oka és előfordulási gyakorisága a terhesség alatt a magzat terhességi korától függően alig változik. Az alábbiakban felsoroljuk az akut hasi terhesség néhány okának hozzávetőleges előfordulását: vakbélgyulladás (1/1500 terhesség), kolecisztitisz, nephrolithiasis, hasnyálmirigy-gyulladás és vékonybélelzáródás (mindegyik kb. 1/3000 esetben fordul elő), petefészek-patológiával (torziós vagy tüneti tömegek) ) és a méh leiomyoma kevésbé gyakori. (7)

Az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a terhességi teszt és az ultrahang után felül kell vizsgálni azokat a laboratóriumi vizsgálatokat, amelyek elősegíthetik a differenciáldiagnózis szűkítését - ideértve a teljes vérképet, a máj- és hasnyálmirigy-enzimeket, valamint a vizeletvizsgálatot. A fehérvérsejtek száma normális terhesség esetén 10 000–14 000 sejt/μL-re nő (a vajúdás során pedig akár 30 000 sejt/μL-re is). A differenciál bal elmozdulása és a sávok jelenléte azonban rendellenes és további vizsgálatot igényel. (8) Ha a klinikai tünetek és a laboratóriumi adatokkal kísért tünetek nem meggyőzőek, szükség lehet azonnali képalkotásra.

A terhesség alatt történő képalkotást ultrahanggal vagy mágneses rezonancia képalkotással (MRI) kell kezdeni, mivel nincs ionizáló sugárzásuk, és nem kapcsolódnak a magzat károsodásához. A kompressziós ultrahang hasznos lehet a vakbélgyulladás, az epehólyag-gyulladás, a nephrolithiasis és a petefészek-patológia gyanújának értékelése során ebben a környezetben. A kompressziós ultrahang azonban kevésbé érzékeny és specifikus terhesség alatt, és nagymértékben támaszkodik a technikus vagy radiológus készségére. Ha az ultrahang nem diagnosztizálható, az MRI-t figyelembe lehet venni, mivel az ionizáló sugárzás hiánya szintén biztonságossá teszi a magzatot. Az MRI segíthet az akut vakbélgyulladás, kolecisztitisz, bélelzáródás és petefészek-patológia diagnosztizálásában. Ha az MRI nem áll rendelkezésre, és komoly aggodalom merül fel a hasi fájdalom nem terhességi okai miatt, számítógépes tomográfia (CT) vizsgálata végezhető.

Ha az ionizáló sugárzást tartalmazó diagnosztikai vizsgálatokat (pl. CT-vizsgálat) klinikailag szükségesnek ítélik meg, akkor a várandós páciensnél nem szabad visszatartani őket, még akkor sem, ha aggodalomra ad okot a magzati károsodás fokozott kockázata. Bár a magzat károsodhat a sugárzás miatt (beleértve a vetélést, a magzati rendellenességeket, a magzat növekedésének korlátozását, értelmi fogyatékosságot és a jövőbeli gyermekkori rákot), a kockázat alacsony, különösen alacsonyabb sugárzási dózisok mellett. A terhesség első 2 hetében az ionizáló sugárzás a sugárzás dózisán alapuló all-in-one típusú hatással (vetélés vagy ép túlélés) jár. Ezen időszak után 5 rad-nál kisebb dózis ajánlott a magzati károsodás esélyének csökkentése érdekében. (9) A has és a medence normál CT-vizsgálata körülbelül 1 rad sugárzást eredményez. Általános szabály, hogy a szükséges diagnosztikai vizsgálatok során a legkevesebb ionizáló sugárzást kell felhasználni a terhes páciensnél, és a radiológussal és szülészorvossal folytatott konzultáció gyakran segít ennek a célnak a teljesítésében. a pásztázás meghaladja a kommentár kereteit, de ebben a beállításban a CT-vizsgálatot csak szülészeti konzultációt követően szabad elvégezni.

Ebben az esetben az ED első látogatásakor a hasi fájdalom, émelygés és hányás kombinációja megfelelő aggodalmat keltett egy nem terhességgel összefüggő ok miatt, és további vizsgálatokat indított el. A beteget leukocitózisban és pozitív vizeletvizsgálatban találták, és húgyúti fertőzés (UTI) miatt kezelték. Ezen az első látogatáson vizelet terhességi tesztet és ultrahangot kellett volna elvégeznie a terhesség helyének és terhességi korának megállapításához. Ezenkívül ésszerű lett volna, hogy a szolgáltatók megfontolták volna a képalkotást, mivel a tüneti konstellációt - 5 nap folyamatos hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasi érzékenység a vizsga során és a megnövekedett fehérvérsejtszám - hiányosan magyarázta egyszerű UTI. Ultrahangot hajtottak végre, amikor a beteg visszatért az ED-be, és normális életképes terhességet jelzett. További képalkotás azonban nem folytatódott. Tekintettel tüneteinek súlyosságára és tartósságára a kezelés ellenére, teljes hasi ultrahang (nem terhességgel összefüggő intraabdominális patológia keresése) lett volna megfelelő.

Eset és kommentár - 2. rész

A páciens 24 órán belül ismét visszatért az ED-be, tartós panaszokkal. Most már betegebbnek tűnt, fokozott hasi fájdalommal a vizsgálat során. A hasi mágneses rezonancia képalkotást végeztük, és felfedtük a hasüreg gyulladásának jeleit mutató repedést. A beteget azonnal a műtőbe vitték, és megállapították, hogy diffúz hashártyagyulladása másodlagos a felszakadt vakbél miatt. Egy kialakuló laparoszkópos vakbélműtétet hajtottak végre, amelyet a beteg jól tolerált. Sajnos 3 órával a műtét után spontán vetélése és súlyos vérzése következett be, amely többszörös transzfúziót igényelt. Napokkal később hazaengedték.

Utólag elképzelhető, hogy nem volt helyénvaló ezt a beteget további értékelés nélkül elengedni az ED-ből az első bemutatása után, és tragikus nemkívánatos eseményt tapasztalt.

Az intézményeknek ki kell dolgozniuk egy algoritmust az akut hasi folyamattal rendelkező terhes betegek optimális képalkotására, és ezt az algoritmust közölni kell a terhes betegek gondozásával foglalkozó orvosokkal. Az algoritmusnak figyelembe kell vennie a bevált gyakorlatokat, valamint a radiológiai csoport szakértelmét és képességeit. A cél az ionizáló sugárzás és a magzat károsodásának minimalizálása kell, hogy legyen, a diagnosztikai pontosság fenntartása mellett. Ellenőrizni és felül kell vizsgálni az algoritmus alkalmazását, valamint a hasi fájdalommal járó terhes betegek klinikai eredményeit. Ezeknek az áttekintéseknek az eredményeit el kell juttatni a klinikusokhoz, és könnyen beilleszthetők a kórház fejlesztésére összpontosító intézményi ülésekre.

Az ellenőrzőlista végrehajtása szintén segíthet csökkenteni a morbiditást a terhes páciensnél, aki hasi fájdalommal jelentkezik, anélkül, hogy a biztonságra negatív hatást gyakorolna. Az orvostudomány ellenőrzőlistái a csökkent morbiditással és mortalitással, a fokozott kommunikációval, a nemkívánatos események csökkenésével és a kórházi működési eljárások jobb betartásával társultak. (14) A számítógépes ellenőrzőlista áttekintheti a terhes betegek atipikus jeleit és tüneteit, és a klinikusokat más diagnózisok megfontolására ösztönözheti. . Ebben az esetben például 5 napos hasi fájdalom, hányinger és hányás, hasi érzékenységgel a fizikális vizsgálat során, a UTI-től eltérő diagnózisok feltárását kellett, hogy ösztönözze, és hasi képalkotáshoz vezethetett.

A fenti esetben az első látogatás során dokumentálni kellett a terhesség helyét és a terhességi életkorát, a beteg jeleinek és tüneteinek további vizsgálata pedig a has és a medence képalkotását, valamint a szülész szakorvos konzultációját igényelte. Amikor a beteg súlyosbodó tünetekkel tért vissza, megfelelő képalkotást folytattak, és akut vakbélgyulladást tártak fel. A hiba (a diagnózis késleltetése) katasztrofális nemkívánatos eseményhez vezetett - a magzat elvesztéséhez. A fenti figyelmeztető jeleket kiemelő ellenőrzőlista vagy a korai és biztonságos képalkotás algoritmusa korábbi diagnózishoz és jobb eredményhez vezethetett.

  • A hányinger és a hányás gyakoriak a terhesség korai szakaszában, de a tüneteket, amelyek 16–20 hét után is fennállnak, vagy hasi fájdalommal járnak, rendellenesnek kell tekinteni és értékelni kell.
  • A hasi fájdalom kiértékelésének kezdeti képalkotását a terhes páciensnek ultrahanggal vagy MRI-vel kell kezdeni, de a klinikai helyzet által egyértelműen jelzett ionizáló képalkotást a magzati károsodás miatt nem szabad késleltetni vagy visszatartani a terhes páciensnél.
  • A sürgősségi osztály orvosainak és a szülész szakorvosokkal együtt diagnosztikai képalkotó algoritmust kell kidolgozniuk hasi fájdalommal járó terhes betegek számára radiológiai munkatársaik rendelkezésre állása és szakértelme alapján.
  • A szülészeti szakemberrel folytatott konzultációt erősen meg kell fontolni azoknál a betegeknél, akiknek hasi fájdalma hányingerrel és hányással jár terhesség alatt.
  • A vakbélgyulladás továbbra is a terhesség akut hasának leggyakoribb oka, és a diagnózis késedelme növeli a magzati mortalitást.

Charlie C. Kilpatrick, MD, szülész-nőgyógyászati ​​rezidens egyetemi docens, Baylor College of Medicine, Houston, Texas

Kar nyilvánosságra hozatala: Dr. Kilpatrick kijelentette, hogy sem ő, sem családtagjának közvetlen tagja nincs pénzügyi megállapodásban vagy egyéb kapcsolatban semmilyen kereskedelmi termék gyártásával, amelyet ebben a továbbképzési tevékenységben tárgyaltak. Ezenkívül a kommentár nem tartalmaz információkat a gyógyszeripari termékek vagy az orvostechnikai eszközök vizsgálati vagy nem engedélyezett felhasználásáról.

Hivatkozások

1. Sürgősségi osztály látogatásai mellkasi és hasi fájdalmak esetén: Egyesült Államok, 1999–2008. Atlanta, GA: Országos Egészségügyi Statisztikai Központ, Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok, Amerikai Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma; 2010. szeptember, NCHS adatlap, 43. szám. [Elérhető:]

2. Országos kórházi ambuláns orvosi felmérés: 2011. évi sürgősségi osztály összefoglaló táblázatai. Atlanta, GA: Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok, Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központ, Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok, Amerikai Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériuma; 2014. november. [Elérhető itt:]

3. Az amerikai nők terhességi rátája továbbra is csökken. Atlanta, GA: Országos Egészségügyi Statisztikai Központ, Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok, Amerikai Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériuma; 2013. december. NCHS 136. sz. Adatlap. [Elérhető itt:]

4. McCarthy FP, Lutomski JE, Greene RA. Hyperemesis gravidarum: jelenlegi perspektívák. Int J Womens Health. 2014; 6: 719-725. [ugrás a PubMed oldalra]

5. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; Radiológusok Társasága az ultrahangos multispecifikus testületben a vetélés korai diagnosztizálására és az életképes méhen belüli terhesség kizárására. Az életképtelen terhesség diagnosztikai kritériumai az első trimeszter elején. N Engl J Med. 2013; 369: 1443-1451. [ugrás a PubMed oldalra]

6. Lipscomb GH. Méhen kívüli terhesség: még mindig aggodalomra ad okot. Obstet Gynecol. 2010; 115: 487-488. [ugrás a PubMed oldalra]

7. Kilpatrick CC, Monga M. Az akut has megközelítése terhesség alatt. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007; 34: 389-402. [ugrás a PubMed oldalra]

8. Kuvin SF, Brecher G. A differenciál neutrofilszám terhességben. N Engl J Med. 1962; 266: 877-878. [ugrás a PubMed oldalra]

9. ACOG Szülészeti Gyakorlati Bizottság. Az ACOG bizottság 299. számú véleménye (158. számú helyettesítés, 1995. szeptember): iránymutatások a terhesség alatti diagnosztikus képalkotáshoz. Obstet Gynecol. 2004; 104: 647-651. [menj a PubMed oldalra]

10. Mourad J, Elliot JP, Erikson L, Lisboa L. Vakbélgyulladás terhesség alatt: új információ, amely ellentmond a régóta fennálló klinikai hiedelmeknek. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 1027-1029. [ugrás a PubMed oldalra]

11. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Az akut vakbélgyulladás diagnózisa terhes nőknél: a szonográfia értéke. AJR Am J Roentgenol. 1992; 159: 539-542. [menj a PubMed oldalra]

12. Andreotti RF, Lee SI, Dejesus ASO és mtsai. ACR megfelelőség kritériumai akut kismedencei fájdalom a reproduktív korcsoportban. Ultrahang Q. 2011; 27: 205-210. [ugrás a PubMed oldalra]

13. Doberneck RC. Vakbélműtét terhesség alatt. Am Surg. 1985; 51: 265-268. [ugrás a PubMed oldalra]

14. Thomassen Ø, Storesund A, Søfteland E, Brattebø G. A biztonsági ellenőrzőlisták hatása az orvostudományban: szisztematikus áttekintés. Acta Anaesthesiol Scand. 2014; 58: 5-18. [ugrás a PubMed oldalra]

Ábra