Ismétlődő achalasia Heller-Toupet eljárás után: Laparoszkópos kiterjesztett redo heller myotomia és floppy Dor

Vishwanath Golash

Sebészeti Osztály, Sultan Qaboos Kórház, P.O. Box: 98, Salalah, 211, Ománi Szultánság

Absztrakt

Az achalasia cardia műtétje után a tünetek kiújulása nem ritka. A kiújulásoknak számos oka van, de a korai kiújulások feltételezhető, hogy másodlagosak a hiányos myotomia és a myotomia vagy a megaesophagus utáni fibrózis miatti késői kiújulás miatt. Ezek a kiújulások rendszeres dilatációval kezelhetők, ennek hiányában a műtét megismétlése szükséges. A laparoszkópos megközelítés ma már standard, mivel a betegek és a sebészek számára nyilvánvaló előnyök származnak. A myotomia mértéke és a fundoplication hozzáadása vitatható kérdés az achalasia cardia kezelésében, de a bizonyítékok arra utalnak, hogy valamilyen fundoplikációra lenne szükség az alsó nyelőcső záróizom teljes felosztása után. Bemutatjuk tapasztalatainkat visszatérő achalasia esetén, amely másodlagos, a kiterjesztett myotomia és a floppy elülső fundoplikáció révén laparoszkóposan kezelt hiányos myotomia miatt. A beteg hat hónappal a műtét után tünetmentes és radiológiailag a bárium szabadon átjut a gyomorban.

BEVEZETÉS

Az Achalasia cardia ismeretlen etiológiájú betegség, amelyet aperisztaltikus nyelőcső és megnövekedett alsó nyelőcső záróizomnyomás jellemez. Az esophagocardiomyotomia a leghatékonyabb palliatív műtéti kezelés, de a műtét után jelentős a kiújulás aránya. Bemutatunk egy visszatérő achalasia cardia esetet, amelyet sikeresen kezelnek laparoszkópos redo kiterjesztett esophagocardiomyotomy és anterior fundoplikációval.

ESETLEÍRÁS

Egy 60 éves férfi a 32 évvel ezelőtti achalasia cardia műtétje óta progresszív diszfágia, regurgitáció és a szájából származó erjesztett étel sértő szagával jelentkezett. A műtét pontos részletei nem álltak rendelkezésre. Azt sem tudni, hogy az előző műtét során elvégeztek-e refluxellenes eljárást, bár a közelmúltban végzett CT-vizsgálat részleges burkolatot mutatott. Azt állítja, hogy dysphagia és regurgitációja az első műtét után azonnal javult. Körülbelül egy év múlva ismét dysphagia kezdődött, amely az évek során fokozatosan súlyosbodott. Vizsgálatkor általános egészségi állapota kielégítő volt. Az előző Hellert nyílt transzabdominális megközelítéssel végeztük, és felső középvonalú laparotómiás hegje volt [1A. Ábra]. Rutinos munkája a következő megállapításokat tárta fel:

Kikötőhelyzet és a korábbi műtét hege

Endoszkópia: A nyelőcső kitágult és folyadékmaradványokat tartalmazott, a falat többszörös kontrakciós gyűrűvel hipertrófiázták. Az alsó végén nem volt szigorúság, és a hatóanyag könnyen átjutott a gyomorba.

Bárium étkezés: Perzisztens madárcsőrkép, cardia, kitágult szigmoid nyelőcsővel [1B. Ábra].

CT mellkas és has: A nyelőcső tágulata a légfolyadék szintjével a gasztro-nyelőcső csatlakozásáig. A tágulás maximuma 7,8 cm volt (IV. Fokozat). A rekeszizom alatt a korábbi műtét miatt kis paragasztrikus levegőfolyadék-szint volt látható [1C. Ábra].

CT-vizsgálat a mellkason és a hason

Sajnos a pH és a manometriás szolgáltatások nem álltak rendelkezésre az alsó nyelőcső záróizomnyomás és a reflux vizsgálatára. A radiológiai és endoszkópos eredmények nagymértékben utalnak a visszatérő achalasia cardiára. Három progresszív ballon dilatációs kúrán esett át, de tüneteiben nem javult, műtétre utalták.

A hiatus terület laparoszkópos nézete műtét előtt

Myotomia ultracision ollóval

A szemfenék rögzítése a bal crura-ra

Elkészült a Floppy Dor Fundoplication

VITA

A kiújulások gyakori okai a hiányos vagy nem megfelelő myotomia, hegesedés, a műtét előtt megaesophagus, a fundoplikáció összehúzódása és a gastrooesophagealis reflux. Javasoljuk, hogy a myotomia teljességét intraoperatív módon ellenőrizzék endoszkópiával és manometriával, ha rendelkezésre állnak. A myotomia mértéke és a fundoplication hozzáadása vitatható kérdés az achalasia cardia kezelésében, de a bizonyítékok arra utalnak, hogy valamilyen fundoplikációra lenne szükség, miután az alsó nyelőcső záróizom teljes felosztása megtörtént. A Heller-Dor jobb eredményeket ad, mint önmagában a Heller myotomia. [2] A myotomia még mindig megfelelő a megaesophagusban szenvedő betegeknél, és a műtétet nem szabad korlátozni a kevésbé súlyos morfológiai típusokra, különösen az esophagectomia alternatív lehetőségeivel összehasonlítva. [3]

Bár a myotómiát elektrodiatermiával vagy ultracision ollóval lehet végrehajtani, de az ultracision különösen hasznos volt a redo műtét során, hogy vértelen, füst nélküli terep legyen, és sietteti a műtétet. De nagy gondosságra és tapasztalatra van szükség a használat során, mivel a nyírás hátsó része károsíthatja a nyálkahártyát. A vértelen területen végzett munka és a kevesebb idő igénybevétele elutasítja a költségeket. [4,5]

További vitatható kérdés ebben a nehéz forgatókönyvben egy alternatív üreg (mellkasi) használata, amely nem tapad, és az elülső helyett posterior myotomiát alkalmaznak. A nyelőcső mozgósítása a mediastinumban, anti-reflux eljárás, a nyelőcső tengelyében történő működés ergonómiája és a myotomia mindkét irányban történő kiterjesztése könnyen elvégezhető laparoszkóposan. A mellkasi/torakoszkópos megközelítés nehézkes, kettős lumen csövet igényel az érzéstelenítéshez, az oldalsó decubitus helyzetet, a nyelőcsőhöz való hozzáférés nehéz ergonómiai helyzetét, a műtét utáni mellkasürítést, nagyobb posztoperatív fájdalmat, hosszabb operációs időt, hosszabb kórházi tartózkodást és a tartós dysphagia nagyobb előfordulását és másodlagos gastrooesophagealis reflux műtét után. [6] A mellkasi megközelítéshez szokott sebész érvel, mivel a phrenoesophagealis szalag nincs megosztva, és nincs szükség refluxellenes eljárásra. A torakoszkópos megközelítés ebben a páciensben nehéz lett volna, ha nem ismeri a korábbi műtét részleteit, a mellkasban egy rendkívül kitágult sigmoid megaesophagus és a gasztroezofagealis régióhoz tapadó egyéb zsigerek sérülésének veszélye.

Bár Ernst Heller eredeti technikájában leírta a két kardiomiotómiás technikát, egy elülső és egy hátsó, ezt a műveletet később csak elülső metszéssé módosították (és most laparoszkóposan). A korábbi posterior fundoplikáció szétszerelése után a posterior myotomia elvégzése is egy másik lehetőség volt, de a publikált irodalomban kevés tapasztalat és eredmény található a posterior myotomia után.

A Redo Hellers technikailag kihívást jelent a műtét számára, különösen ezen betegeknél, ahol több évvel ezelőtt műtétet végeztek, és a részletek nem voltak elérhetőek. A nyelőcső-gyomor régió előzetes laparoszkópos műtétjének jelentős művelete és igénye. Túlzott körültekintésre van szükség a vagi védelme, a nyálkahártya sérülésének elkerülése és az asztalon lévő myotomia teljességének megerősítése érdekében. Néhány betegnél továbbra is szükség lehet endoszkópos dilatációra a szívizom myotomia után.

Lábjegyzetek

A támogatás forrása: Nulla

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.