Hepaticoduodenostomia epehólyag rekonstrukcióhoz a choledochalis ciszta műtéti reszekciója után: 25 éves tapasztalat

Vijay Patil

Vijay Klinika, Ashwini Kórház és Kutatóközpont, Solapur, Maharashtra India

Vijay Kanetkar

Vijay Klinika, Solapur, Maharashtra India

Mahesh C. Talpallikar

Ashwini Kórház és Kutatóközpont, 39/12, Sarvamangal apartmanok, vasútvonalak, Solapur, 413001 Mahárástra India

Absztrakt

Áttekintettük a központunkban a choledochalis ciszta esetében 1982 és 2007 között végzett hepatoduodenostomia során szerzett tapasztalatainkat. A vizsgálat célja a hepatoduodenostomia hatékonyságának értékelése volt, mint az epe rekonstrukciójának módja a choledochalis ciszta műtéti reszekciója után, a hepatoduodenostomiával járó esetleges szövődmények felkutatása az irodalom áttekintésével. A choledochalis ciszta műtéti reszekciója után összesen 56 betegnél végeztek hepatoduodenostomiát, ebből 54 betegnél primer ciszta excíziót végeztek hepatoduodenostomiával, 2 betegnél pedig újbóli műtétet végeztek (hepaticoduodenostomia). A betegek többségénél a műtét utáni gyógyulás eseménytelen volt. A korai szövődmények három betegnél az epefolyások voltak, amelyek konzervatív kezeléssel enyhültek. Hosszú távú szövődményt csak egy betegnél tapasztaltak, akinél 18 évvel anastomotikus szűkület alakult ki a choledochalis ciszta elsődleges reszekciója és a hepaticoduodenostomia után. A hepatoduodenostomia viszonylag biztonságos eljárás, nagyon alacsony szövődményességgel. Egyetlen anasztomózist igényel, és egyszerűen elvégezhető.

Bevezetés

A choledochalis ciszta teljes műtéti reszekciója után az epe rekonstrukciójának leggyakrabban végzett műveletei a Roux-en-Y hepaticojejunostomia vagy a hepaticoduodenostomia. Vita folyik az epe rekonstrukciójának optimális technikájáról.

A Roux-en-Y hepaticojejunostomiához anasztomózisokra van szükség, ami a tapadó bélelzáródás gyakoribb előfordulását eredményezi. A hosszú távú nyomon követés jelentős késői szövődmények előfordulását mutatta, nevezetesen anasztomotikus szűkület, cholangitis, peptikus fekély, zsír felszívódási zavar, hasmenés és alultápláltság [1–4].

A májduodenosztómiát a sebészek részesítik előnyben, mivel fiziológiásabb eljárás, egyszerűbb elvégezni, és kevesebb komplikációval jár együtt, mint például a tapadó bélelzáródás, az anasztomotikus szivárgás és a gyomorfekély, összehasonlítva a Roux-en-Y hepaticojejunostomiával [2, 5]. . A hepatoduodenostomia kevesebb műtéti időt igényel, lehetővé teszi a bélműködés gyorsabb helyreállítását, és kevesebb szövődményt eredményez, amelyek újbóli műtétet igényelnek [6].

Néhány sebész inkább a Roux-en-Y hepaticojejunostomiát részesíti előnyben, mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy a hepatoduodenostomia után a duodenogastricus reflux miatt másodlagos endoszkópiával igazolt epés gastritis következik be, és úgy érzik, hogy a duodenális tartalom (beleértve az aktivált hasnyálmirigy-enzimeket is) refluxja az intrahepatikus epevezetékekben keresztül a hepaticoduodenostomia anastomosis veszélyes lehet az epevezeték nyálkahártyájára, hilarus epevezeték-karcinómát okozva [7, 8].

Betegek és módszerek

1982 és 2007 között 56 choledochalis ciszta betegen esett át hepaticoduodenostomia, ebből 54 betegnél primer ciszta excíziót végeztek hepatoduodenostomiával, 2 esetben pedig redo hepaticoduodenostomiát. Az életkor 3 hónap és 36 év között volt (átlagosan 18,25 év). A Todani besorolása szerint minden betegnél I. típusú choledochalis ciszta volt. A betegek hetven százalékánál hasi fájdalom jelentkezett, a betegek 30% -ánál pedig hasi fájdalom jelentkezett. A betegek 15% -ában láz és sárgaság volt jelen. A sárgaság, a csomó és a fájdalom klasszikus triádja a betegek mindössze 10% -ánál volt jelen. Az ultrahangvizsgálat a betegek 77% -ánál volt diagnosztikus. A diagnózist ultrahangvizsgálattal, CT-vizsgálattal és mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfiával (MRCP) állapították meg (1. ábra).

MRCP choledochalis cisztát, epehólyagot és hasnyálmirigy-csatornát mutat

Teljes hemogram, májfunkciós teszt, vércsoportosítás és kereszt-egyeztetés történt. A műtét előtti készítmény hidratálást, antibiotikumokat és K-vitamint tartalmazott, ha szükséges.

Intraoperatív fénykép, amely a choledochalis cisztát mutatja

Intraoperatív fénykép, amely a jobb és a bal májcsatornát mutatja a choledochalis ciszta kivágása után

Intraoperatív fénykép, amely a choledochalis ciszta és a hasnyálmirigy-csatorna kommunikációját mutatja

A betegeket 5 napig nem tartottuk szájon át. Ryle tubusszívásait 5 napig folytatták, majd a csövet eltávolították. A betegeket 2 napig folyékony étrenden tartották, majd elkezdték a lágy étrendet. Intravénás antibiotikumot és folyadékot adtak 1 hétig. Az intraabdominális lefolyást a műtét utáni hetedik napon távolították el. A betegek többségét a tizedik posztoperatív napra engedték ki.

A kezdeti követéskor teljes vérképet, májfunkciós tesztet és a has ultrahangvizsgálatát végezték el. A későbbi nyomon követés során a vizsgálatokat csak tüneti betegeknél végezték. A műtét után az első 3 évben a betegeket 6 havonta követték nyomon. Később korai nyomon követésre került sor. Betegeink hosszú távú nyomon követésének módja a központunk látogatása, telefonos beszélgetések és postai megkeresés volt.

Eredmények

29 férfi és 27 nő volt. A bemutatás kora 3 hónaptól 36 évig terjedt. Negyven beteg 12 évnél fiatalabb, 16 beteg 12 évesnél idősebb volt.

Összesen 56 betegnél végeztek hepatoduodenostomiát, ebből 54 betegnél primer ciszta kivágást végeztek hepatoduodenostomiával. Az elsődleges ciszta kivágáson átesett 54 beteg közül a betegek körülbelül 70% -ánál jelentkezett fájdalom a hasban, a betegek 30% -ánál pedig a hasi csomó. A betegek 15% -ában láz és sárgaság volt jelen. A fájdalom, a csomó és a sárgaság klasszikus triádja a betegek mindössze 10% -ánál volt jelen. Csak egy betegnél jelentkeztek portális hipertóniával járó cirrhosis jelei és tünetei.

Két betegnél korábban műtöttek choledochalis cisztát. Egyikük egy 35 éves nő volt, akit 15 évvel ezelőtt egy másik központban cisztoduodenostomián szenvedtek át. Hasi fájdalommal és sárgasággal jelentkezett nálunk. Az MRCP-t elvégeztük, amely felfedte az anasztomotikus szűkületet és a ciszta többszörös számát. A choledochalis ciszta reszekcióján esett át hepatoduodenostomia. A második eset egy 23 éves férfi volt, akit 5 éves korunkban végeztek hepatoduodenostomián a központunkban. Hasfájással és sárgasággal jelentkezett. CT-vizsgálat történt, amely anasztomotikus szűkületet mutatott ki intrahepatikus epeúti radikális dilatációval. Redo hepatoduodenostomián esett át.

A diagnózist 42 beteg ultrahangvizsgálatával állapították meg. A diagnózis megerősítése érdekében tíz betegnél végeztek CT-vizsgálatot, négy betegnél pedig MRCP-t.

Azon 54 beteg közül, akiknél elsődleges ciszta kivágást végeztek hepatoduodenostomiával, két betegnél látták a műtét utáni epefolyást. Kb. 10–12 napig kisebb epefolyásuk volt, ami konzervatív kezeléssel enyhült. Anasztomotikus szűkületet és cholangitist egy betegnél észleltek, 18 évvel a hepatoduodenostomia után. Redo hepatoduodenostomián esett át. Körülbelül 6 hétig tartó újbóli műtét után biliáris szivárgás alakult ki. Három csecsemő májbiopsziája változó mértékű májfibrózist mutatott. A többiek közül a betegek 30% -ának volt cirrhosis-jele.

Nyolc beteget 1-2 év közötti időszak után a postai megkeresés ellenére elvesztettek nyomon. 5 éves követés 23 betegnél lehetséges. Tizenhárom beteget követtek nyomon 10 éven keresztül, és 11 beteget követtek nyomon több mint 10 éven keresztül. A 22 éves maximális követést egy beteg végezte. A betegek többsége tünetmentes volt a posztoperatív hosszú távú nyomon követés során; hét betegnél homályos hasi fájdalom jelentkezett, de nem volt sárgaság. Az ultrahangvizsgálat és a májfunkciós tesztek normálisak voltak ezeknél a betegeknél. Válaszoltak az orvosi kezelésre.

Csak egy betegnél jelentkezett hasi fájdalom, sárgaság és láz, 18 évvel a hepatoduodenostomia után. A vizsgálatok során anasztomotikus szűkület volt. Stent elhelyezésével endoszkópos dilatáción esett át, amelyet később eltávolítottak.

Vita

1959-ben Alonso Lej et al. a choledochalis cisztában szenvedő betegek első klinikai sorozatáról számolt be [9]. Todani és mtsai. a koledokális cisztákat öt típusba sorolta. Ezek közül a koledokális ciszták 90-95% -a I. típusú ciszták [10]. Sorozatunkban minden betegnél I. típusú choledochalis ciszták voltak.

A sárgaság, a hasi fájdalom és a tömeg klasszikus triádja a nem kiválasztott sorozat 13-63% -ában volt jelen [11]. Gyermekeknél nem gyakori [12]. A klasszikus triádot sorozatunkban a betegek csupán 10% -ánál tapasztaltuk. Volt egy betegünk, akit antenatálisan diagnosztizáltak, és 3 hónapos korában utaltak hozzánk. A bemutatón tünetmentes volt, 3 hónapos korában megműtötték. Egyes szerzők szerint az antenatálisan diagnosztizált tünetmentes eseteket körülbelül 6 hétig lehet nyomon követni, majd meg lehet műteni [13]. A műtét késése esetén fennáll a ciszta megnagyobbodásának, perforációjának és májműködési zavarának veszélye, ezért egyes szerzők 1-2 hetes korban javasolják a javítást [14].

A koledokális ciszta diagnosztizálásához a legtöbb beteg ultrahangvizsgálata szükséges. Információt ad a máj állapotáról is. Minden páciensünknél megtörtént. A diagnózis megerősítéséhez néhány betegnél CT-vizsgálatra lehet szükség. Az MRCP információt nyújt a ciszta kiterjedéséről, az epefán belüli hibákról és a hasnyálmirigy-epevezeték rendellenes csatlakozásának jelenlétéről vagy hiányáról. Fontos szerepet játszhat noninvazív vizsgálatként, és a choledochalis ciszta értékeléséhez első választott képalkotó technikának kell tekinteni [15].

Az epehólyag-rekonstrukció különféle kezelési lehetőségei a teljes ciszta kivágást követően a következők: hepaticojejunostomia, hepaticoduodenostomia, jejunal interposition hepaticoduodenostomy, szelepes jejunal interposition hepaticoduodenostomy, nonrefluxing biliaris appendicoduodenostomy, hepataticoantrostomia és széles hilar hepaticojejunostomy19 [5, 7. A cystoduodenostomiát és a cystojejunostomiát a kolangitis magas gyakorisága, a kőképződés, a portális hipertónia, a másodlagos biliaris cirrhosis és a visszatartott ciszta okozta cholangiocarcinoma miatt hagyták el [5].

A Roux-en-Y hepaticojejunostomiát ideális technikának tekintik a choledochalis ciszta helyreállításában, de a hepaticoduodenostomia széles körben elfogadott és számos nyitott, valamint laparoszkópos sebész által is kedvelt, mivel előnyei vannak a hepaticojejunostomiával szemben. A hepaticoduodenostomia fiziológiásabb eljárás, egyszerűbb végrehajtani, és kevesebb komplikációval jár együtt, mint például a tapadó bélelzáródás, az anasztomotikus szivárgás és a peptikus fekély, összehasonlítva a Roux-en-Y hepaticojejunostomiával [2, 5]. A hepatoduodenostomia kevesebb operációs időt igényel, lehetővé teszi a bélműködés gyorsabb helyreállítását, és kevesebb szövődményt eredményez, amely újbóli műtétet igényel [6]. Ha a májduodenosztómiát követően anasztomotikus szűkület jelentkezik, akkor ez endoszkópiával könnyen kezelhető, szemben a májsejunosztómiával.

Azt javasoljuk, hogy ne végezzenek májduodenosztostómát, ha intrahepatikus epe dilatáció van jelen, vagy ha a közös májcsatorna átmérője meghaladja a 10 mm-t, mert a duodenum tartalma valószínűleg könnyen visszafolyik az intrahepatikus epevezetékbe a hepatoduodenostomia anastomosisán keresztül, és hosszabb ideig marad a az intrahepatikus epeutak és cholangitist vagy anasztomotikus szűkület képződést okoznak. Néhány tanulmány kimutatta az endoszkópiával igazolt epés gyomorhurut gyakoriságát a duodenogastricus reflux miatt másodlagos módon a hepatoduodenostomia után [7]. A közelmúltban hilaris epevezeték-karcinóma esetéről számoltak be, amely 13 hónapos korában az elsődleges ciszakivágást és az epe rekonstrukcióját szolgáló hepatoduodenostomia után következett be. Úgy gondolják, hogy a duodenális tartalom (beleértve az aktivált hasnyálmirigy-enzimeket is) refluxja az intrahepatikus epevezetékbe a hepaticoduodenostomy anastomosison keresztül veszélyes lehet az epevezeték nyálkahártyájára [8].

A Roux-en-Y hepatojejunostomiához Roux-en-Y jejunális végtag és két anastomosis létrehozása szükséges, ami a tapadó bélelzáródás gyakoribb előfordulását eredményezi, mint a hepatoduodenostomia. További ismertetett szövődmények: kolangitis, peptikus fekély, zsír felszívódási zavar, hasmenés és alultápláltság [1]. A choledochalis ciszta excíziós hepaticojejunostomia utáni hosszú távú nyomon követési vizsgálatok jelentős késői szövődmények előfordulását mutatták ki, amelyek újbóli műtétet igényelnek, ideértve az anasztomotikus szűkületet a hepaticojejunostomiánál [2–4]. A szűkület megakadályozása érdekében a bal májcsatornába nyúló széles, hilarikus hepaticojejunostomia javasolt [19].

Hepatoduodenostomiát végeztünk minden betegnél. 1982 óta végezünk hepatoduodenostomiát, amikor az nem volt annyira népszerű, és nem tapasztaltunk nagyobb szövődményeket.

A követett sebészeti technikát fentebb ismertettük. Inkább boncoljuk a cisztát anélkül, hogy kinyitnánk, mivel az könnyű, tiszta operatív teret tart fenn és elkerüli az alapul szolgáló struktúrák károsodását. Az anastomosis a duodenum és a májcsatorna között történik polydiaxonnal. A függő hátsó réteget kezdetben két rétegben varrják, először futó varratokkal a duodenum szeromuszkuláris rétege és a közös epevezeték között, majd teljes vastagságú megszakított varratokkal. Az elülső réteget teljes vastagságú megszakított varratokkal zártuk. A duodenum a porta-on a májhoz volt rögzítve, hogy elkerülje az anastomosis feszültségét.

A hepatoduodenostomia után nem tapasztaltunk nagyobb szövődményt, kivéve a spontán leállt epefolyásokat és az anasztomotikus szűkület egyik esetét 18 évvel az elsődleges műtét után. Összegzésképpen úgy gondoljuk, hogy a teljes ciszta kivágást követő epeutak rekonstrukciójának hepatoduodenostomiája egyszerű, biztonságos és hatékony, hosszú távú szövődmények nagyon alacsony előfordulási gyakorisággal.