Hepatitis B terápia terhesség alatt

Natalie H. Bzowej

California Pacific Medical Center, 2340 Clay Street, Suite 312, San Francisco, CA 94115 USA

Absztrakt

A hepatitis B vírus (HBV) terhesség alatti kezelésének megkezdésével, folytatásával vagy leállításával kapcsolatos minden döntésnek tartalmaznia kell az anya és a magzat kockázatainak és előnyeinek elemzését. A terhesség trimesztere és az anya májbetegségének szakasza fontos tényező. A kezelés a harmadik trimeszterben megkezdhető a perinatális transzmisszió megelőzésének elősegítése érdekében, amely a magas vírusterhelésű anyáknál tűnik a legkifejezettebbnek. A kezelés megkezdésének megfontolását a harmadik trimeszterben meg kell fontolni, miután a második trimeszter második felében dokumentálták a magas vírusterhelést, hogy a szülés előtt elegendő idő álljon rendelkezésre az antivirális terápia megkezdéséhez, jelentős vírusszuppresszióval. Ennek a beszélgetésnek ki kell terjednie a szoptatás témájára, mivel vírusellenes kezelés alatt általában nem ajánlott. Jelenleg úgy tűnik, hogy a lamivudin és a tenofovir terápiás lehetőségek a terhesség során a legmegfelelőbb biztonságossági adatokkal rendelkeznek.

Bevezetés

Becslések szerint világszerte 350–400 millió egyed krónikusan fertőzött a hepatitis B vírussal (HBV) [1]. A magas prevalenciájú régiókban a fertőzés leggyakrabban perinatális vagy horizontális átvitel útján szerezhető be [2, 3]. A krónikus HBV fertőzés progressziójának kockázata fordítottan arányos a fertőzés megszerzésének életkorával. Immunprofilaxis nélkül a hepatitis B e antigén (HBeAg) pozitív anyák 90% -a fertőződik meg. Ezzel szemben az 1 és 5 éves kor között kitett gyermekek mindössze 20-30% -a, a felnőttek kevesebb mint 5% -a fertőződik meg [4-6]. Így a krónikus HBV-fertőzésben szenvedő, fogamzóképes korú nők továbbra is fontos forrása a vírus folyamatos terjedésének.

Ez a cikk a hepatitis B terhességi terápiájához kapcsolódó számos kérdéssel foglalkozik. Először a fogamzóképes nőt tárgyalják, akinek a hepatitis B kezelésére lehet szüksége, különös hangsúlyt fektetve a terápia időzítésére, a szer megválasztására és a beteg vágyára, hogy gyermekeket vállaljon a jövőben. Másodszor, egy megközelítést vázolnak fel azon nő esetében, akinek a terhesség elején újonnan diagnosztizálták a hepatitis B-t. Ezenkívül megvitatják, hogy a terápiát folytatni kell-e, át kell-e állítani vagy le kell-e állítani, ha egy HBV-fertőzött nő kezelés alatt áll és teherbe esik. Végül a HBV terhességi kezelésének javasolt algoritmusa foglalkozik azzal a kérdéssel, hogy a terhes nőt a harmadik trimeszterben kell-e kezelni a perinatális átvitel megelőzése érdekében.

A HBV terápiája reproduktív korú nőknél

Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) hét terápiát hagyott jóvá a hepatitis B kezelésében, beleértve az interferont (standard és pegilált egyaránt), a lamivudint, az adefovirot, az entekavirt, a telbivudint és a tenofovirt [3]. A fogamzóképes nők kezelésének megválasztását befolyásoló tényezők közé tartozik a terhesség és a szoptatás biztonsága, a szer hatékonysága, az ellenállást gátló tényezők és a javasolt terápia hossza. Ha a közeljövőben fontolóra veszik a terhességet, körültekintő lehet a terápia elhalasztása a gyermek születése után [7]. Ez a megközelítés megköveteli a májaktivitás és a fibrózis mértékének gondos értékelését, akár májbiopsziával, akár neminvazív módszerekkel. Bár terhes nőnél nem alkalmazzák, az interferon a fogamzóképes korú nőknél alkalmazható, mivel az ezzel a szerrel végzett kezelés meghatározott ideig (48 hétig) tart, és gyakran klinikai remissziót eredményez HBeAg szerokonverzióval [8]. Ez a forgatókönyv ellentétben áll az orális vírusellenes szerekkel, amelyek általában hosszú távú terápiát igényelnek, és sokkal alacsonyabb HBeAg szerokonverziót eredményeznek [3, 7].

Azok számára, akik terápiát igényelnek, a kezelés megkezdése előtt tanácsos megvitatni a terhesség kérdését. A „tervezett terhesség” előnyösebb, és befolyásolhatja a terápia kiválasztását és időzítését, vagy esetleg a terhesség időzítését. Ezen túlmenően, figyelembe véve a legtöbb ajánlás viszonylagos kevés bizonyítékát, a terhesség alatti kezelésről az idő luxusával lehet dönteni minden releváns kérdés mérlegelésére. A tenofovir kezelése ideális választás, tekintve annak hatékonyságát, a nagy ellenállóképességi akadályt és a terhesség biztonságossági profilját [9, 10]. A lamivudin, egy másik szer, amelyet terhesség alatt biztonságosnak tekintenek, nagy eséllyel mutat ki rezisztens vírust hosszan tartó terápiával, ezért a nem terhes páciensnél már nem első vonalbeli szer [3, 7, 10].

Újonnan diagnosztizált krónikus HBV terhességben

A terhes nőt, akinek a terhesség elején újonnan diagnosztizálták a HBV-t, át kell vizsgálnia fertőzését. Az ilyen körülmények között történő terápia megkezdésének döntéseinek figyelembe kell venniük az anyára és a magzatra gyakorolt kockázatokat és előnyöket. A kockázat/haszon egyenlet a terhesség trimeszterétől is függ. Az anya HBV-terápiájának szükségességének fő meghatározója májbetegségének stádiuma (mind a májaktivitás, mind a fibrózis) [7]. A kezelés általában ajánlott, ha az anyát súlyos májbetegség fenyegeti. A reproduktív korú nők többsége valószínűleg enyhe betegségben szenved; ezért a kezelést általában el lehet halasztani a szülés után. Mivel ezek közül a nők közül sokan a fertőzés immun-toleráns szakaszában vannak (magas HBV DNS-szint normál alanin-transzamináz [ALT] és inaktív májbiopszia mellett), a terápiára általában nincs szükség, és nincs jelzés a terápia megkezdésére a terhesség korai szakaszában [3, 7].

A hepatitis B terápiája korai terhességben

Az FDA nem hagyott jóvá vírusellenes szert terhességben történő alkalmazásra. Így amikor a HBV vírusellenes terápiában részesülő nő teherbe esik, el kell dönteni, hogy folytassa-e a terápiát a terhesség ideje alatt, vagy azonnal meg kell szakítani a terápiát. Mint minden terhesség alatti döntésnél, az anya és a magzat egészségét is függetlenül kell figyelembe venni. A magzat szempontjából a legnagyobb aggodalomra ad okot a gyógyszeres expozíció kockázata a korai embriogenezis során. Az anya szempontjából a fő kérdés, hogy a gyógyszerek abbahagyása vagy megváltoztatása hátrányosan befolyásolja-e mind a rövid, mind a hosszú távú májbetegség kimenetelét. Általánosságban elmondható, hogy ha az anyáról ismert, hogy jelentős fibrózisa van, akkor a terápiát folytatni kell, mert a terápia visszavonásával járó fellángolás kockázata májbetegségének dekompenzációját eredményezheti. Ez az anya egészségére gyakorolt hatás a magzat egészségére is hatással lehet.

Az összes HBV vírusellenes anyag vagy a nukleozid-, vagy a nukleotid-polimeráz inhibitora. Bár ezek a gyógyszerek elsősorban a HBV RNS-függő DNS-polimerázt célozzák meg, ezek is zavarják a mitokondriális DNS replikációját, és ez mitokondriális toxicitást eredményezhet, amely tejsavas acidózis-szindrómához vezethet [11]. Noha a tejsavas acidózis szindróma nagyon ritka felnőtteknél, kevésbé tudni a fejlődő magzat mitokondriális toxicitásának lehetséges következményeiről. Ezek a hatások változatosabbak lehetnek, mivel a toxicitás befolyásolhatja az organogenezist.