Hiatalis sérv és kóros elhízás - a „Roux-en-Y gyomor bypass” egylépéses megoldás

Mohsin Khan, Aloy J Mukherjee, Hiatal sérv és kóros elhízás - „Roux-en-Y gyomor bypass” egylépéses megoldás, Journal of Surgical Case Reports, 2019. évfolyam, 6. szám, 2019. június, rjz189, https: // doi. org/10.1093/jscr/rjz189

Absztrakt

Az elhízás és a hiatal sérv testvérként jár együtt. A kórosan elhízott betegeknél általában gastrooesophagealis reflux (GERD) és társult hiatal sérv (HH) van. Az összes tüneti refluxos beteg arany standardja továbbra is a paraesophagealis sérv műtéti korrekciója, a hiatal záródása és a fundoplikáció. A laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGB) hatékony műtéti kezelés a kóros elhízás esetén, és ismert, hogy hatékonyan ellenőrzi a gasztro -ophophealis reflux (GERD) tüneteit. Úgy tűnik, biztonságos és megvalósítható, és egyre gyakoribb. Ezenkívül az LRYGB és a Hiatus hernia helyreállítása (HHR) jó alternatívának tűnik a kóros elhízásban szenvedő HH-betegek számára, valamint önmagában az antireflux műtétek miatt, mivel a jelentős fogyás és az elhízással kapcsolatos együttes morbiditás javulása további előnyöket jelent. Ebben a cikkben egy óriási hiatal sérvben és kóros elhízásban szenvedő beteget alkalmaztak, ahol LRYGB és HHR kombinált háló nélkül végeztek.

BEVEZETÉS

Az elhízás a gasztro -ophophealis reflux betegség (GERD) és a hiatal sérv (HH) jelentős független kockázati tényezője. A HH előfordulása növekszik a testtömeg-index (BMI) függvényében. A hiatal sérv helyreállítása (HHR) és a fundoplikáció a HH standard műtéti kezelése. Sokkal magasabb kiújulási arány figyelhető meg azoknál a kóros elhízottaknál, akiknek a BMI-szintje meghaladja a 35 kg/m 2 -et. A laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (LRYGB) a kóros elhízás egyik legjobban elvégzett műtéti kezelése, és a GERD tüneteit és szövődményeit is szabályozza. Csak kevés esetről számoltak be olyan betegesen elhízott, paraesophagealis sérvben szenvedő betegekről, amelyekben az LRYGB-t primer crurae záródással kombinálták [1, 2]. Ezek az eljárások megvalósíthatónak és biztonságosnak tűntek. A HHR és az LRYGB eljárás kombinálása jobb megoldás lehet az óriási hiatal sérvekben szenvedő, kórosan elhízott betegek számára, mint a HHR és a fundoplication. Itt egy óriási HH-s páciensről számolunk be, ahol LRYGB-t és HHR-t végeztek.

Egy 63 éves, 161 cm magasságú és 116 kg súlyú nő (BMI 44,8 kg/m 2) progresszív dyspnoával jelentkezett, többnyire lehajláskor, köhögéskor, böfögéskor, regurgitációnál és pirózis esetén. A kórtörténet 30 évvel ezelőtt kimutatta a méheltávolítást és 10 év óta a magas vérnyomást. Kóros elhízása mellett a fizikális vizsgálat nem mutatott ki más eredményt. A CT-vizsgálat vegyes csúszó és paraesophagealis sérveket mutatott ki, majdnem fél gyomorral a mellkasban (4. típusú hiatal sérv) kolilithiasisban (1. ábra). Minden vonatkozó vizsgálatot, a PAC-t és az orvos-clearance-et elvégeztük. Megmagyarázták a műtét előnyeit és kockázati tényezőjét, és beleegyeztek a laparoszkópos/nyílt haitalis sérv helyreállításába cholecystectomiával RNYGB-vel.

4. típusú hiatal sérv CT kép.

Műtéti beavatkozást hajtottak végre, amely LRYGB-t kombinált HHR-vel és kolecisztektómiával. Nagy hiatus/diafragmatikus sérv található a gyomor majdnem felével a mediastenumba tapadással (2. ábra) - Adhesiolysis kész és a gyomor kihúzva a hibából. A hiatus sérv helyreállítását Ethibond 2'0-val végeztük, amely közelítette a strukturális rostokat, és a rosseti plikációs öltést szögénél vettük. Az RNYGB-t végzik - BP végtaggal 50 cm-es anastomesd-del az alimentoros végtaggal 150 cm -jejunojejunostomiánál. 50 ml-es gyomortáska, amelyet kék és bíbor színű patron segítségével állítottak elő. Gastro Jejunostomy 25 mm-es ORIVL endo GI tűzőgéppel (antikolikus antigasztrikus izoperisztaltikus GJ). A mesentericus és a peterson hibáit lezárták. Az első napon végzett orális gázrograffin-vizsgálat a kontraszt szabad bejutását mutatta a jejunumba. A beteget műtét után 2 órával ambícióba vették, és a gasztrograffin-vizsgálat után orális folyadékot engedtek be, majd a negyedik posztnapon engedték.

Nagy szünet/rekeszizom sérv.

Nem voltak intraop/posztoperatív szövődmények.

VITA

Mind a GERD, mind a HH nagyon elterjedt a kórosan elhízott népesség körében, a prevalencia aránya a GERD esetében 39–61% [3], a HH esetében pedig 20–53% között mozog. A központi elhízás következtében megnövekedett intraabdominális nyomás hajlamosít az elhízott betegekre mind a GERD, mind a HH szempontjából.

A bariatriás műtétet igénylő, kóros elhízott betegeket leggyakrabban LRYGB-vel kezelik, ha GERD-ben is szenvednek, mivel ez a gyomortartalom csökkenését, az epe refluxjának megakadályozását és a hasi intraabdominális nyomás csökkenését eredményezi. a fogyás. Ennek eredményeként az LRYGB nagyon jó kontrollt eredményez a GERD felett [4]. De ezzel ellentétben nem sok GERD-tünetekkel küzdő, kóros elhízásban szenvedő betegnek kínálják ezt a lehetőséget. A kóros elhízásban szenvedő összes tüneti refluxos beteg esetében még nincs meghatározva az arany standard. Ezért van értelme kombinálni a HHR-t a bariatrikus műtéttel, lehetőleg az LRYGB-vel, mivel ez a bariatrikus műtét arany standardjának számít], és bebizonyosodott, hogy hatékony az elhízott betegek GERD szabályozásában [4].

Betegünknél úgy döntöttünk, hogy nem használunk hálót a varrott hártyák megerősítésére, mivel úgy gondoltuk, hogy az LRYGB által kiváltott súlycsökkenés csökkenti a hasi nyomást és ezért a HH megismétlődésének esélyét. Ezenkívül a háló használata potenciálisan fertőzött területeken, például a gastrojejunal anastomosisban, a hálózat fertőzését, valamint a háló erózióját okozhatja a GI-anastomosisban. Bár a biológiai háló alternatívaként nem okozhat további szövődményeket, és úgy tekinthető, mint megerősítse a varrott kérgi defektust.

Betegünknél nagyon sima műtét utáni folyamatot figyeltünk meg, jelentős mértékben javult a pirózis és a fogyás. Ezt figyelembe véve azt javasoljuk, hogy az LRYGB és a HHR kombinált kezelését vegyék figyelembe az első választott kezelésnek tüneti paraesophagealis sérvben és kóros elhízásban szenvedő betegeknél.

Kevés esettanulmány azt mutatja, hogy a HH és az LRYGB egyidejű elsődleges lezárása megvalósítható és biztonságos [1, 2], és eredményeik összhangban vannak a mieinkkel, amelyek 30% -os EWL-t jelentenek 6 hónapos utánkövetéskor [1] és átlagos EWL 46,1% 12 hónapos követéskor [2], és minden esetben 100% -os javulás a GERD tüneteiben. Ezen kívül Kothari et al. [5] nem mutatta a morbiditás és a mortalitás növekedését az LRYGB után HHR-vel, csak az LRYGB-hez képest. Összegzésképpen elmondható, hogy a hiatal sérv és a kóros elhízás esetében a „Roux-en-Y gyomor bypass” tűnik az egy lépésben ideális megoldásnak, amely biztonságos és kivitelezhető