Hierarchikus állapotkategória kódolása

Mi a hierarchikus feltételkategória (HCC) kódolása?

A hierarchikus állapotkategória (HCC) kódolása egy kockázat-kiigazítási modell, amelyet eredetileg a betegek jövőbeni egészségügyi költségeinek becslésére terveztek. A Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) HCC modellt 2004-ben indították el, de egyre inkább elterjed, amint a környezet átáll az értékalapú fizetési modellekre.

A hierarchikus állapotkategória az ICD-10 kódoláson alapul, hogy kockázati pontszámokat rendeljen a betegekhez. Minden HCC egy ICD-10 kódhoz van hozzárendelve. A demográfiai tényezőkkel (például életkor és nem) együtt a biztosítótársaságok HCC kódolást alkalmaznak a betegek számára a kockázati kiigazítási tényező (RAF) pontszám meghatározásához. Algoritmusok segítségével a biztosítások felhasználhatják a beteg RAF-pontszámát a költségek előrejelzésére. Például egy olyan beteg esetében, akinek kevés súlyos egészségi állapota van, várhatóan átlagos orvosi költségei lesznek egy adott ideig. Egy krónikus betegségben szenvedő betegetől azonban várhatóan magasabb az egészségügyi ellátás igénybevétele és költségei.

Miért fontos a HCC kódolása?

A hierarchikus állapotkategória kódolása segít kommunikálni a beteg komplexitását és képet festeni az egész páciensről. Az egészségügyi források felhasználásának előrejelzésén túlmenően a RAF-pontszámokat használják a minőség és a költségmutatók kockázat-kiigazítására. A betegek összetettségében mutatkozó különbségek figyelembevételével a minőség és a költségteljesítmény megfelelőbben mérhető.

* 1. példa: 68 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg, szövődmények, magas vérnyomás és 37,2 testtömeg-index (BMI) nélkül

ICD-10	LEÍRÁS	RAF
E11.9	2. típusú cukorbetegség komplikációk nélkül
I10	Magas vérnyomás
Z68.37	BMI 38,2
Összes kockázat = 0,000

* 2. példa: 68 éves, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg, diabéteszes polyneuropathiában, magas vérnyomásban, kóros elhízásban, 37,2-es BMI-vel és bal oldali térd alatti amputációval (BKA)

ICD-10	LEÍRÁS	RAF
E11.42	2-es típusú cukorbetegség diabéteszes polineuropátiával	0,0368
I10	Magas vérnyomás
E66.01 és Z68.37	Kóros elhízás, a BMI 37,2	0,365
Z89.512	Állapot baloldali BKA	0.779
Összes optimalizált kockázat 1.1808

* Ezek csak mintabetegek, a 2017-es CMS HCC modellértékeket és a 2018 ICD-10 kódokat használva.