HIPERTENZIÓ AZ ELHÍZÁSBAN ÉS A SÚLYFOGÁS HATÁSA

Jordana B. Cohen

1 Vese-, elektrolit- és magas vérnyomás-osztály. A Pennsylvaniai Egyetem kórháza, Philadelphia, PA

Absztrakt

A felülvizsgálat célja

Számos egymással összefüggő mechanizmus játszik szerepet az elhízás hipertóniájának kialakulásában, gyakran hozzájárul a szervkárosodás megszüntetéséhez, beleértve a szív- és érrendszeri betegségeket és a krónikus vesebetegségeket.

Legfrissebb eredmények

Az elhízás hipertóniájának kezelését bonyolítja a rezisztens hipertónia magas előfordulása, valamint számos gyógyszer kiszámíthatatlan hemodinamikai hatása. A súlycsökkenés stabilizálja a neurohormonális aktivitást és klinikailag jelentős vérnyomáscsökkenést okoz. Míg az életmódbeli beavatkozások javíthatják a vérnyomást, nem sikerül folyamatosan tartós fogyást eredményezniük, és hosszú távú előnyöket nem bizonyítottak. A súlycsökkentő műtét tartósabb súlycsökkentést biztosít, ami a vérnyomás drámai csökkenésével és a hosszú távú kardiovaszkuláris kockázat gyengülésével jár.

Összegzés

A magas vérnyomás szorosan összefügg az elhízás prevalenciájával, patofiziológiájával és morbiditásával. Az elhízásban a hipertónia kezelésének számos akadálya van. A műtéti súlycsökkenés ígéri a legtöbb ígéretet a vérnyomás csökkentésében és a végszervek károsodásának csökkentésében ebben a betegcsoportban.

BEVEZETÉS

Az elhízás járvány tagadhatatlanul fokozódó globális válság. 2015-ben 603,7 millió elhízott felnőtt volt világszerte [1]. Az elmúlt 25 évben az elhízás gyakorisága mind a gyermekek, mind a felnőttek körében megduplázódott 73 országban [1]. Az Egyesült Államokban (USA) a National Health and Nutrition Examination Survey legfrissebb adatai alapján, amelyek 2638 felnőtt férfit és 2817 felnőtt nőt értékeltek 2013 és 2014 között [2], az elhízás életkorhoz igazított prevalenciája 37,7% volt, tíz-tizenöt évvel ezelőtti 22,9% -ról [3]. Míg az USA-ban az elhízás aránya csökkenő szintet mutat, a nők körében növekvő tendencia tapasztalható, a legnagyobb mértékben a 3. osztályú elhízás aránya nő (testtömeg-indexként [BMI] ≥40 kg/m 2) [2] . Az Egyesült Államokon kívül az elhízás gyakorisága továbbra is növekszik, különösen a fejlődő országokban [4].

Az elhízás növekvő gyakoriságának kritikus következménye a túlsúlyos betegséggel járó terhek. A túlzott testtömeg a bármilyen okból bekövetkezett halálozás 7,1% -ával és a fogyatékosság 4,9% -ával jár együtt világszerte [1]. Az emelkedett testtömeg-index (BMI) független kockázati tényező a 2-es típusú diabetes mellitus, dyslipidaemia, krónikus vesebetegségek, ischaemiás szívbetegségek, stroke, demencia, számos rosszindulatú daganat, alkoholmentes zsírmájbetegség és obstruktív alvási apnoe kialakulásában [5– 12]. Ezek a számtalan betegségfolyamat fokozott fogyatékosságot, morbiditást és halálozást eredményeznek az elhízottak körében [1, 13–15], és elősegítik a rosszabb életminőséget [16].

Az elhízáshoz társuló társbetegségek közül sokat elősegít vagy hozzájárul az elhízott lakosság hipertóniájának rendkívül magas előfordulása [17–19]. Az Egyesült Államokban a hipertóniás betegek körülbelül fele elhízott [20]. Ennek megfelelően az Egyesült Államok elhízott lakosságának több mint egyharmadánál diagnosztizálták a magas vérnyomást, szemben a normál testsúlyúak kevesebb mint egyötödével [21]. Az elhízás és a magas vérnyomás közötti kapcsolat sokrétű és szorosan összefonódik az elhízásban előforduló egyéb társbetegségekkel. Az elhízás hipertóniájának diagnosztizálását és monitorozását gyakran bonyolítják a vérnyomás pontos mérésének nehézségei ezeknél a betegeknél [22]. Ezenkívül a rendkívül összetett, mögöttes patofiziológiai tényezők számos kihíváshoz vezetnek az elhízás hipertóniájának kezelésében [23], fenntartva az e populációban megfigyelt nagyobb morbiditást és mortalitást.

A HIPERTENZÍCIÓ PATOFIZIOLÓGIAI MECHANIZMUSAI AZ ELHÍZÁSBAN

A többszörös patofiziológiai mechanizmusok szerepet játszanak az elhízás hipertóniájának kialakulásában, amelyek viszont a végszerv károsodását, beleértve a szív- és érrendszeri betegségeket és a krónikus vesebetegségeket, továbbterjesztik (1. ábra). Ezek az egymással szorosan összefüggő mechanizmusok közé tartozik az inzulinrezisztencia, a gyulladás, az oxidatív stressz, az adipokinek (például az adiponektin és a leptin), a szimpatikus idegrendszer és a renin-angiotenzin aldoszteron rendszer [24–28]. Ezen tényezők közül sok kölcsönhatásba lép egymással a kétirányú útvonalakon, és súlyosbítja őket a nagyobb fokú zsírosodás. Általánosságban elmondható, hogy tevékenységük endotheliális diszfunkciókat indukálhat és megváltoztathatja a hemodinamikát az egész testben, elősegítve az elhízásban általában megfigyelt vérnyomás emelkedést.

Pontosabban, a megnövekedett zsírbetegség szorosan összefügg az endotheliális diszfunkcióval, részben az amplifikált oxidatív stressznek és a csökkent nitrogén-oxid-hozzáférhetőségnek tulajdonítható [26, 29]. Az elhízás kapcsolódik a gyulladás megemelkedett keringési markereihez, ideértve a C-reaktív fehérjét, az eritrocita szedimentációs sebességét és az 1 plazminogén-aktivátor gátlót, valamint a gyulladásos citokinekhez, például a tumor nekrózis-alfa faktorhoz és az interleukin-6-hoz [25]. Az oxidatív stressz mellett a legújabb irodalom azt sugallja, hogy a megváltozott bél mikrobiota fontos alapmechanizmus lehet az elhízás gyulladásának elősegítésében a bél permeabilitásának befolyásolásával [25, 30]. Az elhízásban megfigyelt fokozott gyulladásos aktivitás gyakran vaszkuláris diszfunkcióhoz és magas vérnyomás kialakulásához vezet ebben a betegpopulációban [31, 32].

Az inzulinrezisztencia és az oxidatív stressz a megnövekedett zsigeri zsírbetegség hátterében hozzájárul a fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitáshoz [33]. Az obstruktív alvási apnoe, amely rendkívül gyakori az elhízásban, szimpatikus stimulációt is okoz, tovább hozzájárulva a megnövekedett vérnyomáshoz ebben a betegpopulációban [12, 34]. A fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás mellett a zsírszövet feleslege az 1. és 2. típusú angiotenzin megnövekedett expressziójával, valamint a keringő angiotenzin II, az angiotenzin-konvertáló enzim és az aldoszteron szintjének emelkedésével jár [28, 35, 36]. Ez a megnövekedett renin-angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitás részben a keringő adipokinek célszervi hatásainak tudható be [27]. Ennek eredményeként ez a megnövekedett renin-angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitás nincs szisztémásan szabályozva, és megváltoztatja a vese hemodinamikáját azáltal, hogy afferens vese arterioláris dilatációt és efferens vese arterioláris vazokonstrikciót okoz [36]. A fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás és a renin-angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitása az elhízás során szintén károsítja a natiuresist, fokozza a vese nátrium visszaszívódását és az extracelluláris térfogat-bővülést, tovább terjesztve az elhízás hipertóniájának kialakulását [33, 36].

A HIPERTENZÍCIÓ VÉGSZERVI HATÁSAI A TÖBBETÉT

Az elhízás hipertóniájával járó végszervkárosodás nagy része a felesleges zsírszövet érhatásához kapcsolódik. Az elhízás még a hagyományos kardiovaszkuláris rizikófaktorokhoz való igazodás után is szoros összefüggésben van az érelmeszesedés szubklinikai méréseivel, ideértve a koszorúér meszesedését, a megnövekedett belső és közös carotis artéria intim mediális vastagságát és a bal kamra tömegének megnövekedését [37]. A központi zsírbetegség függetlenül az artériás merevség és a mikrovaszkuláris betegségek nagyobb kockázatával is társul [38–40], amelyeket valószínűleg jelentősen közvetít a magas vérnyomás prevalenciája ebben a betegcsoportban.

Az elhízás magas vérnyomásának vesekárosító hatásait illetően a szimpatikus idegrendszer és az elhízásban felértékelődött renin-angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitásának upregulációja nagyobb szívteljesítményt és extravaszkuláris térfogat-bővülést eredményez [33, 36]. Glomeruláris szinten ezek a megváltozott hemodinamikák kiterjesztik a vese plazma áramlását és növelik a glomeruláris nyomást, ami gyakran glomeruláris hiperfiltrációhoz vezet [33, 36]. Ezek a változások végső soron glomerulomegáliát, podocytopathiát, fokális glomerulosclerosist és proteinuriát eredményezhetnek [36, 41]. Mint ilyen, az elhízás mind a de novo vesebetegség kialakulásával, mind a krónikus vesebetegség progressziójának nagyobb kockázatával jár. Különösen a 3. osztályú elhízás hétszer nagyobb kockázatot jelent a végstádiumú vesebetegség kialakulásában a normál testsúlyú egyénekhez képest az általános populációban [7].

Az elhízás hipertóniája szintén erősen összefügg a szív átalakításával. A fokozott szimpatikus idegrendszeri aktivitás, a renin-angiotenzin aldoszteron rendszer aktivitása, a gyulladásos citokinek és az oxidatív stressz okozta endotheliális diszfunkció a zsírszövet feleslegének hátterében hozzájárulhat a bal kamrai hipertrófiához, iszkémiás szívbetegségekhez, szívfibrózishoz és cerebrovaszkuláris betegséghez [17, 27, 42]. Ezeket a hatásokat súlyos elhízás erősíti, az ischaemiás szívbetegség kockázatának akár kétszeresére, valamint a pangásos szívelégtelenség kockázatának hatszorosára nőtt a 3. osztályú elhízással rendelkező nők körében végzett nagyszabású megfigyelési elemzések során a normál testsúlyú nőkhöz képest [43].

Kihívások az elhízás hipertenziójának gyógyszeres kezelésében

Az elhízás hipertóniájának fiziológiai bonyolultsága több kihívást is felvet farmakológiai kezelésében (1. táblázat), ami hozzájárulhat a célszerv károsodásának nagyobb kockázatához ebben a betegpopulációban. Az elhízás szoros összefüggésben áll a kezeléssel szembeni magas vérnyomással, amely gyakran több vérnyomáscsökkentő gyógyszer additív és szinergikus hatását igényli a megfelelő vérnyomásszabályozás elérése érdekében. Ezeknél a betegeknél a rezisztens hipertónia etiológiája valószínűleg multifaktoriális, beleértve a diszfunkcionális neurohormonális utakat, különösen az aldoszteron fokozott szekrécióját, valamint az adipokinek, például a leptin és az adiponectin szisztémás hatásait [27, 28]. Bár az elhízásról nem tudni, hogy megváltoztatja-e a gyógyszerek orális felszívódását, számos gyógyszer farmakokinetikáját és farmakodinamikáját a túlzott zsírosság is befolyásolja. Ezeket a változásokat számos patofiziológiai mechanizmus közvetíti, ideértve a rendellenes gyógyszerkezelést, a megoszlási térfogat növekedését, a megváltozott máj- és vese-clearance-t és a megnövekedett neurohormonális aktivitást [23, 44].

Asztal 1

Lehetséges farmakológiai kihívások az elhízás magas vérnyomásának kezelésében

Gyógyszerrezisztens magas vérnyomás

Megváltozott neurohormonális utak

Fokozott vese-nátrium-felszívódás

Károsodott natiuresis

Adipokinek

Megváltozott megoszlási térfogat

Gyógyszer lipofília

Bővített plazma térfogat

Megváltozott távolság

Diszfunkcionális máj metabolizmus

Megváltozott enzimaktivitás

Az alkoholmentes zsírmájbetegségek magas előfordulása

Fokozott szívteljesítmény

A vese clearance becsült értékének romlása

Glomeruláris hiperfiltráció

A krónikus vesebetegségek magas előfordulása

A kreatinin-clearance egyenletek pontatlansága

A gyógyszer eloszlási mennyisége leírja a gyógyszer teljes mennyiségét az ember testében az adott gyógyszer koncentrációjához viszonyítva egy adott testrészben, és közelíti a gyógyszer lágyrészbe juttatásának mértékét [23]. . Az elhízott betegeknél azonban általában megnő a plazma térfogata, ami megváltoztathatja az eloszlás térfogatát. Ez hozzájárul az elhízott betegek egyes gyógyszerek plazmakoncentrációinak jelentős eltéréseihez a normál testsúlyú betegeknél, a hasonló lágyrész-koncentrációk ellenére [44]. Különösen a lipofil gyógyszerek eloszlási térfogatát befolyásolja a túlzott zsírosság. A lipofil gyógyszerek hajlamosak könnyen diszpergálódni a zsírszövetbe, ami megnehezíti a terápiás plazmaszintek elérését [45].

Számos kicsi tanulmány vizsgálta a különböző vérnyomáscsökkentő osztályok relatív hatásait elhízott betegeknél, vegyes eredménnyel. A kombinált angiotenzin-receptor blokkoló és a tiazid terápia elhízott betegeknél szignifikánsan nagyobb szisztolés vérnyomás-csökkenést mutatott a kombinált kalciumcsatorna-blokkoló és tiazid terápiához képest (20,6 vs. 14,5 Hgmm, p = 0,011) [55]. Az elhízott betegek erősebb szisztolés vérnyomáscsökkenést mutattak, amikor randomizálták aliszkiren monoterápiára, szemben a tiazid monoterápiával (16,7 vs. 12,2 Hgmm, p . 2017 doi: 10.1056/NEJMoa1614362. Az epidemiológiai bizonyítékok ezen szisztematikus áttekintése az elhízás tendenciáit értékelte 195 országban, értékelve az elhízás halálozásra és fogyatékosságra gyakorolt globális hatását. Korábbi tanulmányokkal ellentétben ezek az elemzések fontos kérdésekkel foglalkoztak, beleértve a BMI és a gazdasági fejlődés kapcsolatát valamint az epidemiológiai és demográfiai átmenet hatása az elhízás betegségterheire. [PMC ingyenes cikk] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]