A nyombélfekély perforációja miatt másodlagos akut reaktív acalculous kolecisztitisz

Shab E Gul Rahim

1 Belgyógyászat, Clevelandi Klinika - Fairview Kórház, Cleveland, USA

Mohammad Alomari

2 Belgyógyászat, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, USA

Shrouq Khazaaleh

2 Belgyógyászat, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, USA

Ahmed Alomari

3 Belgyógyászat, A Hasmit Egyetem, Al-Zarqa, JOR

Laith A Al Momani

4 Belgyógyászat, Kelet-Tennessee Állami Egyetem, Johnson City, USA

Absztrakt

Az akut kolecisztitisz az epehólyag gyulladása, amelyet klasszikusan a cisztás csatornát elzáró epekövek okoznak. Ezzel szemben az acalculous cholecystitis epehólyag-gyulladás, amely kolelithiasis hiányában jelentkezik, és az összes akut cholecystitis esetek 10% -ának jelentett előfordulása. A reaktív acalcularis cholecystitis ennek a betegségnek egy rendkívül ritka részhalmaza, amely egy szomszédos gyulladásos vagy fertőző intraabdominális folyamat eredményeként következik be, amely epehólyag-pangáshoz, ischaemiához és ezt követő falgyulladáshoz vezethet. Számos tényező társult az acalculous cholecystitis-hez, beleértve (de nem kizárólag) a hemodinamikai instabilitást, a megváltozott immunitást és az epefa rendellenességeit. Az adott entitás specifikus jeleinek és tüneteinek hiánya gyakran késlelteti a diagnózist. A leírásban ritka esetet mutatunk be akut, reaktív, acalcularis cholecystitis miatt, amely másodlagosan perforált nyombélfekélyre utal, amelyet véletlenül találtak a laparoszkópos cholecystectomia során.

Bevezetés

Az akut cholecystitis, amint a neve is mutatja, az epehólyag gyulladása. Az epeköveknél másodlagos az esetek 90-95% -ában, amikor klasszikusan az epekő által okozott ductalis elzáródás az epehólyag megnyúlásához és ödémájához vezet [1]. Az akut cholecystitis eseteinek csupán 5–14% -a acalculous [1], és olyan kockázati tényezőkhöz kapcsolódik, mint az immunszuppresszió, az ampulláris stenosis, a choledochalis ciszta, a súlyos hipotenzió, a szepszis, az ischaemia és a teljes parenterális táplálás (TPN) [2]. -7].

Itt egy perforált nyombélfekélyt okozó reaktív acalculous cholecystitis esetéről számolunk be. Ezzel a konkrét előadással ritkán találkoznak, és tipikusan a laparoszkópos kolecisztektómia során diagnosztizálják, 0,13% -os előfordulási gyakorisággal számoltak be egy tanulmányban [8]. A perforált peptikus fekélyben szenvedő betegeknél hirtelen, súlyos és diffúz hasi fájdalom jelentkezik. Az atipikus bemutatásokat azonban az irodalom is leírta [9], különösen, ha a perforációt elfalazták és/vagy kiterjedt lokális fibrózissal társították. Az epehólyag-változásokat ebben az esetben többnyire a perforált fekély okozta közeli gyulladás miatt másodlagos reaktív jelenségnek tartják.

Eset bemutatása

A magas vérnyomás és diszlipidémia szempontjából jelentős kórtörténettel rendelkező 76 éves nőt kórházunkba vitték általános gyengeség és csökkent orális bevitel miatt. Körülbelül 20 font súlycsökkenésről számolt be 45 nap alatt. Tagadta a lázakat, hidegrázásokat, valamint a felső vagy alsó gyomor-bélrendszeri tüneteket.

Az alapellátást kezelő orvosa kóros májenzimek miatt értékelte. A felvételt megelőzően sztatin és C-vitamin volt. A statint az alapellátás szolgáltatója abbahagyta a kóros májfunkciós tesztek helyett. Tagadta a vény nélkül kapható gyógynövényes gyógyszerek vagy az acetaminofen használatát.

A T2-súlyozott kontraszterősített hasi MRI axiális (a) és koronális (b) szakaszai az epehólyag rétegződő iszapját mutatják (fehér nyilak) az epehólyag falának megvastagodásával és a pericholecystás folyadék nyomával.

Konzultáltak a műtéti csoporttal, és a HIDA-vizsgálat eredményei alapján laparoszkópos kolecisztektómiát rendeltek el. Intraoperatív módon 1 cm-es lyukacsos nyombélfekélyt azonosítottak, amelyet egy gyulladt és ödémás epehólyag teste lezárt, fistulációra utaló jelek nélkül. Kolecisztektómiát és módosított Graham tapasz omentopaxiát végeztek komplikációk nélkül. A biopsziák később rosszindulatúvá váltak rosszindulatú daganat miatt. A Helicobacter pylori immunglobulin G (H. pylori IgG) antitest pozitívnak bizonyult, és a beteget háromszoros terápiával kezdték (azaz amoxicillint, klaritromicint és pantoprazolt).

A posztoperatív tanfolyam eseménytelen volt. Kezdte visszanyerni étvágyát, és a következő napok során képes volt elviselni a rendszeres étrendet. A májenzimek csökkenést mutattak a jelentett AST-érték 102 U/L, ALT 120 U/L, ALP 91 NE/L és teljes bilirubin 1,5 mg/dl mellett a kibocsátás napján.

Vita

Az akut kolecisztitisz egy gyulladásos folyamat, amelyet valószínűleg a nyálkahártya toxin, a lizolecitin, a lecitin terméke [10], valamint az epesók és a vérlemezkéket aktiváló faktor közvetít. A prosztaglandin szintézis növekedése felerősíti a gyulladásos folyamatot [11].

A peptikus fekély perforációja a peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek 2–10% -át [12] bonyolíthatja a következő anatómiai helyeken: duodenum (60%), gyomor antrum (20%) és gyomortest (20%) [13]. A perforált peptikus fekély szokásos megjelenése az akut hasi fájdalom és a diffúz érzékenység hirtelen fellépése a fizikai vizsgálat során. A peptikus fekélybetegség egyéb szövődményei közé tartozik a vérzés és az elzáródás [14-15]. Az akut acalculous cholecystitis ritka szövődménye ennek a betegségnek, és nagyon kevés esetről számoltak be, különösen perforált fekély esetén.

Az acalculous cholecystitist nehéz diagnosztizálni, mivel a jobb felső negyed fájdalmának, a láznak, a leukocytosisnak és a kóros májfunkciós vizsgálatoknak a megállapításai nem specifikusak és nem tudják megkülönböztetni a cholecystitis egyéb típusaitól. Általában kritikus és akut betegeknél fordul elő. Előfordulásának ritkasága miatt gyakran figyelmen kívül hagyják. A diagnózis késése jelentősen megnöveli a klinikai állapotromlás kockázatát, mivel magasabb morbiditást és mortalitást jelent a többi típushoz képest [16]

Akut ultrahangvizsgálat vagy CT-vizsgálat használható az akut acalculous cholecystitis diagnosztizálására; azonban az előbbit részesítik előnyben [17]. Bár mindkét modalitás hasonló érzékenységgel rendelkezik, a CT-vizsgálat magasabb specifitással rendelkezik [18]. Az ultrahang és a koleszcintigráfia kombinációja a kolecisztokininnel (HIDA-vizsgálat) szintén felhasználható megerősítésre. A HIDA-vizsgálat során a technéciummal jelölt kolecisztokinint intravénásán injektálják. A kolecisztokinint a hepatociták veszik fel és szabadítják fel az epébe, ami az intrahepatikus/extrahepatikus epeutak és az epehólyag vizualizációjához vezet. Az epehólyag nem láthatóvá tétele pozitív eredményt jelent a kolecisztitisznél.

Az akut reaktív acalculous cholecystitis szokásos kezelése a cholecystectomia és az alapbetegség korrekciója, amely ebben az esetben a nyombél perforációjának Graham-foltjának módosítását jelentette. Azonban kritikusan beteg betegeknél, akiket nem lehet műtéten átvenni, a kolecisztosztóma alternatív lehetőség, amelyet helyi érzéstelenítésben végezhetünk, és amely segít enyhíteni az epehólyag kitágulását [19]. A kolecisztektómiát tipikusan akkor végezzük, ha a beteg elég stabil ahhoz, hogy áteshessen a műtéti eljáráson.

Alexakis és mtsai. [8] kiértékelte a lezárt perforált peptikus fekélybetegség előfordulását 5539 beteg körében, akik 10 éven át laparoszkópos kolecisztektómián estek át egy görögországi felsőoktatási központban. Csak hét betegnél találtak okkult perforált peptikus fekélybetegséget. Közülük négy beteget laparoszkópos varrással és omentális tapaszjavítással kezeltek, két beteget pyloroplasztikán estek át, egy betegnél pedig nyílt omentális tapasz javításra volt szükség.

Esetünk abban az értelemben egyedülálló, hogy a páciensnek semmilyen tünete nem volt a hasi fájdalomtól vagy a gyengédségtől. Ezen túlmenően a perforált nyombélfekély és annak tartalma volt az esetleges bűnös az epehólyag falának gyulladása mögött, amely heveny kolecisztitishez vezetett. A tünetek specifitásának hiánya a diagnózis késleltetéséhez vezetett ebben a betegben, de szerencsére nem észleltek káros eseményeket.

Következtetések

Míg a kolelithiasis miatt másodlagos akut kolecystitis jól ismert entitás, az akut reaktív acalculous kolecystitis nem gyakori esemény, és mint fent említettük, csak néhány esetről számoltak be. Emellett még ritkább az epehólyag-gyulladás kiváltó oka a perforált nyombélfekély. Erről a ritka klinikai bemutatásról számolunk be, hogy növeljük a klinikusok figyelmét az altípus lehetséges klinikai megnyilvánulásaira és a különböző képalkotási módokra, amelyek hasznosak lehetnek a diagnózis elérésében.

Megjegyzések

A Cureusban közzétett tartalom független személyek vagy szervezetek klinikai tapasztalatainak és/vagy kutatásainak eredménye. A Cureus nem felelős az itt közzétett adatok vagy következtetések tudományos pontosságáért vagy megbízhatóságáért. A Cureusban közzétett összes tartalom csak oktatási, kutatási és referencia célokat szolgál. Ezenkívül a Cureus-on közzétett cikkek nem tekinthetők megfelelő helyettesítőnek a képzett egészségügyi szakember tanácsának. A Cureusban közzétett tartalom miatt ne hagyja figyelmen kívül és ne kerülje el a szakmai orvosi tanácsokat.

A szerzők kijelentették, hogy nincsenek versengő érdekek.