Hipertónia idősebb felnőtteknél: felmérés, kezelés és kihívások

Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Osztály, Rush University Medical Center

Levelezés

Estefania Oliveros, MD, 1309. 5. sugárút, Apt 7B, New York, NY 10029.

Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Osztály, Rush University Medical Center

Levelezés

Estefania Oliveros, MD, 1309. 5. sugárút, Apt 7B, New York, NY 10029.

Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Osztály, Rush University Medical Center

Absztrakt

1. BEMUTATKOZÁS

A 2018. évi ACC/AHA 1 és ESC/ESH irányelvek 2 különböző meghatározásokkal rendelkeznek a vérnyomás céljaival kapcsolatban: 3 A szisztémás magas vérnyomás tünetmentes minősége késleltetheti a diagnózist és az optimális terápiák azonnali elindítását. Mint sok esetben, a HTN az életkor előrehaladtával növekszik, prevalenciája a 60 évesnél fiatalabb betegek 27% -áról a 80 évnél idősebbek 74% -ára nő. 4 A Framingham Heart Study 5 azt mutatta, hogy a résztvevők több mint 90% -a normális vérnyomással (BP) 55 éves korban végül HTN-t fejlesztett ki. A lakosság körülbelül 60% -ának van HTN-je 60 éves korára, és a férfiak körülbelül 65% -ának és a nők 75% -ának magas a BP-je 70 évre. 5 2060-ra a 65 éves vagy annál idősebb emberek várható száma az Egyesült Államok (USA) 25% -át teszi majd ki, amelyből közel 20 millió ember meghaladja az élet nyolcadik évtizedét. Az USA-ban ma született emberek akár 50% -a eléri a 100. életévét. 6 Ezzel a gyorsan elöregedő népességgel a HTN előfordulása csak növekedésre számíthat.

Érdekes módon számos olyan tanulmány, amely a HTN szűrésének és kezelésének irányítására összpontosított, hagyományosan kizárta az idősebb felnőtteket, különösen a 80 évnél idősebbeket. Az emelkedett BP kezelése idősebb felnőtteknél ezért továbbra is ellentmondásos. A legfrissebb adatok azonban igazolják a CVD előnyeit a HTN kezelésében idősebb felnőtteknél. Ez számos kulcsfontosságú tanulmányból származik, beleértve az Egyesült Királyság jövőbeni diabétesz tanulmányát (UKPDS), 7 a szisztolés HTN az idősek programjában (SHEP), 8 SPRINT, 9 a szisztolés HTN Európában próbát (Syst-Eur), 10 Orvosi Kutatási Tanács Party, 11 és a HTN a nagyon időseknél (HYVET). 12 Ezért az idősebb felnőtteknél a HTN felismerésének és megfelelő kezelésének elsőbbséget kell élveznie az orvosok számára. Ez az áttekintő cikk célja a HTN értékelésének és kezelésének kihívásainak kezelése idősebb felnőtteknél, valamint az irányelvek és a társadalmak közötti különbségek kezelése.

2 POPOFIZIOLÓGIA ÉS A HYPERTENSION KOMPLIKÁCIÓI IDŐSEBB FELNŐTTEKBEN

Az idős embereknél a HTN-nek specifikus mechanizmusai vannak, beleértve a mechanikus hemodinamikai változásokat, az artériás merevséget, a neurohormonális és autonóm diszregulációt, valamint az öregedő vesét. Az öregedés számos strukturális és funkcionális változást eredményez az artériás érrendszerben. Idővel az artériák megmerevednek, a rugalmas lamellák megrepednek, és az aortában intim hiperplázia látható. A megmerevedett artériák csökkent kapacitással és korlátozott visszarúgással járnak, és ezt követően nehézségekbe ütközik a térfogat változásainak befogadása a szív ciklusában. A szisztolés BP (SBP) és a diasztolés BP (DBP) az életkor előrehaladtával növekszik, azonban 60 éves kor után a központi artériás merevség dominál, és ennek következtében az SBP tovább növekszik, míg a DBP ezután csökken. 14 Ez izolált szisztolés HTN-t és megnövekedett pulzusnyomást eredményez. Ez utóbbi az életkorral növekszik, függetlenül az átlagos BP-től vagy bármely más meghatározó tényezőtől. Sasaki és mtsai 15 kimutatták, hogy az NT ‐ proBNP koncentráció nemcsak a kamrai diszfunkció, hanem az artériás merevség markere is lehet az idős, CVD-betegség nélküli populációban. Az NT-proBNP pozitívan társult az SBP-vel, míg U-alakú asszociációt találtak a DBP és az NT-proBNP között.

Továbbá vannak olyan hemodinamikai mechanikai változások, amelyek megváltoztatják a hullámvisszaverődést, ami az aorta rugalmasságának csökkenését, valamint a visszarúgás elvesztését okozza a diasztolé során. Emellett nő a pulzusnyomás és az impulzus-hullám sebessége is. Az artériás szerkezet változása az emelkedő aortában az előremenő nyomáshullámokhoz adott visszavert nyomáshullámok növekedését okozza, amely tovább növeli a központi SBP-t.

Idővel endotheliális diszfunkció lép fel, amely az endothelin ‐ 1 emelkedését idézi elő, és csökkenti a nitrogén-oxid biohasznosulását, ami befolyásolja az artériás dilatációt. 16 Egyéb neurohormonális mechanizmusok közé tartozik a renin-angiotenzin aldoszteron rendszer csökkenése, a plazma reninszint 60 éves korig a fiatalabbak 40-60% -ára csökken. 17 A plazma aldoszteronszint szintén csökken, ami hajlamosítja az egyéneket a gyógyszerekkel összefüggő hiperkalémia kialakulására. 18 Egyes szerzők leírták az életkorral kapcsolatos megnövekedett perifériás plazma noradrenalin-fogyasztást, 19, 20, amelyről azt gondolják, hogy kompenzációs mechanizmus a béta-adrenerg válaszkészség csökkenésének az öregedéssel együtt. 21

A baroreflex érzékenység csökkenése az életkorral és az artéria megfelelőségének elvesztésével ortosztatikus hipotenziót okoz, ami az SBP csökkenését jelenti legalább 20 Hgmm-rel, vagy a DBP legalább 10 Hgmm-rel csökken az állástól számított 3 percen belül. 14 Az ortosztatikus hipotenzió 18% -os prevalenciát mutat az idősebb felnőtteknél, és fokozott esésekkel és cerebrovaszkuláris hatásokkal jár. 22, 23 Valbusa és mtsai 22 kimutatták, hogy a béta-blokkolók az ortosztatikus hipotenzió kialakulásának fokozott valószínűségével jártak együtt. Az idősebb felnőttek a megnövekedett szívritmusra támaszkodnak a megnövekedett pulzus miatt, szemben a merev artériák változásával a poszturális homeosztázis elérése érdekében. Van bizonyíték az ortosztatikus HTN-re és annak összefüggésére az agyi érrendszeri eseményekkel idősebb felnőtteknél is. Egy randomizált klinikai vizsgálat azt sugallta, hogy nem intézményesített idősek célozzák meg az SBP-t 25

A geriátriai betegek étkezés utáni hipotenziója alulismert okai a szinkopának. A mechanizmus nem világos, de úgy tűnik, hogy összefüggésben áll az étkezés szimpatikus reakciójának csökkenésével. Az ambuláns BP monitorozás és a tünetek diagnózist adhatnak. A betegnek javasolható, hogy étkezés előtt növelje a vízbevitelt, vagy napi három kisebb étellel helyettesítse a három nagyobb ételt. Idősebb felnőtteknél az étkezés utáni hipotenzió gyakorisága növekszik. A HF-ben szenvedő betegeknél, syncope-ban, Parkinson-kórban, dialízis alatt álló végstádiumú vesebetegségben, autonóm diszfunkcióban étkezés utáni hipotenzió lehet. Az étkezés utáni hipotenzióban szenvedő idősebb felnőttek 27-30 fokozva növelik az étkezés utáni BP-t és a pulzusszámot járás közben. 31

A vese öregedési változásai fokozott sóérzékenységet eredményeznek a nátrium/kálium és kalcium adenozin-trifoszfát szivattyúk aktivitásának csökkenése miatt, ami vazokonstrikciót és érellenállást vált ki. Végül az idősek HTN-je az ischaemiás és hemorrhagiás stroke megnövekedett kockázatával, 33, 34 érrendszeri dementia, Alzheimer-kór, 35 szívkoszorúér-betegség és események, 36 pitvarfibrilláció, krónikus vesebetegség és retina-betegségek is társul.

2.1 A magas vérnyomás diagnózisa

A magas vérnyomás diagnózisa megköveteli a BP mérését a megfelelő környezetben, optimális körülmények között. 1 Megköveteli, hogy a pácienst legalább 5 percig pihentesse egy székben, pihentetett karral. A diagnózis felállításához ≥2 alkalommal meg kell adni az emelkedett BP-t ≥2 alkalommal. 1 A fehér köpenyes magas vérnyomás gyakoribb az idős betegek körében, ami valószínűleg összefüggésben van az artériás merevség növekedésével, ezért az ambuláns vagy az irodán kívüli vérnyomás-leolvasások fontosak azoknál a betegeknél, akiknél enyhén emelkedett a BP-érték. 2, 37 A 2017-es ACC a vérnyomásértéket ≥130/80 mmhg fölött magas vérnyomásnak tekinti, míg az Európai Társaság a Hipertónia Társasága irányelvei szerint a ≥140/90 mmhg vérnyomásértéket magas vérnyomásnak kell tekinteni. 38, 39 Mivel a magas BP elsősorban tünetmentes, a strukturált közösségi programok fontos szerepet játszanak a diagnózisban, és hatékonynak bizonyultak a diagnózisban szenvedő betegeknél, akik nem tudják, hogy magas vérnyomásuk van. 40, 41

3 JELENLEGI BIZONYÍTVÁNY ÉS IRÁNYMUTATÁSOK

Míg a SPRINT és a HYVET vizsgálatok még a törékeny egyéneknél is támogatják a vérnyomásszabályozást, Odden és munkatársai az NHANES-adatok elemzésével azt sugallják, hogy a gyalogos sebesség romlása (a gyengeség helyettesítője) segíthet a törékeny idősek kockázati rétegződésében. Lassabb járkálóknál (49 megfigyelési adat szerint a törékeny egyének BP-csökkenése káros lehet.

Egy metaanalízis 50 megállapította, hogy 40–69 éves kor között az SBP 20 mmHg-os vagy a DBP 10 mmHg-os növekedésének minden különbsége több mint 2-szeres különbséggel jár a stroke okozta halálozásban, ischaemiás szívbetegség okozta halálozásban és más érrendszeri etiológiáktól. A különbségek körülbelül feleannyira voltak 80 és 89 év közöttiek. A második Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES II) és a SHEP vizsgálat adatai azt mutatták, hogy időseknél lineáris összefüggés van a CVD-kockázat, különösen a stroke-ban, és a növekvő SBP (az abszolút stroke-kockázat a A SHEP-vizsgálat 5 év alatt 8,2% volt, szemben a kezelt betegek 5% -ával). 8, 51 A HYVET randomizált kontroll vizsgálatba ≥ 80 éves személyeket vontak be, akiknek SBP-je 160 Hgmm-nél indapamidot vagy placebót kapott, és 21% relatív csökkenést mutatott az összes okból eredő halálozásban és 23% -os relatív csökkenést a CVD mortalitásban egy medián után. 1,8 éves kezelés alatt áll. 12., 43

A SPRINT-ig a legtöbb irányelv az 52, 53 célt támogatta. 53 Az SPRINT kohorszban az idősek alcsoport-elemzésében a gyenge idős egyéneknek alacsonyabb BP-célok voltak előnyei, még CKD-s esetekben is. Mind a HYVET, mind a SPRINT előnye miatt korán leállt. Azt is meg kell jegyezni, hogy a SPRINT kizárta azokat a résztvevőket, akik közül 25 kiválasztott 2636 alany volt CVD kockázatú, ≥75 éves stroke nélkül és diabetes mellitus (DM), és randomizálták őket az SBP 54-re.

Ezeket a bizonyítékokat a legutóbbi iránymutatásokba és szakértői konszenzus ajánlásokba foglalták. A hetedik nemzeti vegyes bizottság (JNC 7) 55 a szakértői konszenzusra vonatkozó ajánlásokra összpontosított, míg később a nyolcadik nemzeti vegyes bizottságra (JNC 8) 56 hívták össze a javaslatot a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok, prospektív randomizált vizsgálatok alapján. A dokumentumot az NHLBI rendelte meg 2008-ban, de az AHA, az ACC vagy a JNC 7-et támogató 41 szervezet egyike sem hagyta jóvá, elsősorban annak az ellentmondásos ajánlásnak köszönhetően, hogy a terápia megkezdésének küszöbét és a terápia célját meg kell határozni. 150/90 Hgmm nyomáson, hogy elkerüljék az idősebb lakosság túlkezelését. Ezt az író csoport 5 tagja bírálta. 57

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC)/European Society of Hypertension, 2 az American College of Cardiology/American Heart Association 1 és az American Society of Hypertension/International Society of Hypertension 58 szintén kiadta saját dokumentumait a célok és az irányítás különbségeivel. (1. táblázat és 1. ábra). Az Amerikai Orvostudományi Főiskola és az Amerikai Háziorvosok Szövetségének jelenlegi ajánlása 150 Hgmm alatti szisztolés vérnyomást javasol a SPRINT megállapításai ellenére, amely 20 mmHg különbséget jelent a többi társadalommal szemben. Az ilyen eltérések valóban kihívást jelentenek a klinikusok számára.

Minden felnőtt, kivéve a cukorbetegségben vagy krónikus vesebetegségben szenvedőket

Cukorbetegségben vagy krónikus vesebetegségben szenvedő felnőttek