Hipertóniás encephalopathia

Célkitűzés

A magas vérnyomást néma gyilkosnak nevezik, és olyan létfontosságú szervek, mint az agy, a szem, a vesék és a szív a célpontok. Görcsroham, központi idegrendszeri (CNS) vérzés és cerebrovascularis baleset (CVA), vakság és szívroham a végpont.

A gyermekeknél a hipertónia gyakorisága sokkal kisebb, mint a felnőtteké, de a bizonyítékok azt mutatják, hogy a felnőttkori hipertónia forrása gyermekkorba nyúlik vissza. Az esetek 70-80% -ában a magas vérnyomás vesebetegségek miatt következik be. Gyermekeknél a hipertóniás encephalopathia (HE) lehet a vesebetegségek első megnyilvánulása. A roham a HE egyik leggyakoribb megnyilvánulása.

Ebben a cikkben a HE definícióiról, etiológiájáról, patofiziológiájáról, végül akut és krónikus kezeléséről lesz szó.

Bevezetés

A magas vérnyomás (HTN) világszerte a második leggyakoribb halálok a cukorbetegség után. Egyes szerzők néma gyilkosnak hívják, mások pedig úgy vélik, hogy nem olyan csendes (1, 2).

A gyermekek 1-5 százaléka és a fiatal felnőttek 15 százaléka szenved magas vérnyomásban, míg a 65 év feletti felnőttek több mint 60% -a magas vérnyomásban szenved. Ha a gyermek vérnyomása (BP) meghaladja a 90. percentilis értékét, a hipertónia előfordulása felnőttkorban 2-4-szeresére nő. Ezért feltételezik, hogy a gyermekkori betegségek, például a reflux nephropathia (RN) a felnőttkori hipertónia oka (3, 4).

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jelentése alapján a magas vérnyomás okozza az agyi érrendszeri balesetek (CVA) 62% -át és az ischaemiás szívbetegségek 49% -át. A diasztolés BP minden 5 Hgmm-es növekedése esetén 35% -kal, illetve 20% -kal nő a CVA és a koszorúér-betegség kockázata. Ezenkívül a magas vérnyomás okozza a végstádiumú vesebetegségek (ESRD) akár 50% -át, amelyeknél dialízist és transzplantációt igényelnek a felnőttek.

Definíciók

Mivel a BP értékei eltérnek a gyermek életkorától, nemétől, magasságától, súlyától és környezetétől, a definíciók a kapcsolódó monogrammok percentilisén alapulnak (3-7). Ha a vérnyomás a 90. és a 95. percentilis között van, akkor a gyermek prehipertenzív. A 95. és 99. percentilis +5 Hgmm közötti vérnyomás az 1. stádiumban, a több mint 99. percentilis +5 Hgmm a 2. stádiumú magas vérnyomásban van (8, 9).

A gyorsított HTN-t akkor határozzuk meg, ha az enyhe vagy mérsékelt BP hirtelen emelkedik. Ebben az állapotban van néhány alapvető változás, de nincs papilléma. Papillema esetén a hipertóniát rosszindulatúnak (1-12) nevezik.

Papillémás hipertóniás encephalopathiában a beteg diffúz agyi diszfunkcióra utal, például súlyos fejfájás, hányás, homályos látás, roham és kóma. A roham a leggyakoribb megjelenő jel, különösen hipertóniás encephalopathiában (HE) szenvedő csecsemőknél és kisgyermekeknél (1–13).

Kórélettan

Hosszan tartó magas vérnyomás esetén adaptív változások következnek be az artériákban annak érdekében, hogy megakadályozzák az agy hiper-perfúzióját, miközben fenntartják annak normális perfúzióját. Másrészt, amikor a vérnyomás meghaladja a szabályozási küszöböt, fibrinoid nekrózis formájában kialakuló érsérülés alakul ki, és az ischaemia és az agy ödémája következik be.

Az agyi erek érösszehúzódása, amely vaszkuláris permeabilitást, agyödémát és vérzést, valamint folyamatos tüneteket és reakciókat okoz, a válasz a nagyon magas szisztémás BP-re. A fent említett feltételt a legtöbb szerző javasolta. Az e folyamat által létrehozott megnövekedett koponyaűri nyomás további növekedést okoz a szisztémás HTN-ben azáltal, hogy megnyújtja a receptorokat a negyedik kamra padlójában. Ez ördögi kört okoz, amely súlyosabb agysérüléshez, rohamokhoz, kómához és halálhoz vezet (8–12).

Etiológia

Az endokrin, neurológiai, vese-, szívbetegségek, gyógyszerek és mérgezések széles skálája okozhat HTN-t és HE-t. Bár az esszenciális magas vérnyomás az általános populációban a magas vérnyomás több mint 90% -át, felnőtteknél pedig a beutaló klinikák 80% -át okozza, 6 év alatti gyermekeknél ez többnyire másodlagos. A másodlagos hipertónia fő okait négy kategóriába sorolják:

1- Vese- vagy azotémiás magas vérnyomás (80%)

2- Rennin által közvetített magas vérnyomás (10-15%)

3- Mineralokortikoidok által kiváltott magas vérnyomás (3-5%)

4- Katekolamin által kiváltott magas vérnyomás (2-5%)

1-Renal HTN

A vesebetegség miatt HTN-ben szenvedő betegeknél általában kóros vizeletvizsgálat (U/A), hematuria, proteinuria van; magas vér-karbamid-nitrogén (BUN); magas vér kreatininszint (Cr); és lehetnek ödémájuk és oliguriájuk. Azonban e csoportba tartozó betegek 25% -ában a HTN reflux nephropathiának köszönhető. Ezen betegek többségének normális BUN és Cr értéke van, de vesehegeik vannak (1. ábra).

A rosszindulatú magas vérnyomásban szenvedő gyermek DMSA-vizsgálata súlyos bal vese heget mutat

A csoport másik fontos oka a glomerulonephritis. Ha a C3 alacsony szintet észlel, a glomerulonephritidek négy csoportját kell figyelembe venni:

streptococcus utáni glomerulonephritis (PSGN),

membranoproliferatív glomerulonephritis (MPGN),

lupus nephritis és végül krónikus fertőzés glomerulonephritis. A pontos diagnózis érdekében ezeknek a betegeknek vesebiopsziára lehet szükségük.

2- Renin közvetítette a HTN-t

Ebben a csoportban a magas vérnyomást az renovascularis (stenosis a veseartériákban) és a cardiovascularis (az aorta coarctationja) alcsoportok okozzák. Ezeknek a betegeknek négy jellemzője van:

a- Általában hiperkalémiás metabolikus alkalózisuk van, magas rennin- és aldoszteronszintjük van.

b- Végszervi károsodások, például proteinuria és a bal kamra hipertrófiája

c- A rosszindulatú magas vérnyomás gyakori, és a magas diasztolés nyomás jelentős.

d- Hajlamosak a szokásos vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel szemben, és specifikus gyógyszerekre van szükségük, például az angiotenzin konvertáló enzim gátlókra (ACEI) a gyors ellenőrzés érdekében.

3- Mineralokortikoidok által indukált HTN

Ezeknek a betegeknek hiperkalémiás metabolikus alkalózisuk van és magas a plazma aldoszteronszintje, de alacsony a renninje.

A diasztolés vérnyomás enyhén megemelkedik, és a spironolakton-kezelésre adott gyors reakció figyelhető meg.

4- A katekolamin indukálta HTN-t

Ezek a betegek általában rosszindulatú HTN-t és encephalopathiát mutatnak be, mivel nagyon magas szisztolés vérnyomásuk van, legfeljebb 300 Hgmm-ig. Gyakran követik a fej-nyak műtéteket és a feokromocitómákat.

A diagnózis azon alapul, hogy magas éhgyomri vérben metanephrint, normetanephrint és vanylmandelinsavat (VMA), valamint homovanilsavat (HVA) találnak a 24 órás vizeletben, és a daganat forrását évodobenzilguanidin (MIBG) izotóp-vizsgálat (8–12) segítségével lehet kimutatni. ).

A katekolamin által kiváltott HTN-et Guillain Barre-szindróma (GBS), poliomyelitis és dysautonomia is okozhatja.

A súlyos magas vérnyomásnak számos más oka van, mint például a pajzsmirigy túlműködés, a Liddle-szindróma és az extra testi membrán oxigenizáció (ECMO) alkalmazása. Mi magunk is bemutattunk egy higanymérgezés miatti hipertóniás encephalopathia esetét (14).

A rosszindulatú hipertónia ritka az újszülötteknél, és leginkább veseelégtelenség vagy veleszületett mellékvese hiperplázia (CAH) következménye (8-19).

Csecsemőkorban az okok kétharmada az aorta koarktációjának és a policisztás vesebetegségeknek (PKD) köszönhető.

A nephritis és a hemolitikus urémiás szindróma (HUS) körülbelül 23% -ot okoz, a fennmaradó okok közé tartozik a neuroblastoma vagy a ganglioneuroblastoma, a Wilm-daganat, a Cushing-szindróma, a feochromocytoma, a veseátültetés kilökődése és olyan gyógyszerek, mint a szteroidok.

Klinikai megnyilvánulások

A magas vérnyomásban szenvedő betegek fáradtságot, alvászavarokat és fejfájást okozhatnak. A fejfájás magasabb vérnyomás esetén súlyosabbá válik. Fokozatosan vizuális változások, mellkasi fájdalom és orrvérzés következnek be.

Pangásos szívelégtelenség és infarktus, tüdőödéma, az aorta aneurizmusának boncolása kísérheti a hipertóniás encephalopathiát, amely gyermekeknél gyakran generalizált rohamként jelentkezik.

A rosszindulatú hipertóniák több mint 40% -ában HE alakul ki, amelyek 20% -a halálos kimenetelű volt egy Flynn és Tullus által végzett vizsgálatban koponyaűri vérzés miatt (20).

A HE legkorábbi jele az ingerlékenység, a letargia, a hipotónia és a kóma. 12-36 órás fejfájás után általános roham lép fel. A papilléma a HE-ben szenvedő betegek egyharmadában van.

A status epilepticus maga az esetek 10% -ában emeli a szisztolés és a diasztolés BP-t. Az izomrángások és a myoclonusom fokozatos neurológiai jelekké válnak, mint például afázia scotoma és hemiparesis, agytörzs elégtelenség és halál (20). Továbbá a gyermeknek lehetnek az alapbetegség jelei és tünetei.

A HTN okának diagnosztizálása

Történelem

Családtörténet: Az esszenciális HTN és a családi feokromocitómák jelenlétét érdemes megfontolni, és az újszülöttkori köldökkatéterezés kórelőzménye a veseartéria szűkületének és a rennin által közvetített HTN diagnózisának felismeréséhez vezethet. A dysuria jelenléte és gyakorisága, valamint a húgyúti fertőzések kórelőzménye (UTI) vesebetegséghez vezethet.

Kábítószer-előzmények: Szteroidok, ciklosporin és ACTH fogyasztását kell keresni. Az anamnézisben szereplő izomgörcsök, gyengeség hiperaldoszteronizmushoz vezethet.

A hasi bruit a fizikális vizsgálat során a renovascularis HTN jele lehet, a hevederes nyak a turner szindróma jele, a café au lait bőr elszíneződése pedig a neurofibromatosis jele.

Szűrési tesztek

A magas vérnyomás okának értékelésére szolgáló szűrővizsgálatokat az 1. táblázat foglalja össze .

Asztal 1

Szűrővizsgálatok a magas vérnyomás okának értékelésére (8-10)

TesztMegállapításokJelentőség

CBC	Anémia Eozinofília	CRF Interstitialis nephritis
U/A, U/C	Hematuria, proteinuria UTI	Glomerulonephritis Reflux nephropathia
Elektrolitok	Hipokalémiás metabolikus alkalózis	Rennin által közvetített HTN, hiperaldoszteronizmus
Lipid profil, Húgysav	Hyperlipidemia Hyperuricemia	Alapvető HTN

CBC: teljes vérkép, U/A: vizeletvizsgálat, U/C: vizeletkultúra, CRF: krónikus veseelégtelenség, UTI: húgyúti fertőzés, HTN: magas vérnyomás

Az 1. lépésben rutinvizsgálatokat, elektrolitokat, valamint a vese és a hólyag ultrahangját végzik.

A 2. lépésben a dimercaptoszccinicinsav szkennelést (DMSA) előformálják a gyors szekvenciájú intravénás pyelográfia (RS-IVP) helyett, ami egy régi eljárás (1. ábra). Szükség lehet rennin, aldoszteron, vese biopszia és angiográfia mérésére. A 3. lépésben vese vénás rennin mintavétel a veseartéria szűkületének kizárása és az oldal (jobb vagy bal vese) kimutatása érdekében, amely valószínűleg a HTN oka.

Menedzsment

A HTN farmakológiai kezelésére több mint kilenc gyógyszercsoport van (2. táblázat). Közülük a közvetlen értágítók, az alfa- és a béta-blokkolók, a kalciumcsatorna-blokkolók és a parenterális ACE-gátlók a hipertóniás vészhelyzetek és a HE kezelésére használt fő csoportok.

2. táblázat

Gyógyszerkategóriák a magas vérnyomás farmakológiai kezeléséhez

Diuretikumok
Bétablokkolók
ACE-gátlók
Angiotenzin-receptor blokkolók
Kalciumcsatorna-blokkolók
Alfa 1 blokkolók
Központi szerepet betöltő alfa 2 agonisták
Közvetlen értágítók
Periférikusan ható Adrenerg Antagonisták

A magas vérnyomás kezelése két lépésben valósul meg:

1- Akut kezelés

2- Krónikus kezelés

1- Akut kezelés: amikor a beteg a HTN 2. szakaszában van, és sürgős vagy sürgősségi HTN-ben, a HTN csökkenését lépésenként kell végrehajtani:

1-25% -os csökkenés az első órában (biztonságosabb, ha 25% -ot csökkent az első 8 órában)

2-1/3 csökkenés az első 6-8 órában

3 -Nem érte el 95% alatt 24-48 óra előtt

A túlzott redukció az agyi véráramlás csökkenéséhez, az agykéreg, az agytörzs és a retina syncope-jához és infarktusához vezet.

Az akut kezelésre általánosan alkalmazott közvetlen értágítók a nátrium-nitropruszid, a diazoxid és a hidralazin, de helyzetünk szempontjából a labetolol (alfa- és béta-blokkoló) a választott kezelés. A vér gyógyszerszintjét monitorozni kell a nitropruszid, valamint a cianid és tiocianát vérszintjén, és az infúzió sebességét rendszeresen ellenőrizni kell az intenzív osztály (ICU) protokollja alapján. A hidralazin késleltetett kezdőhatással rendelkezik, és a csúcsszint körülbelül 30 perc alatt érhető el, ami nagyon késő, különösen HE esetében. A diazoxidnak és a nifedipinnek kiszámíthatatlan hatása van a BP csökkenésének szintjére. Az említett elemek hangsúlyozzák azt az okot, amiért a labetolol a legjobb választás ebben a helyzetben. A hipertóniás vészhelyzetek és a HE-nek megfelelő gyógyszeradagokat a 3. táblázat foglalja össze .

3. táblázat

Hipertóniás encephalopathia kezelése gyermekeknél (1-14)

DrugDose

Akut kezelés	Közvetlen értágítók	Nitroprussid	0,3-8 ug/kg/perc
		Diazoxid	1-3 mg/kg IV 5-10 perc alatt
		Hydralazine	0,1-0,3 mg/kg iv., 4-6 óránként megismételve
	Kalcium Chanel Blokkoló	Nicardipine	0,5-5 ug/kg/perc
	β blokkoló	Esmolol	100-500 ug/kg IV, majd 50-500 ug/kg/perc
	α és β blokkoló	Labetolol	0,2-1 mg/kg/IV dózis 2 perc alatt, ismételje meg 5-10 percenként, a maximális dózis 60 mg
	α blokkoló	Fentolamin (katekolamin által kiváltott HTN esetén)	0,1-0,2 mg/kg/IV bolus (max. 5mg) Ismétlődik 2-4 óránként 1-2 órával a műtét előtt adható
Krónikus kezelés	ACE-gátlók	Captopril	0,3-0,5 mg/kg/adag (naponta) Legfeljebb: 6 mg/kg/nap
		Enalapril	0,08 mg/kg/nap, legfeljebb 40 mg/nap
		Lisinopril	0,07 mg/kg/nap, legfeljebb 40 mg/nap
	ARB-k	Losartan	0,7 mg/kg/nap 100 mg-ig
	ARB-k	Irbezartán	75-150 mg/nap
	Adrenergic órás	Atenolol	Kezdetben: 0,5-2 mg/kg/nap
	Adrenergic órás	Propranolol	1-2 mg/kg/nap (bid-tid) Legfeljebb: 4 mg/kg/nap
	Kalcium-Chanel blokkoló	Nifedipin	0,25-0,5 mg/kg/nap Maximum: 3 mg/kg/nap
	Kalcium-Chanel blokkoló	Amlodipin	0,06 mg/kg/nap
	Közvetlen értágítók	Minoxidil	0,1-0,2 mg/kg/nap (Legfeljebb: 50 mg/nap)
	Diuretikumok	Furoszemid	0,5-4,0 mg/kg/dózis Maximum: 6 mg/kg/nap
		Hidroklorotiazid	1 mg/kg naponta (q.d .; ajánlott) Legfeljebb: 3 mg/kg/nap
		Spironolakton	1 mg/kg/nap (naponta ajánlott) Legfeljebb: 3,3 mg/nap

A HE számára a katekolamin által indukált HTN miatt a fentolamin és a fenoxibenzamin a választott gyógyszerek.

Amikor a HTN 95% alá került, a beteget nem szabad egyedül hagyni, mivel a BP ismét emelkedik; de a második vonalbeli gyógyszerek, például a hidralazin, a nifedipin, az atenolol, a kaptopril és más ACE-gátlók, a diuretikumok és az angiotenzin-receptor blokkolók (ARB-k) továbbra is a HTN etiológiáján alapulnak.

Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES)

Az occipitalis vakságot, fejfájást, letargiát, átmeneti motorhiányt, zavartságot, vizuális hallucinációs generalizált görcsöt a hátsó reverzibilis leukoencephalopathiaként vagy a hátsó reverzibilis encephalopathia szindrómaként (PRES) definiálják (18-21). Ezt az entitást olyan gyógyszerek is okozhatják, mint az aciklovir és a ciklosporin. Az MRI a választott képalkotás. A T1-súlyozott képeken sötét rendellenességek, a T2-súlyozott képeken pedig fényes rendellenességek láthatók, amelyek ödéma következményei (2. ábra) (21). A HE-ben néha több infarktust észlelnek. Ezen esetek EEG-jében a ritmus lassú.

Agyi MRI a hátsó reverzibilis encephalopathia szindrómában (PRES) szenvedő betegeknél a hiperintenzív jel több területét mutatja

A kezelés 30˚ fejemelkedésből, koponyaűri nyomás (ICP) monitorozásból és az ödéma ozmotikus szerekkel történő csökkentéséből áll. Újszülötteknél a kezelést nifedipinnel kezdik (15, 19).