Hypokalorikus, perifériás parenterális táplálék, intesztinális helyreállítás után, posztoperatív betegeknél, 3–5 napos szájböjtöléssel: Esettanulmány

Dr. Melchor Alpízar-Salazar

Centro Especializado en Diabetes, Obesidad, Prevención y

Enfermedades Cardiovasculares, S. C., Calle 3 # 7, Reforma Social

Mexikóváros 11650 (Mexikó)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

A mexikói Moreliában a műtét utáni bélrendszeri helyreállítás után általában 3-5 napig tartanak szájon át tartó böjtöt, ami növeli a fehérje katabolizmust a páciensben, így meghosszabbítja kórházi tartózkodását és növeli az anyagcsere társbetegségek kialakulásának kockázatát. A hipokalorikus perifériás parenterális táplálás (HPPN) csökkenti a proteolízist és javítja a gyulladásos markereket ezeknél a betegeknél. Ezen esettanulmány célja annak meghatározása, hogy a perifériás parenterális táplálás (PPN) javítja-e a gyulladást, és csökkenti-e a posztoperatív kockázatot. Beszélnek egy 62 éves nőbetegről, valamint a rák diagnózisáról és a bél helyreállítási műtétéről. A PPN-t az ilyen típusú betegeknél a böjt rövid időtartama miatt nem szokták használni, bár alkalmazása műtét előtt gyakori. A posztoperatív használat azonban szintén előnyös lehet, és tekintettel arra a kényes posztoperatív állapotra, amelyben ezek a betegek vannak, érdemes (legalábbis ezekben az esetekben) megadni nekik az összes rendelkezésre álló erőt és eszközt a jobb gyógyuláshoz. A PPN az itt tárgyalt esetben rövidebb idő alatt javította a beteg gyulladásos marker szintjét.

Bevezetés

Azoknak a betegeknek, akiknek a mexikói Moreliában, onkológiai diagnózis után bélrendszeri újrakapcsolódási műtéten estek át, állapotuk és műtéti szövődmények jelenléte szerint általában 3-5 napig vannak orális böjt indikációk. Ez azonban korlátozza a szükséges tápanyag-bevitelüket, és ennek következtében elősegíti az endogén katabolizmust, ezáltal megnyújtva kórházi tartózkodásukat. A gyomor-bélrendszeri daganatokban szenvedő betegek különösen az alultápláltsági szövődmények kockázatának vannak kitéve diagnózisuk, kórházi kezelésük és kezelésük szempontjából (a nagy műtét hipermetabolizmus állapotot vált ki magas energiaigény esetén); olyan tényezők, amelyek veszélyeztetik a beteg reagálási képességét az éhgyomorra és általában a prognózisra [1, 2].

A perifériás parenterális táplálkozás (PPN) hatékony eszköz, amely nagyban hozzájárulhat a fehérje-energia megtakarításához, így elkerülhető a glükoneogenezis, az izomfogyás, az anyagcsere-stressz, amely tovább csökkenti az anabolikus hormonokat és növeli a katabolikus szinteket, a szisztémás gyulladás és a szepszis [3].

Tekintettel arra, hogy a hegesedés fehérjevezérelt folyamat (hemosztázis, gyulladás és szövetképződés révén), a nitrogén-egyensúly alapvető fontosságú ezeknél a betegeknél. A fehérjehiány rossz hegesedéssel és a seb bezáródásával járhat együtt [4]. Ily módon a gyulladásos állapot, a fehérje katabolizmus és a hegesedés összefügg, és függ egymástól.

A metabolikus stressz során az éhezés különbözik az élettani éhomi periódustól. A műtét önmagában már stresszinduktor a szervezetben, ami elősegíti az anyagcsere stresszt. Ez várhatóan erős anyagcsere-reakcióval fog teljesülni, amelyet megfelelő táplálkozási szerves állapot táplál, hogy a gyulladás megálljon és a gyógyulás azonnal megkezdődhessen [5].

Annak megállapításához, hogy a beteg táplálkozási szempontból veszélyeztetett-e, még meg kell állapítani a klinikai képet, ezért a klinikusoknak képesnek kell lenniük antropometriai, biokémiai, klinikai és étrendi adatok értelmezésére a beteg táplálkozási állapotának értékeléséhez. A Controlling National Status score (CONUT) a legelfogadottabb módszer erre a meghatározásra, és a határértékeit az 1. táblázat mutatja be [6].

Asztal 1.

Szűrő eszköz a CONUT számára

Ezen esettanulmány célja annak meghatározása, hogy a műtétből származó gyulladásos állapot javulást mutat-e a hipokalorikus PN (HPPN) beadása után (ezáltal csökkentve a műtét utáni kockázatokat), eltekintve a beteg tápláltsági állapotától.

Esetismertetés

Egy 62 éves nőbeteget egy moreliai (Michoacán) kórházba vezettek be petefészekrák és gyomor-bél stromális daganat diagnózisával, korábbi onkológiai kezelés nélkül, a gyomor-bél stromális tumor reszekciójának műtéti terve, salpingo-oopherectomia miatt. és entero-enteralis anastomosis. A daganatot az ereszkedő vastagbélből reszekálták, anatómiai határként a sigmoid vastagbélt, és az onkológiai diagnózist megerősítették egy korábbi biopsziában, amely az itt tárgyalt műtéthez vezetett.

Érkezéskor a műtét során Penrose-leeresztőt helyeztek a műtét utáni folyadék mennyiségi meghatározására, hogy ezt figyelembe vegyék a szájon át történő diéta toleranciával is. Ezenkívül konzultációt kértek a klinikai táplálkozásról a táplálkozási állapot és a HPPN postoperatív beadásának felmérése érdekében. Táplálkozási folyamat indult:

Antropometrikus: a beteg BMI-je 23,7 (45,8 kg, 1,39 m), szabályos súlya 46 kg (ideális súlya 42,5 kg, figyelembe véve a javasolt képletet: 22 × magasság 2 [m]) [7].

Biokémiai: felvételkor a beteg CONUT-értékét 9-es pontszámmal értékelték, a teljes limfocita szám (2,4 g/dl albumin, 88,3 mg/dL koleszterin) figyelembevétele nélkül, ami súlyos alultápláltságra utal. Ezenkívül a 18 mg/dl C-reaktív fehérje szisztémás gyulladást mutatott. A posztoperatív 1. napon az albumin és a koleszterinszint 2 g/dl-re, illetve 39 mg/dl-re csökkent, a CRP 108 mg/dl-re emelkedett. Ezzel szemben ugyanazok a paraméterek a kibocsátáskor a következőket mutatták: 3,2 g/dl albumin, 125 mg/dl koleszterin és 48 mg/dl CRP, ami a táplálkozási állapot jelentős javulására utal (súlyosról enyhe vagy enyhe közepes mértékű alultápláltság), nyilvánvalóan, bár ebben az esetben feltételezhetjük, hogy a javulás a beteg gyulladásos állapotában volt. A beteg kórházi tartózkodás alatti biokémiai evolúciója az 1. ábrán látható.

1. ábra.

Biokémiai evolúció kórházi tartózkodás alatt. A 0. nap a felvételnél van, az 1. nap a műtét után, a 6. nap pedig a mentésnél van. Az albumin és a koleszterinszint a felvételkor a normálnál alacsonyabb volt, csökkent a műtét után, és normalizálódott a kisülés felé. A CRP szint (gyulladás marker) végig magas maradt. A beavatkozás után azonban növekedtek, és nagy előrelépést mutattak a mentesítés közelében.

Klinikai: a kórházi tartózkodás alatt létfontosságú tüneteket dokumentáltak, ahol az artériás nyomás minimum 102/68 és 87/61 Hgmm között változott, az átlaghőmérséklet 36,3 ° C volt (csak egy tüske 37,6 ° C-ra a 3. napon), és csökkentette a perisztaltikát egészen normalizálás a 4. napon. A lefolyás mennyiségi meghatározása fokozatosan csökkent, a posztoperatív 1. napon kezdve 116–7 ml-rel a 6. napon (kisülés).

Diétás: A HPPN-t 50 g aminosavval, 150 g dextrózzal, 1 multivitamin palackkal, ½ oligo elem ampullával és 1 g aszkorbinsavval adtuk be. Ennek eredményeként 800 kcal (17,46 kcal/kg) hipokalorikus oldatot és pozitív 1,01 g/N nitrogénmérleget kaptunk (figyelembe véve a 6,99 g vizelet karbamid-nitrogénből nyert 43,69 g fehérje katabolizmust). A HPPN-t az első posztoperatív nap óta adtuk be, minden nap 24 óránként, 1,5 liter, amely tartalmazta a fent említett tápanyagokat és 600 mOsm/l alatti ozmolaritást. Az orális étrend újbóli bevezetését a posztoperatív 4. napon végeztük nehézségek nélkül, megfelelő táplálék emésztést, felszívódást és kiválasztást eredményezve tünetek nélkül.

Megbeszélés és következtetés

A PPN alkalmazása az onkológiai betegek posztoperatív gyógyulásában ritka, mert a legtöbb esetben a rövid távú éhezés biztonságos lehetőség. Az itt bemutatott esetben a páciens azonban jobb hegesedési folyamatot mutatott, kevesebb gyulladásos szorongással e megközelítés miatt. Egy hasonló anamnézisű, PPN-nel nem kezelt beteg adatai azt mutatták, hogy az albumin szintje a belépéskor 3,6-ról 2,4 g/dl-re csökkenéskor, a koleszterinszint pedig 98,3-ról 58,2 mg/dl-re csökken. Az említett paraméterek hirtelen csökkentek a műtét agresszív összetevője miatt, és nem tápanyaghiány miatt. Az általános irányelvek szükség esetén leírják a PN-t azoknál a betegeknél, akik 7 nap elteltével jól táplálkoznak, 3–5 nap elteltével az alultápláltság kockázatának kitett betegeknél, valamint azoknál a betegeknél, akik teljes képtelenségek az orális vagy enterális táplálékot azonnal elfogyasztani [8]. Azonban ebben az esetben (csakúgy, mint másokban) 3 nap elegendő volt a helyreállításhoz, ahogy mások is dokumentálták. Pinzón és mtsai. [9] megállapította, hogy a PN-nek azonnal meg kell kezdenie, ha a tápanyagigény nem teljesül> 60%. A legfrissebb tanulmányok azt is feltárták, hogy ez a terápiás táplálkozási terv hatékonyságát megelőző intézkedésként alkalmazhatja az alultápláltság és a szepszis megelőzése szempontjából [8].

A tápláléktámogatás hatékonyabb lehetőség, ha preoperatívan adják be, így segítik a páciens tápláltsági állapotának erősítésével a posztoperatív időszak alatti szövődmények elkerülését. Azonban olyan sürgős esetekben, amikor műtétre van szükség, a PN posztoperatív megközelítése ésszerű, ha csökkenteni akarjuk az alultápláltság kockázatát és az ezzel járó szövődményeket.

HPPN-t használtak ebben az esetben az elégtelen erőforrások miatt; úgy tűnik azonban, hogy a PPN a jobb választás. A PN, mint a bél újracsatlakozását követő operáció utáni azonnali beavatkozás, nem az ellátás jelenlegi színvonala; mindazonáltal a biokémiai és a klinikai eredmények, amelyeket itt közöltek, egyértelmű előnyöket mutatnak a gyulladás csökkentése, valamint a proxy, az alultápláltság kockázata vagy az anastomosis szivárgása révén.

Etikai nyilatkozat

Az ebben az esettanulmányban leírt beteg írásos beleegyezését adta a vonatkozó információk publikáláshoz történő felhasználására. A kórház, ahol az esetet tanulmányozták, írásbeli engedélyt is adott a kézirathoz szükséges információk összegyűjtésére.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Finanszírozók

Ez a kutatás nem kapott külön támogatást az állami, a kereskedelmi vagy a nonprofit szektor finanszírozó ügynökségeitől.

Szerző közreműködései

Jesús Manuel De Aldecoa-Castillo elvégezte a betegadatok megszerzését és segített a kézirat elkészítésében. Tamara Daniela Frydman meghatározó szerepet játszott a kézirat előkészítésében. Daniela Rubio-Mendoza és Carlos Alvarado-Vargas felügyelték az esetet és a betegadatok gyűjtését, és elkészítették a kiadvány vázlatát. Melchor Alpízar-Salazar szerkesztette a kéziratot, és jóváhagyta a végleges változatot.