Hogyan lehet figyelmen kívül hagyni 40 kilogramm folyadékretenciót: két esetjelentés

Hon Shing Ong

1 East London Obesity Service (c/o Dr Simon Coppack), Diabetes és Metabolikus Orvostudományi Központ, Barts és a londoni Orvostudományi Iskola, London, E1 2AT, Egyesült Királyság

Candy Wing-Chiu Sze

1 East London Obesity Service (c/o Dr Simon Coppack), Diabetes és Metabolikus Orvostudományi Központ, Barts és a londoni Orvostudományi Iskola, London, E1 2AT, Egyesült Királyság

Tat Woon Koh

2 Kardiológiai Osztály, Barts és The London NHS Trust, London, E1 1BB, Egyesült Királyság

Simon Ward Coppack

1 East London Obesity Service (c/o Dr Simon Coppack), Diabetes és Metabolikus Orvostudományi Központ, Barts és a londoni Orvostudományi Iskola, London, E1 2AT, Egyesült Királyság

Absztrakt

Bevezetés

A súlyos elhízás gyakoribbá válásával a fejlett országokban a szívelégtelenség, a jól elismert együttes megbetegedés egyre gyakoribbá válik.

Eset bemutatása

Két nemrégiben tapasztalt beteget, egy 64 éves és egy 42 éves férfit írunk le, akik egyaránt súlyosan elhízottak és körülbelül 40 kilogrammos folyadékretencióval rendelkeznek. Az értékelésből kiderült, hogy a súlyos klinikai jellemzők magyarázata viszonylag finom kardiális rendellenességek voltak. Ezek az esetek szemléltetik, hogy a súlyos elhízás folyadékretenciója hogyan különbözhet a „hagyományos” szívelégtelenségben tapasztaltaktól a klinikai értékelés és kezelés szempontjából.

Következtetés

A súlyos elhízás alattomos folyadékretenciót eredményezhet, amely könnyen figyelmen kívül hagyható, amíg nagy mennyiségű folyadék nem halmozódik fel. A szív rendellenességei általában megtalálhatók ezeknél a betegeknél, de viszonylag finomak lehetnek, ami a vita a szívelégtelenség meghatározásában és osztályozásában vezet. Ezekkel a forgatókönyvekkel egyre inkább találkozunk a klinikai gyakorlatban. Súlyos elhízás esetén gyakran nehéz felismerni, értékelni és kezelni a „szívelégtelenség klinikai szindrómáját”.

Bevezetés

A szívelégtelenség leggyakoribb okai az ischaemiás szívbetegségek, a magas vérnyomás, a diabetes mellitus és a bal kamrai hipertrófia [1]. A szívelégtelenség kezelése úgy alakult, hogy megbirkózzon ezekkel a „hagyományos” etiológiákkal. Amint azonban a súlyos elhízás gyakoribbá válik, úgy a szívelégtelenség, egy jól elismert együttes betegség is. Sajnos a probléma ismerete elmarad az epidemiológiától; a brit Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet (NICE) irányelvei nem emelik ki az elhízást, mint a szívelégtelenség lehetséges okát vagy járulékos tényezőjét [2]. Ezenkívül a szívelégtelenség echokardiológiai eredményeken alapuló hagyományos diagnózisa nem terjed ki a szívműködési zavar tüneteiben szenvedő betegek többségére. Jelenleg sok vita folyik a szívelégtelenség meghatározásáról és osztályozásáról, olyan új fogalmakkal, mint a „diasztolés szívelégtelenség”, „normális ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség (HFNEF)”, „akut szívelégtelenség szindróma” és „a szívelégtelenség ”[3-5]. Többnyire ilyen diagnosztikai nehézségek fordulnak elő többszörösen együttes betegségben szenvedő idős betegeknél, de az egyre súlyosabb elhízás egy másik fontos tényező.

Két közelmúltbeli esetről számolunk be, amelyek egyre gyakoribb forgatókönyvet mutatnak be.

Esetismertetés

1. eset

Egy 64 éves kaukázusi hölgy sürgősségi állapotba került, súlyosbodó nehézlégzéssel és ödémával. A felvételt megelőző három hét alatt csökken a testtűrése, a légszomj, az izomfájdalmak és a lábak puszta súlya kombinációja miatt még az ágyából is megpróbálta átvinni. Az előző kilenc hónap során három alkalommal vették fel duzzadt lábának cellulitiszét. A rekordok áttekintése során kiderült, hogy ez idő alatt 36 kg-os súlygyarapodás lép fel.

Korábbi kórtörténete magában foglalta a 2-es típusú cukorbetegséget, a magas vérnyomást és a pitvarfibrillációt, amelyek mindegyikét gyógyszeres kezeléssel legalább 12 hónapig kontrollálták. Alkoholmentes steatohepatitisében is szenvedett, és napi 5 cigarettát szívott el. Soha nem volt reumás láza, szívbillentyű-problémája vagy bármilyen kardiovaszkuláris eseménye. Gyógyszerei a glibenklamid, a metformin, a ko-amilofruse, az enalapril, a szimvasztatin és a digoxin voltak.

Vizsgálata során 160,8 kg súlyú volt (ami megfelel a testtömeg-indexnek (BMI) 60,5 kg/m 2). Mindkét lábat, a hasat és a mellkasfalat érintő, kimagasló ödéma, cellulitisz foltokkal az oedemás területeken (1. ábra). Hemodinamikailag stabil volt, normál vénás nyomással, tapinthatatlan csúcsveréssel és normális szívhallgatással. A mellkasi vizsgálat normális volt, eltekintve néhány kétoldali bazális ropogástól. A hátralévő vizsgálat nem volt figyelemre méltó.

Fénykép a köldök fölött markáns gödrösödéma és cellulitis területeivel.

Az elektrokardiogram alapján pitvarfibrillációt (80 ütés/perc) és kis QRS komplexeket tártak fel. A vérvizsgálatok nem voltak figyelemre méltók. Enyhe proteinuria volt, de klinikai nefrotikus szindróma nem volt, és vesefunkciója normális volt. A mellkasi radiográfia során az érrendszeri változások következtében kardiomegalia és vastag hila került felismerésre. A transthoracalis echokardiográfia normál bal kamrai méretet mutatott 65% -os ejekciós frakcióval, bi-pitvari megnagyobbodással és kitágult jobb kamrával, jó funkcióval. A vizsgálatok nem mutattak ki tüdőembólia, ascites, alvászavaros légzés vagy kardiomiopátia egyéb okait.

Kezdetben intravénás furoszemiddel, később metolazonnal és spironolaktonnal kezelték. Súlya 35,6 kg-mal csökkent 42 nap alatt, és 41,8 kg-mal, amikor a klinikán átnézték. A beteg ebben az időszakban nem tartott szigorú diétát.

2. eset

Egy 42 éves kaukázusi hölgyet felvettek az elhízás klinikájára. Tíz hónap alatt több mint 35 kg-os súlygyarapodás miatt háziorvosa utalta. Ebben az időszakban a lábain és a hasán duzzanat alakult ki, de a furoszemid (napi 80 mg) ellenére az ödéma előrehaladtával ágyhoz kötött.

Gyermekkora óta elhízott és nemrégiben depressziós volt, de egyéb jelentős kórtörténete nem volt. Soha nem volt reumás láza, cukorbetegsége, magas vérnyomása, szelepi szívproblémái vagy érrendszeri eseményei. A bemutatott gyógyszerek furoszemid és szertralin voltak. Nem dohányzott, és körülbelül nyolc alkoholt fogyasztott hetente.

A vizsgálat során 185,1 kg volt (66 kg/m 2 BMI-vel egyenértékű). A hasáig terjedő kilyukadt ödéma volt. A pulzusa 100 ütés/perc volt, szabálytalanul szabálytalan. A vérnyomás 155/85 Hgmm volt, és a jugularis vénás nyomás a fül lebenyére emelkedett. A csúcsverés megtapasztalhatatlan volt. A szívhallgatás és a mellkasi vizsgálat normális volt. Egy nagy paraumbilicalis sérv mellett a fennmaradó vizsgálat nem volt figyelemre méltó.

Az elektrokardiogram gyors gyors pitvarfibrillációt és gyenge R-hullám progressziót mutatott ki a mellkas vezetéseiben. A mellkas röntgenfelvétel kardiomegáliát, de normális tüdőmezőt mutatott (ami lehetővé teszi a film minőségét).

A transthoracalis echokardiográfia normál bal kamrai méretet mutatott, enyhe koncentrikus hipertrófiával és jó szisztolés funkcióval. A jobb kamra és mindkét pitvar kitágult. A miokardiális perfúziós vizsgálat 56% -os ejekciós frakciót igazolt, az ischaemia bizonyítéka nélkül. A további vizsgálatok nem mutattak ki tüdőembóliát, alvászavaros légzést vagy a kardiomiopátia egyéb okát.

Két hónapig tartó, napi 250 mg digoxinnal, warfarinnal, ramiprillel és furoszemiddel végzett kezelés során súlya 40,1 kg-mal 145,0 kg-ra csökkent. Ebben az időszakban nem volt korlátozó diéta. Később sikeres bariatrikus műtéten és sérvjavításon esett át.

Vita

Az Egyesült Királyságban a felnőtt népesség több mint 2% -a kórosan elhízott, és ez az arány növekszik. Az elhízással összefüggő mortalitás és morbiditás növekszik. Az elhízás és a szívelégtelenség közötti összefüggést jól ismerik [6]. Az elhízás növeli a szívelégtelenség számos megállapított kockázatát, beleértve a magas vérnyomást, a 2-es típusú diabetes mellitust és a dyslipidaemiát. Számos mechanizmust ismernek el az elhízás önmagában a szívelégtelenségre gyakorolt „közvetlen” hatása miatt. Valójában a szívbetegség továbbra is a korai halálozás leggyakoribb oka súlyos elhízás esetén, a legtöbb haláleset 50 éves kor alatt következik be [7]. Mindkét hölgynek súlyos folyadékretenciója volt, a viszonylag enyhe szívműködési rendellenességeken kívül más ok nem nyilvánvaló.

A súlyos elhízás megváltoztatja a folyadékretenció klinikai problémáját. Eseteinkben csak a szív rendellenességeit azonosították. Súlyos elhízás esetén a szívelégtelenség több szempontból is eltérhet a „hagyományos” szívelégtelenségtől.

Először is, a folyadékretenció mértékét viszonylag elrejti a páciens puszta fizikai tömege (amint azt a mi betegeinknél is láthatjuk), valamint a folyadék fokozatos és alattomos felhalmozódása. A legtöbb súlyosan elhízott betegnek van bizonyos fokú ödémája, és táplálkozással kapcsolatos súlyváltozásokat mutat, ezért nehéz felismerni a súlyosbodó ödémát.

Másodszor, súlyos elhízás esetén a dyspnoe és az ödéma többszörösen hozzájárulhat. A magas vérnyomás, a cukorbetegség, az alvászavaros légzés, az „elhízással összefüggő asztma”, az alkoholmentes zsírmáj, a fokális-szegmentális glomeruloszklerózis, az alacsony fizikai erőnlét, a tromboembóliás betegség, a lymphoedema és a vitaminhiány egyaránt gyakori [8]. Az elhízás fokozza a szívelégtelenségben tapasztalható szimpatikus aktivációt, amely renin-angiotenzin-aldoszteron tengely aktiválódásához vezet, ami további só- és folyadékfelhalmozódást eredményez [9].

Súlyos elhízás esetén a szívelégtelenség kezelését kevéssé tanulmányozzák, mivel az ilyen betegeket rendszeresen kizárják a gyógyszeres vizsgálatokból. A súlycsökkenés visszafordítja az elhízottak hemodinamikai rendellenességeit, beleértve a bal kamrai hipertrófiát és a diasztolés diszfunkciót [15]. A 40 kg folyadéktúlterhelésű beteg esetében azonban nem szabad megvárni a testsúlycsökkentést az életmód megváltoztatásától vagy az elhízás elleni gyógyszerektől. A bariatrikus műtét veszélyes, kivéve, ha a szívelégtelenséget felismerték és kezelték. Fontos a felhalmozódni képes ödéma nagy mennyiségének értékelése, ha az elhízott betegeket nem akarják alul kezelni.

Következtetés

A szívelégtelenség profilja változik. Betegeink nem ritka forgatókönyveket mutatnak be. Az erősen elhízott betegek alattomosan jelentős mennyiségű, viszonylag rejtett folyadékot nyerhetnek, amelyeket figyelmen kívül lehet hagyni, amíg nagy mennyiségű folyadék nem halmozódik fel. A szív rendellenességei általában megtalálhatók ilyen betegeknél, de viszonylag finomak lehetnek, és a felismerés, számszerűsítés, értékelés és kezelés nehézségekbe ütközhet.

Beleegyezés

Az esettanulmány és a kísérő képek közzétételéhez a leírt két betegnél írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak. Az írásbeli hozzájárulás egy példányát megtekintheti a folyóirat főszerkesztője.

Versenyző érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek versengő érdekeik.

A szerzők hozzájárulása

A HSO részt vett az esetek kezelésében, az irodalom keresésében és a cikkírásban. CS részt vett az ügyek kezelésében és a cikkírásban. A TK részt vett az irodalom kutatásában és a cikkírásban, az SC pedig a cikk ötletében, a cikkírásban és a garanciavállalóban. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

Köszönetnyilvánítás

Minden szerző köszönetet mond a két betegnek, hogy lehetővé tették az eset közzétételét.