Laparoszkópos kolecisztektómia terhesség alatt: három esetjelentés

Absztrakt

Célkitűzés:

Jelen előadás célja a laparoszkópos kolecisztektómia terhesség alatti hatásainak és megvalósíthatóságának vizsgálata.

Módszerek és eljárások:

Három terhes beteget mutatunk be, akiknél a terhesség második és harmadik korai szakaszában laparoscopos cholecystectomián estek át epe kólika miatt. Áttekintettük a témával kapcsolatos szakirodalmat is.

Eredmények:

Mindhárom terhes páciens eseménytelenül kórházi tanfolyamot kapott az eljárás után, és szövődmények nélkül teljes idejű csecsemőket szült. A terhesség első trimeszterében a laparoszkópos kolecisztektómia ellenjavallt a folyamatban lévő magzati organogenezis miatt, a harmadik trimeszterben pedig a méh nagy mérete miatt műszakilag nem kivitelezhető.

Következtetések:

Arra a következtetésre jutunk, hogy a terhesség második és nagyon korai harmadik trimeszterében végzett laparoszkópos kolecisztektómia biztonságos és kivitelezhető.

BEVEZETÉS

A terhesség és az epekövek között szoros összefüggés van. Ha terhesség alatt epebél kólika vagy akut kolecisztitisz jelentkezik, orvosi kezelésre van szükség. 1–3 Spontán abortusz és veleszületett rendellenességek társulnak a kolecisztektómiával a terhesség első trimeszterében. A koraszülés viszont a terhesség harmadik trimeszterében jelentkezhet. 4–6

A terhesség alatti laparoszkópos kolecisztektómia három esetét mutatjuk be: kettőt a második trimeszterben és egyet a harmadik trimeszter elején. A laparoszkópos kolecisztektómia előnye a gyorsabb gyógyulás a kevesebb fájdalom miatt, mint a nyitott kolecisztektómia. 7

ESETJELENTÉS 1

Egy 30 éves, 22 hetes terhes nőstény nőstényt vettek fel, a hányással és hányással járó jobb felső negyed hasi fájdalom két epizódjával. Az epehólyag ultrahangvizsgálata normál méretű közös epevezetékű epeköveket mutatott ki. Mivel a konzervatív diétás kezelés nem sikerült, a beteget laparoszkópos kolecisztektómiára vitték fel. Indocint kapott az idő előtti összehúzódások megelőzésére. Hasson trocart helyeztek el, és a hasüreget szén-dioxiddal töltötték be, a maximális befúvási nyomás 15 Hgmm nyomáson volt.

A beteget a bal oldali decubitus helyzetbe helyeztük. A laparoszkópos kolecisztektómiát incidens nélkül végeztük. A gyógyulás során a szobában magzati szívmonitorozást végzett, amely nem mutatott ki bradycardis epizódokat. Ezután felvették az ante-partum egységbe, és másnap elengedték, tolerálva a szóbeli étrendet. A végső patológia krónikus kalkuláris kolecisztitist tárt fel. Ezt követően egy teljes idejű kisfiút szült, amelynek súlya 7 font 13 oz.

ESETJELENTÉS 2

Egy 25 éves, 26 hetes terhes nőt két epebél-epizóddal vittek be a kórházba, amelyek konzervatív kezeléssel megoldódtak. A harmadik epizód bekövetkezett, és ismét beengedték, antibiotikumokra helyezték és másnap a műtőbe vitték laparoszkópos kolecisztektómiára. Hasson trocart helyeztek el, és a hasüreget szén-dioxiddal töltötték be, maximális elszívási nyomás 12 Hgmm. Az intraoperatív és a posztoperatív magzati szívmonitorozás nem tárt fel magzati szív kompromisszumot, bár a páciensnek néhány összehúzódása volt. A beteget a második posztoperatív napon engedték ki, tolerálva az orális étrendet. A végső patológiai jelentés krónikus calculous cholecystitis volt. Egészséges, teljes idejű 8 kg-os fiút szállított.

ESETJELENTÉS 3

Egy 24 hetes terhes nőt két alkalommal vettek fel kolecisztitisz miatt, amelyeket fájdalomcsillapítókkal és antibiotikumokkal kezeltek. Az ultrahang segítségével megvastagodott epehólyagfalú, normál méretű közös epevezetékű epekövek kerültek kimutatásra. Mivel a fájdalom megismétlődött, a beteget laparoszkópos kolecisztektómiára vitték fel. A betegnek Hasson trocart helyeztek el, és a hasfalat maximálisan 15 Hgmm nyomással töltötték be. Perioperatív magzati monitorozást nem alkalmaztak. Az első posztoperatív napon felszámolták, tolerálta a szájon át követett étrendet, és vákuummal segített hüvelyi szüléssel teljes idejű babát adott le. A végső patológia ismét krónikus kalkuláris kolecisztitist tárt fel.

VITA

Az epe kólika a terhesség alatt leggyakrabban sikeresen életkorú lehet étrenddel és fájdalomcsillapítókkal. Akut kolecisztitisz gyanúja esetén antibiotikumok adhatók hozzá, és a kolecisztektómiát el lehet halasztani a szülés után. Ha ezek az intézkedések nem járnak sikerrel, cholecystectomia javasolt. 8 A második trimeszter a legbiztonságosabb idő az eljárás végrehajtására. 9–12 Az első trimeszterben az érzéstelenítéssel és a hasi műtéttel kapcsolatos fő aggodalom a magzat rendellenessége a folyamatban lévő organogenezis miatt. A harmadik trimeszterben a koraszülés a kolecisztektómia legfontosabb szövődménye, 4–6, bár az említett trimeszterben sikeres laparoszkópos kolecisztektómia eseteiről számoltak be. 13.

Nemrégiben Graham et al. hat esettanulmányt tett közzé a terhesség alatti laparoszkópos kolecisztektómiáról, és 105 publikált hasonló eset irodalmi kutatását végezte el. Arra a következtetésre jutottak, hogy bár a fenti eljárás technikailag megvalósítható mindhárom terhességi trimeszterben, a spontán vetélés és a korai szülés gyakorisága alacsonyabb a második trimeszterben. 14 laparoszkópos kolecisztektómiát jelentettek a terhesség harmadik trimeszterében. 9 Csak egy betegnek volt idő előtti szülés magas vérnyomás miatt. A terhesség harmadik trimeszterében a nyílt kolecisztektómia utáni idő előtti vajúdás magasabb előfordulási gyakorisága (40%) 14 igazolja a laparoszkópos megközelítést, amikor kolecisztektómiára van szükség. Az egyetlen harmadik trimeszteri terhes páciensünk, aki laparoszkópos kolecisztektómián esett át, teljes idejű, eseménytelen szüléssel.

A terhesség alatt végzett leggyakoribb hasi eljárások a vakbélműtét, a petefészek cisztektómia, a méhen kívüli terhességnél végzett laparoszkópia és a laparoszkópos kolecisztektómia. Az intravénás magnéziummal végzett profilaktikus tokolízis bizonytalan hatást gyakorol a koraszülés gyakoriságára. 5,16 Laparoszkópos kolecisztektómián átesett betegeink jó eredménnyel kaptak indocint.

A szén-dioxid pneumoperitoneum hatása nem ismert. 4 Bár a szén-dioxid fiziológiai változásokat okozhat a magzatban, a szén-dioxid eliminációja a placenta keringéséből gyors és nem okozhat komoly problémákat. Gáz nélküli laparoszkópos kolecisztektómia esetéről számoltak be lafrati és mtsai. A szén-dioxid intraperitoneális nyomását a minimumon kell tartani. Eseteinkben a szén-dioxid-pneumoperitoneum, amelynek maximális befúvási nyomása 15 Hgmm volt, nem okozott magzati kompromisszumot, amint azt a három beteg, valamint az egészséges csecsemők jó perioperatív lefolyása mutatja.

Aggodalmakat fejeztek ki az alsó végtagok vénás áramlásának a terhesség alatti szén-dioxid-pneumoperitoneummal kapcsolatos hatása miatt. Pontosabban, szakaszos pneumatikus kompresszorok alkalmazása nem szüntetheti meg a venostasis jelenségét a terhesség alatt. 17 Egyik betegnél sem alakult ki mélyvénás trombózis a laparoszkópos kolecisztektómia során.

Rendkívül hasznosnak találtuk a Hasson trocar használatát, mert a port elhelyezésének nyílt technikája elkerüli a méh sérülését. A terhesség alatti laparoszkópos kolecisztektómia legtöbb más esete ugyanazon technikát alkalmazza. 18,19

Úgy éreztük, hogy az intraoperatív cholangiogram kockázatos a magzat számára a sugárterhelés és az elhúzódó érzéstelenítés miatt. Ez a téma azonban ellentmondásos. 13 Eseteink során nem alkalmaztunk intraoperatív cholangiográfiát, mert az ultrahangvizsgálaton vagy a laboratóriumi értékelésen nem volt bizonyíték koledocolithiasisra. Ha kolangiográfia szükséges, a magzat védelme érdekében ólomvédőt kell elhelyezni a teljes infraumbilis területen. 20

KÖVETKEZTETÉS

Megállapítottuk, hogy a terhesség második és korai harmadik trimeszterében végzett laparoszkópos kolecisztektómia, perioperatív magzati monitorozással biztonságos az anya és a magzat számára.