Az elhízás hatása a műtéti eredményre az egymetszésű laparoszkópos kolecisztektómia után Obuchi T,

Absztrakt
Bevezetés
Betegek és módszerek
Eredmények
Megbeszélés
Következtetés
Hivatkozások
Cikkcikkek
Cikktáblák

Kattintson a képre a részletekért.

Az elhízás hatása a műtéti eredményre egy bemetszésű laparoszkópos kolecisztektómia után

Toru Obuchi 1, Noriaki Kameyama 2, Masato Tomita 2, Hiroaki Mitsuhashi 2, Ryohei Miyata 2, Shigeaki Baba 3
1 Sebészeti Osztály, Hakodate Goryoukaku Kórház, Hakodate, Japán
2 Sebészeti Osztály, Nemzetközi Jóakarat Kórház, Jokohama, Japán
3 Sebészeti Klinika, Orvostudományi Kar, Iwate Orvostudományi Egyetem, Iwate, Japán

Cikk Hozzáférési statisztika
Megtekintve	3000
Nyomtatott	132
E-mailben	0
PDF letöltve	123.
Hozzászólások	[Hozzáadás]

Benyújtás dátuma	2017. január 25
Az elfogadás dátuma	2017. április 30
A webes közzététel dátuma	2018. március 12

Levelezési cím:
Dr. Toru Obuchi
Sebészeti Osztály, Hakodate Goryoukaku Kórház, 38-3 Goryoukaku-cho, Hakodate, 040-0001
Japán

A támogatás forrása: Egyik sem, Összeférhetetlenség: Egyik sem

DOI: 10.4103/jmas.JMAS_13_17

Kulcsszavak: Bariatrikus műtét, elhízás, egy bemetszésű laparoszkópos kolecisztektómia

Hogyan idézhetem ezt a cikket:
Obuchi T, Kameyama N, Tomita M, Mitsuhashi H, Miyata R, Baba S. Az elhízás hatása a műtéti eredményre egy bemetszésű laparoszkópos kolecisztektómia után. J Min Access Surg 2018; 14: 99-104

Hogyan lehet megadni ezt az URL-t:
Obuchi T, Kameyama N, Tomita M, Mitsuhashi H, Miyata R, Baba S. Az elhízás hatása a műtéti eredményre egy bemetszésű laparoszkópos kolecisztektómia után. J Min Access Surg [soros online] 2018 [idézve: 2020. december 10.]; 14: 99-104. Elérhető: https://www.journalofmas.com/text.asp?2018/14/2/99/209966

A minimálisan invazív laparoszkópos kolecisztektómia (LC) módosításait elérték, beleértve az egyszeres metszésű LC-t (SILC), és széles körben használják az epehólyag-betegség kezelési lehetőségeként. [1] A másik oldalon a beteg jellemzőit, például a testtömeg-indexet (BMI), a nemet és az életkorot említették potenciálisan befolyásoló tényezőként az SILC szempontjából. [2], [3] A jelenlegi szakirodalomban a magas BMI hatását a műtéti terápia eredményeire a SILC után még nem vizsgálták kellőképpen, az elhízás SILC kimenetelére gyakorolt hatása még mindig vitatott kérdés. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy áttekintsük a SILC-vel kapcsolatos tapasztalatainkat, hogy értékeljük a BMI hatását a műtéti eredményre.

Tiszta egy bemetszésű laparoszkópos kolecisztektómiák adatai (n = 237) 2009 májusától 2013 februárjáig kórházunkban nyolc tapasztalt sebész végezte el a szokásos technikát, és ezeket gyűjtötte be a műtéti audit adatbázisunkba.

Tüneti és/vagy jóindulatú epehólyag-betegségben szenvedő betegeket vontak be ebbe a vizsgálatba, és minden műveletet elvégeztek. Az egy bemetszéses műtét kizárási kritériumai akut kolecisztitiszben szenvedő betegek voltak, akiket komputertomográfiás vizsgálatban diagnosztizáltak, kórtörténetében gastrectomia és/vagy súlyos kritikus betegség alakult ki. Az ismert rosszindulatú daganatokon vagy más műtét részeként végzett műveleteket kizártuk ebből a vizsgálatból.

Sebészeti technika

Statisztikai analízis

A kategorikus változók egyváltozós elemzését a χ 2-teszt és folyamatos változók esetén a Mann – Whitney U-teszttel. A szignifikancia szintjét 0,05-nek tekintettük.

Demográfiai adat

A vizsgálat során 237 betegen esett át SILC. A 237 beteg közül 220 beteg normál testsúlyú (BMI 2) és 17 (7,2%) beteg volt túlsúlyos (BMI ≥ 30 kg/m 2), közülük 6-nál II. Osztályú elhízás volt (BMI ≥ 35 kg/m2). m 2). Statisztikailag szignifikáns különbség volt a BMI-ben az NO-csoport és az O-csoport között (23,2 ± 3,2 kg/m 2 vs. 34 ± 2,9 kg/m 2, P 4. táblázat: A beteg komorbid állapota mindkét csoportban

Az MLR-re és/vagy további 5 mm-es portra szükség volt több esetben, amikor szükséges volt, ehhez hozzáadtak tizenöt beteget az NO-csoportba és három beteget az O-csoportba. Az NO-csoport és az O-csoport között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a további készülékek arányában (6,8% vs. 17,6%, P = 0,104). Az NO-csoportba tartozó négy betegnek további portra volt szüksége (egy további 5 mm-es trocart helyesen szubkosztálisan helyeztek el a középklavikuláris régióban), mivel a laparoscopos disszekció nehéz volt krónikus, súlyos gyulladással, valamint az omentumhoz és a duodenumhoz tapadással. Az NO-csoportban csak négy betegnél volt szükség a hagyományos LC-re való áttéréshez 4-trokár technikával. Végül a kolecisztektómia átállítására nyílt műtétre volt szükség ebben az négy esetben (0,45%), súlyos kolecisztitisz miatt. Ezzel szemben az O-csoportban sem a nyílt műtétté történő átalakítás, sem további port használata nem volt szükséges [2. táblázat]. Végül a pSILC teljes kitöltési aránya egyáltalán 91,1% volt (NO-csoport vs. O-csoport; 91,8% vs. 82,4%), P = 0,777).

A diéta folytatása 1 nap (medián) volt mindkét csoportban, és a műtét utáni kórházi tartózkodás hossza 3 nap (medián) volt mindkét csoportban, látható a [2. táblázat] (P = 0,801). A sebfertőzés következtében egy betegen (Clavien I. fokozat) és az NO-csoportban egy olyan betegen végeztek sebelvezetést, akiknél a cisztás csatorna csonkjának szivárgása volt, és ehhez endoszkópos nasobiliaris elvezetésre volt szükség. Egyik beteg sem ment át második műtéten. Nem volt peri- vagy posztoperatív halálozás mindkét csoportban. Az O-csoportban csak egy esetben (0,4%) tapasztalták a kikötő sérvét (PSH), az NO-csoportban pedig egyetlen beteget sem [3. táblázat].

Az összes mintát intézményünkben tapasztalt patológusok elemezték. Az NO-csoportban a krónikus kolecisztás gyulladás jeleit 192 betegnél diagnosztizálták (87,3%), és 27 (12,3%) betegnél polipok vagy daganatok voltak (azaz adenomyoma vagy adenoma). Az NO-csoportban csak egy beteg (0,4%) tárta fel az epehólyag-karcinómát a membránban [2. táblázat].

Manapság a laparoszkópos megközelítés az aranystandard az epekő betegség kezelésében. Habár a SILC nem annyira forradalmi koncepció, mint a laparoszkópia kezdeti kísérletezése, még mindig számos aggodalomra ad okot a hosszabb működési idő és a lehetséges előnyökkel kapcsolatos hitetlenség. Fontos, hogy az új műtéti technikákat szilárd bizonyítékok támasztják alá, amelyek bizonyítják előnyeiket a beteg számára, nem is szólva az elhízott betegek alacsonyabb SILC arányáról.

Az elhízás a kolelithiasis és a kolecystitis egyik hajlamosító tényezője. [4], [5] Ezenkívül az elhízás fokozott kardiopulmonáris betegséggel jár, és az elhízott betegek műtétje során fokozódtak az érzéstelenítés szövődményei. [6], [7] Ezért az elhízást a fejlettebb technikai nehézségek miatt viszonylagos ellenjavallatnak tekintik a SILC-vel szemben. [8] Vizsgálatunk előzetes jelzéseket szolgáltat arra vonatkozóan, hogy az elhízott (BMI ≥30 kg/m 2) és a nem elhízott, jóindulatú epehólyag-betegségben SILC-ben szenvedő betegeknél összehasonlítható a műtét utáni eredmény.

A páciens demográfiai jellemzőit az irodalomban mint potenciális kimenetel-meghatározó tényezőt vitatták meg az SILC után, és két nagy áttekintés kommentálta a páciens BMI hatását. [2], [9] Antoniou áttekintése et al. [2] beleértve 1166 beteget, hosszabb műtétet fedezett fel a mellékelt vizsgálatok során, a betegek átlagos BMI-je> 30 kg/m 2. Mivel azonban a magasabb BMI nem befolyásolta negatívan a szövődményeket és a sikerességet, az elhízott betegek kizárását az SPC-ből (egyportos cholecystectomia) nem tartották helyénvalónak. Ezekkel a megállapításokkal összehasonlítható Allemann et al. [9] arra a következtetésre jutott, hogy „a magas BMI nem korlátozó tényező vagy ellenjavallat” az egyportos hozzáférésű műtéteknél. A szakirodalom dokumentálja az egy bemetszésű laparoszkópos műtét biztonságosságát és megvalósíthatóságát, még bariatrikus betegeknél is. [10]

Összességében az elhízott és nem elhízott betegek nem különböztek a posztoperatív szövődmények arányában vagy a megfigyelt szövődmények súlyosságában. Ennek megfelelően a posztoperatív kórházi tartózkodás hossza hasonló volt az NO-csoport és az O-csoport esetében (3,7 ± 2 nap vs. 3,6 ± 0,7 nap, P = 0,801) [2. táblázat]. Ezeket a megfigyeléseket érdemes megemlíteni, mivel sok sebész még mindig óvatos megközelítést alkalmaz az elhízott betegek egyportos műtéte felé. Az elhízás nem ellenjavallat a biztonságos SILC számára, de az adhesiolysis megnövekedett igényével és hosszabb operációs idővel jár. Egy tapasztalt sebészi csoport kezében az SILC az elhízott betegek epekőbetegségének választott terápiás eljárása.

Másrészt, intraumbilicalis függőleges bőrmetszéssel végzett nyílt laparotomia után, egy további eszköz (pl. MLR) behelyezésének szükségessége technikai nehézségek miatt következik be, a Calot-háromszög megfelelő expozíciójának sikertelenségének hiánya, a kiterjedt tapadások miatt, súlyos gyulladás miatt. Az 5 mm-es nyílás behelyezése megegyezik a fent említett okokkal az MLR hozzáadása után. Végül a kolecisztektómia nyílt műtétté válik, ha a kikötő behelyezése után nem sikerül leküzdeni az operatív nehézséget.

Meghatározzuk, hogy a SILC nem ad hozzá további eszközöket (azaz MLR vagy 5 mm-es portot). Összességében 18 betegnél (7,6%) derült ki az MLR behelyezésének szükségessége, négy betegnél pedig a hozzáadott port esete (1,7%). Sem az átalakítás nyílt műtétté, sem további portok használata nem volt szükséges az O-csoportban. Végül a pSILC kitöltési aránya 91,1% (NO-csoport vs. O-csoport; 91,8% vs. 82,4%), P = 0,777).

A konverzió jelentős független prediktív tényezői közé tartozik az akut kolecystitis, az életkor növekedése, a férfi, az epehólyag falvastagsága és az elhízás. [11], [12], [13] Vizsgálatunk során az elhízás (BMI ≥30 kg/m 2) a megnövekedett kiegészítő eszköz irányába mutató trendekhez kapcsolódott, de nem a megnövekedett konverziós arányhoz; az átalakulás oka az NO-csoport krónikus kolecisztitiszéből eredő súlyos gyulladás. Akár szükség van a nyílt műtétre való áttérésre, akár nem, a kötelező tényező a gyulladás mértéke, nem a BMI.

A 237 betegből 11-ben (4,6%) szövődmények fordultak elő, akik kicsiek voltak (Clavien I. fokozat) és műtéttel kapcsolatosak, kivéve az NO-csoport egyik esetét, ahol a cisztás csatorna tuskójának szivárgása volt tapasztalható, és amelynél endoszkópos nasobiliaris elvezetés történt kívánt. A beteg gyorsan, panasz nélkül javult. Miután megnéztük az operatív videót, megállapítottuk, hogy az epehólyag krónikus gyulladása nem túl nagy. A csipesz és a klip elmozdulása által okozott epevezeték károsodása nem volt látható.

Nem találtunk szignifikáns különbséget az NO-csoport és az O-csoport morbiditási arányaiban (4,5% vs. 5,9%; P = 0,801), azaz műtét utáni vérzés (P = 0,781), sebes seroma (P = 0,49), sebfertőzés (P = 0,781) vagy epe szivárgás (P = 0,781). A morbiditási arány nem csökkent a technikai képességek javulása után, bár sorozatunkban alacsonyabb volt, mint a többi jelentésben.

Trastulli nemrégiben közzétett metaanalízisei et al. összehasonlította az egy bemetszést és a hagyományos LC-t. A SILC megközelítésnél magasabb volt az eljárás meghibásodási aránya, mint az LC megközelítésnél, hosszabb működési időt igényelt, és nagyobb intraoperatív vérveszteséggel járt. A nyitott műtétre való áttérés arányában, a kórházi tartózkodás hosszában, a műtét utáni fájdalomban, a nemkívánatos eseményekben vagy a sebfertőzésekben azonban nem volt különbség a két megközelítés között. [14]

A posztoperatív PSH arányban nem találtunk szignifikáns különbséget a SILC és a hagyományos laparoszkópos megközelítés között. A jelentett PSH incidencia a SILC után 0,09% és 5,8% között változott, [2], [15] de a követési idők rövidek voltak. Ezenkívül számos tanulmány nem számolt be a lezáráshoz használt technikáról és anyagról. [14], [16], [17], [18]

A szakirodalomban mindeddig kevés olyan tanulmányról számoltak be, amely értékelte a SILC BMI-jét. Reibetanz et al. [19] összehasonlították a túlsúlyos (17 beteg) és a normál testsúlyú (83 beteg) betegeket SILC-ben. A betegek 10 (10%) műtét utáni szövődményét figyelték meg. Ezen szövődmények többsége enyhe sebes szövődmény és szubkután hematoma volt. A 17 túlsúlyos beteg egyike (5,8%) tünetmentes PSH-t észlelt 4 hónappal a műtét után. A műtét utáni sebfertőzések a kórosan elhízott betegek 15% -ánál fordulnak elő, a késői incíziós sérvek pedig ezen betegek legfeljebb 20% -ánál fordulnak elő. [20], [21], [22] Ezzel szemben Yilmaz et al. műtét utáni szövődményekről számolt be 31 betegnél (15,3%). Ezen szövődmények többsége 18 (8,9%) beteg enyhe sebes szövődménye volt. Arról is beszámoltak, hogy 11 (5,4%) beteg PSH-ja nem korrelált a BMI-vel. [3] Vizsgálatunkban csak egy beteg tapasztalt PSH-t (0,4%) az O-csoportban. Esetünkben ez 18 hónappal a műtét után következett be, és az egyént járóbetegként figyelték meg, mert nem volt indikáció a műtétre. Ezenkívül mindig figyelni kell arra, hogy a fascia varratokkal legyen lezárva, hogy csökkentse a PSH kialakulásának kockázatát.

A pSILC esetében az eddigi vizsgálatok kimutatták, hogy ez biztonságos és megvalósítható műtéti módszer. További klinikai vizsgálatokra van szükség e vonzó technika további előnyeinek bemutatásához.

A SILC néhány korábban közölt sorozatával ellentétben eredményeink azt mutatják, hogy az elhízás, amelyet BMI-ként szánnak, ≥30 kg/m 2, nincs káros hatással a SILC technikai nehézségeire és műtét utáni eredményeire, kivéve a súlyos gyulladást. kolecisztitisz vagy súlyos tapadás újabb hasi műtét után. Az elhízással kapcsolatos társbetegségek nem növelték a SILC kockázatát.