Laparoszkópos kolecisztektómia súlyos elhízás esetén: 4 éves tapasztalat és irodalmi áttekintés

M Hussien

1 Sebészeti Osztály, 2. szint, Belfast City Hospital, Belfast, N. Írország

IR Appadurai

2 Anesztetikai Tanszék, Wales-i Egyetem, Wales

RJ Delicata

3 Neville Hall Kórház, Abergavenny Wales

PD Carey

1 Sebészeti Osztály, 2. szint, Belfast City Hospital, Belfast, N. Írország

Absztrakt

A hagyományos hasi műtét durván elhízott betegeknél a posztoperatív szövődmények fokozott gyakoriságával jár; így ezeknél a betegeknél előnyös lehet a laparoszkópos műtét.

Betegek és módszerek

Prospektív elemzést végeztek 20 súlyosan elhízott betegnél, akiknek 1996 áprilisa és 2000 áprilisa között laparoszkópos kolecisztektómián estek át tüneti, nem komplikált epekőbetegség miatt.

A működés közbeni technikai problémák között szerepelt a pneumoperitoneum kiváltásának nehézsége és a legoldalsabb subcostalis port bevezetése, az epehólyag fundus visszahúzódása, a hosszabb műszerek szükségessége és a fascia lezárása. A laparoszkópos kolecisztektómia 19 betegnél sikeresen befejeződött, de egy betegnél áttérésre volt szükség a nyílt műtéthez. Nem voltak érzéstelenítési nehézségek. Két betegnél kisebb mellkasi fertőzés alakult ki. Az átlagos kórházi tartózkodás 2,9 nap volt.

A laparoszkópos kolecisztektómia kivitelezhető, és súlyos elhízott betegek tüneti epekőbetegsége esetén ajánlható.

Bevezetés

A hagyományos hasi műtétek súlyos elhízás esetén a sebfertőzés, az atelectasis, a légúti fertőzés és a mélyvénás trombózis (DVT) megnövekedett gyakoriságával járnak együtt a posztoperatív időszakban 6. Ezenkívül az elhízott műveletek technikai problémákkal is társulnak, mint például a hasfal és az zsigerek 1, 2, 3, 4 hozzáférésének és visszahúzódásának nehézségei. Ezen okok miatt a durván elhízott betegek jelentős érzéstelenítési és műtéti kockázatokat jelentenek, olyan mértékben, hogy sok beutaló orvos és valóban sebész gyakran elhalasztja a választott műtétet a végtelenségig. Ez a házirend a tüneti, nem rosszindulatú betegségben szenvedő betegeket kiszolgáltatja a potenciális sürgősségi eljárások fokozott kockázatának.

A laparoszkópos kolecisztektómia (LC) kevesebb posztoperatív fájdalmat, az atelectasis és a mellkasfertőzés csökkenését, gyors mobilizációt és korai kórházi kivezetést eredményez 5. Az LC nyilvánvalóan rendelkezik attribútumokkal, de a betegek többségének előnyös, de a durván elhízottak megoszthatják-e ezeket az előnyöket?

Prospektív módon tanulmányoztunk és beszámoltunk egy 20 epehólyag-betegségben szenvedő, súlyosan elhízott, kolecisztektómián átesett csoportról.

Betegek és módszerek

1996 áprilisa és 2000 áprilisa között azokat a betegeket vizsgálták, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) meghaladja a 35-öt [BMI = Súly (kg)/Magasság (m 2)]. A választott minimális BMI-szint a II. És III. Csoportos elhízás felső tartományában lévő betegeket jelöli, a Garrow 6 szerint. A vizsgálat főbb szempontjai a súlyos elhízás és a kolecisztektómiára szoruló tüneti epekőbetegségek voltak. A betegeket kizárták a vizsgálatból, ha korábban sárgaság, rossz májfunkciós teszt, akut kolecisztitisz, preoperatív ERCP vagy ultrahangvizsgálati eredmények szükségessége volt utalva epeelzáródásra. Valamennyi beteget egy nappal a műtét előtt felvették a vizsgálatokra, ideértve a teljes vérképet, a karbamidot és az elektrolitokat, a vércukorszintet, a májfunkciós vizsgálatokat, a mellkas röntgenfelvételét, az elektrokardiogramot és a hasi ultrahang vizsgálatot. Feljegyezték a felvétel dátumát, a mentést, a kórházi tartózkodást, az operatív időt, az operatív nehézségeket, a nyílt eljárásra való áttérést és az esetleges azonnali posztoperatív szövődményeket. Valamennyi beteget műtét után 6 héttel, 6 hónappal és egy évvel az ambuláns klinikán látták, amikor bármilyen tünetet feljegyeztek.

Egy idősebb aneszteziológus (tanácsadó vagy vezető regisztrátor) minden beteget megvizsgált a műtét előestéjén. Ha szükségesnek tartják, a műtét előtt 2 órával orálisan előkezelik a temazepámot. A DVT megelőzését tromboembóliás elrettentő harisnya (TEDS) és 5000 egység szubkután heparin (Minihep kalciumfecskendő; kalciumheparin: Leo Laboratories Ltd, Bucks, Egyesült Királyság) formájában nyújtották a premedikációval együtt. Minden beteg intravénásan cefuroxim lg-t kapott az érzéstelenítés kiváltásakor, vagy eritromicin lg-t, ha érzékeny a penicillinre.

Sebészeti technika

A szájon át történő folyadékbevitelt a betegek kórterembe történő áthelyezésével kezdték, és a betegeket a műtét estéjén könnyű diétával kezdték. A DVT-vel szembeni profilaxist 24 órán át folytatták a műtét után, vagy a teljes mozgósítás eléréséig.

Eredmények

A négyéves periódus alatt 20 egymást követő, 35 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegnél próbálták az elektív LC-t. Tizenhét nőt és három férfit vettek fel. Átlagos életkoruk 50 év volt (30–70 év közötti tartomány), átlagos BMI-jük pedig 38,2 kg m 2 (2,7) [35,1–42,6 tartomány].

A laparoszkópos kolecisztektómia 19 betegnél sikeresen befejeződött. Egy 35 éves, 39,5 kg/m 2 BMI-vel rendelkező nőnél nyílt kolecisztektómiára való áttérésre volt szükség a pneumoperitoneum létrehozásának képtelensége miatt. A működési idő tartománya 73-183 perc volt (medián 97,6 perc). A kórházi tartózkodás tartománya 2-9 nap volt (medián 2,9 nap). Egyik betegnek sem volt szüksége műtét után a mellkasra. Sem az intraoperatív, sem a posztoperatív érzéstelenítési problémák nem voltak, és egyik betegnek sem kellett magas függőségű vagy intenzív osztályra történő felvétele. Nem voltak klinikai DVT vagy sebfertőzés epizódjai, de a betegeknél kisebb mellkasi fertőzések voltak, amelyek késleltették a kórházból történő kivezetést. A kikötőhelyi sérv nem volt feljegyezve 25,1 hónapos átlagos követési idő után (6–54 hónap).

Működés közbeni technikai problémák

A Veress-tű behelyezésének nehézségével a 20 beteg közül 5-ben találkoztunk. Volt egy teljes kudarc, amelyben a kikötő közvetlen bevezetésére irányuló kísérlet (Hassan technika) szintén kudarcot vallott. Ez volt az oka annak, hogy az egyetlen esetet ebben a sorozatban nyitott műveletté alakították át. A trocar nyílt behelyezése gyakorlatilag lehetetlen lehet vastag zsírréteg jelenléte esetén, különösen akkor, ha a has függő jellege miatt a köldök szinte a szeméremszimmetrikus szintig süllyed. Ennek a problémának a kiküszöbölésére bevezettük a tűt egy subcostalis szúrás metszéssel (1. ábra).

A Pleumoperitoneum legjobban úgy érhető el, ha a Veress tűt subcostalis szúrómetszéssel helyezzük be (a trocar nyitott behelyezése a köldökbe nem ajánlott).

Egy másik nehézséggel szembesült az epehólyag fundusának felfelé tolása a szuprahepatikus térbe a szubkosztális alsóbb vagy alsó oldalába helyezett fogókkal. Ez a manőver azért fontos, mert az így kapott tapadás elősegíti Calot háromszögében lévő struktúrák leleplezését. Ha az oldalsó subcostalis portot túl közel helyezzük a borda széléhez, és merőlegesen helyezzük a bőrre, akkor a megfogó csipesz manipulálását nagyon megnehezíti a bőr alatti zsír mélysége. A kapu további farokba illesztésével és az epehólyag felé eső szögben történő behelyezésével (2. ábra) a forceptusok manipulálásának igénye jelentősen csökken. Az epehólyag megragadása után csak a port tengelyén kell nyomni.

A subcostalis portokat az epehólyag felé irányított szögben lehet a legjobban bevezetni (nem merőlegesek a bőrre). Az oldalsó subcostalis portot további caudalisan helyezzük be (nem túl közel a parti margóhoz).

Három betegnél problémák merültek fel az oldalsó subcostalis port behelyezésekor. A nyílást túl messzire helyezték oldalirányban, és a kanül a peritonealis üregbe szegődött anélkül, hogy belépett volna (3. ábra). Hasznosnak találták a hosszú gerinc tű vagy a Veress tű közvetlen látásmódba történő behelyezését, hogy előre megítélhessék az irányt, mielőtt a végleges portot bevezetnék.

Ha az oldalsó subcostalis port túlságosan oldalirányban van behelyezve, nehéz lehet belépni a hashártya üregébe.

További 3 betegnél további stratégiailag elhelyezett kikötőkre volt szükség, mivel nehéz volt az epehólyaghoz eljutni a szabványos műszerekkel a szokásos portokon keresztül. Általában a portok cseréje és az epigasztrikus porton keresztüli markolóeszközök, az olló vagy a horog a mediális subcostalis porton keresztül kerülték meg a problémát. Ebben a 3 betegben azonban ezek a manőverek nem oldották meg a problémát, ezért további kikötőre volt szükség egy stratégiai helyszínen.

Végül valamilyen nehézséggel szembesült mind a 19 beteg, amikor az epigasztrikus és infraumbilis sebekben a fascia lezárult. A fascia bezárásának fontosságát hangsúlyozták a bélelzáródásról és a köldöksérvről szóló legújabb jelentések a laparoszkópos műtétek után 7, 15. Ezért rutinszerűen az egységünk minden betegén elvégezzük. Ebben a tekintetben némi nehézséggel szembesült a súlyosan elhízott betegek csoportja. A problémát úgy kezeltük, hogy az infraumbili portot és a kamerát egyidejűleg visszavontuk, amíg a fascia meg nem jelenik. Ezután a látóteret Kocher kikötőjével beillesztett markolatai vették közvetlen látásra. Ezután a kamerát és a portot eltávolítottuk, és a lezárást Kocher csipeszével végeztük.

Vita

Ez a prospektív elemzés 20 nagymértékben elhízott, laparoszkópos kolecisztektómián átesett beteget vizsgált, a technikai nehézségekre, a műtéti időre, a konverziós arányra, a szövődményekre és a kórházi tartózkodásra összpontosítva. A tanulmány azt mutatja, hogy e betegek nagy méretével több technikai probléma is összefügg. Ezeket a problémákat azonban leküzdhetjük a szokásos sebészeti technikák módosításával. Az egyetlen technikai probléma, amely a működésre való átállást tette szükségessé, a pneumoperitoneum létrehozásának elmulasztása volt. Miután létrehozták a pneumoperitoneumot, minden egyes műtét normál méretű betegeknél az LC-hez hasonló vonalakat követett. Noha a zsír mennyisége a Calot háromszögében nagyobb lehet az elhízott embereknél, a gondos boncolás még mindig lehetővé teszi a releváns struktúrák azonosítását és biztonságos kezelését. A hosszabb műszerek rendelkezésre állása hasznos lett volna, de ezek nem feltétlenül szükségesek az LC biztonságos lefolytatásához ebben a speciális betegcsoportban.

A laparoszkópia során a pneumoperitoneum létrejötte által okozott légzőszervi problémákat - megnövekedett PaCO2, a pneuothorax és a pneumomediastinum kockázata, a gázembólia - az elhízás fokozza. Az elhízott lakosság legfeljebb 23% -ának van együtt járó légúti betegsége 9. A pulmonalis kompatibilitás csökkenése, a szellőztetés-perfúzió nem megfelelő illeszkedése és a pulmonális intenzív véreltolódás hajlamosítja a hipoxiát. Az elhízottakban megnövekedett oxigénfogyasztás és széndioxid-termelés hátterében ez a hipoxia nehéznek bizonyulhat. Az elhízás szintén az ischaemiás szívbetegségek 11, 12 és a magas vérnyomás 13 egyik fő kockázati tényezője, amelyek mind az általános érzéstelenítésből eredő kockázat növelését szolgálják. Ebben a populációban a hiatus hernia és a gastroesophagealis reflux magas előfordulásáról számoltak be 14. Ennek ellenére pácienseinknek nem volt szükségük szellőzésre, és érzéstelenítési nehézségekkel nem jártak.

Az LC-vel kapcsolatos konverziós arány és szövődmények a sebész tapasztalatától függenek 8. Ez a tanulmány alacsony mértékű konverziót mutatott nyílt kolecisztektómiává (5%). Champault és munkatársai 110 elhízott beteget vizsgáltak át (LC); a konverziós arány elhízott betegeknél 4,5% és nem elhízott betegeknél 1,8% volt 16. A súlyosan elhízottnál jelentett konverziós arány 1,1% 17 és 11,4% 18 között mozog, a műtéti tapasztalatoktól és az epekő szövődmények, nevezetesen az akut kolecystitis bekerülésétől függően. Bár néhány tanulmány magasabb konverziós arányt mutatott durván elhízott betegeknél 16, a legtöbb jelentés nem mutat szignifikáns különbséget a nem elhízott 17, 18, 21 .

Hasonlóképpen, az elhízás növelte az LC nehézségeit, és meghosszabbította az operatív időt egyes jelentésekben 18, 20, másokban azonban nem. Ebben a tanulmányban a medián operatív idő 97,6 perc volt, ami kedvezően hasonlított más közzétett adatokhoz 16, 21 .

Kevés objektív adat alátámasztja azt a régóta fennálló feltételezést, miszerint a kóros elhízás a posztoperatív szövődmények fokozott gyakoriságával jár együtt. A sebfertőzés 22 és a pulmonalis szövődmények 23 előfordulási gyakorisága magasabb lehet a nyílt hasi műtéteket követően, de az elhízott és nem elhízott betegeknél az LC legutóbbi jelentései nem mutattak szignifikáns különbséget a szövődmények arányában vagy a kórházi tartózkodásban 16, 17, 20, 21, 24 . Betegsorozatunkban nem voltak sebfertőzések, légzési problémák és DVT epizódok. Két betegnél kisebb mellkasi fertőzés alakult ki, amelyet antibiotikumokkal sikeresen kezeltek.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Jan Sharpe asszonynak, a Walesi Egyetemi Kórház Orvosi Illusztráció Tanszékének az ábrák elkészítéséért.