Hyperemesis Gravidarum: A legújabb irodalom áttekintése

David M. Sherer, orvos

Anya-Magzati Orvostudományi Osztály, Szülészeti Osztály és

Nőgyógyászat, New York-i Állami Egyetem (SUNY), Downstate Medical

Center, 450 Clarkson Avenue, Box 24, Brooklyn, NY 11203 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Bevezetés

Járványtan

A hyperemesis gravidarum prevalenciája a terhesség kb. 0,3-3% -a, és változó a különböző diagnosztikai kritériumok és a vizsgálati populációk etnikai eltérései miatt. Ennek ellenére a legtöbb tanulmány egyetért abban, hogy a hyperemesis gravidarum gyakoribb a fiatal, elsődleges anyák körében, akik nem kaukázusi és nem dohányzók [4,5]. Az amerikai lakosságon belül nincsenek jelentős adatok a hyperemesis gravidarum előfordulásának különbségéről a különböző etnikai hátterek között. Világszerte az ázsiai és a közel-keleti etnikumú nők körében magasabb a prevalencia aránya, akár körülbelül 10% is egy kínai lakosság által jelentett tanulmányban [6]. Fontos azonban megjegyezni, hogy az egységes diagnosztikai kritériumok hiánya miatt ezek a százalékok magasabbak lehetnek, ha az émelygés és hányás enyhébb formájának diagnózisát is beleszámítják.

Klinikai diagnózis

Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiumának (ACOG) legújabb, a terhesség alatti hányingerről és hányásról szóló irányelvei szerint (2015) még mindig nincs egyetlen elfogadott definíció a hyperemesis gravidarumról. A hyperemesis gravidarum diagnózisának leggyakrabban említett kritériumai közé tartozik a tartós hányás, amely nem kapcsolódik más okokhoz, az akut éhezés objektív mértéke (a vizeletelemzés során általában nagy ketonuria), az elektrolit rendellenességek és a sav-bázis zavarok, valamint a fogyás. A testsúlycsökkenést gyakran a terhesség előtti testsúly legalább 5% -os veszteségeként említik [4]. A szérum elektrolit- és sav-bázis rendellenességek lehetnek hipoklorémiás alkilózis, hipokalémia és hyponatremia [7]. Egyéb rendellenességek, például az amiláz, a lipáz és a májfunkciós enzimek enyhe emelkedése szintén társulnak a hyperemesis gravidarummal [8]. A Hyperemesis gravidarum súlyos dehidrációval járó jelekkel és tünetekkel is járhat, beleértve az ortosztatikus hipotenziót, tachycardia, száraz bőr, hangulatváltozások és letargia.

A közelmúltban létrehoztak egy osztályozási rendszert a hyperemesis gravidarum kategorizálására, az úgynevezett PUQE (terhesség-egyedüli hányás hányás és hányinger) pontozási index néven. Ez az index a hányási epizódok napi számát, a napi hányinger hosszát mutatja órákban és a napi retching epizódok számát [9]. A klinikai kutatás és az orvosi gyakorlat még nem fogadta el a hyperemesis gravidarum univerzális rendszerét, amely a kizárás klinikai diagnózisát osztályozza, továbbra is [4].

A specifikus diagnosztikai kritériumok hiánya a hyperemesis gravidarum egyik aspektusa, ami megnehezíti a klinikai kutatási vizsgálatok keresztanalízisét. A téma ezen áttekintésében megkíséreljük megkülönböztetni a terhesség hányingerét és hányását, illetve a súlyos, hyperemesis gravidarum formát.

A hyperemesis gravidarumban szenvedő betegek differenciáldiagnózisa széles, és magában foglalja a fertőzéseket, metabolikus, gyomor-bélrendszeri, neurológiai és iatrogén okokat [10]. Figyelembe kell venni olyan gyakori diagnózisokat is, mint a gasztroenteritis, az epehólyag-gyulladás, a hepatitis és az epeúti betegségek, a kábítószerrel való visszaélés/visszaélés, a migrénes fejfájás, valamint olyan ritkább okok, mint a diabéteszes ketoacidózis, a koponyaűri elváltozások, amelyek fokozott koponyaűri nyomáshoz és a bélelzáródáshoz vezetnek. A Hyperemesis gravidarum gyakran azzal jár, hogy nem reagál a járóbeteg-kezelésre, és gyakran kórházi kezelést igényel.

A hyperemesis gravidarumban szenvedő betegek klinikai munkájának alapja egy részletes értékelés a tünetek megjelenésének egyéb lehetséges okainak kizárására. Az első laboratóriumi vizsgálatokat leggyakrabban az első értékelés tartalmazza: teljes vérkép és szérum anyagcsere panelek, vizeletvizsgálat ketonok és fajsúly esetén, pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok, amiláz/lipáz szintek és korai terhességben a szérum béta humán koriongonadotropin (hCG) szint a lehetséges moláris vagy többszörös terhesség értékeléséhez. Ennek ellenére ezeknek a teszteknek csak egy korlátozott részét alkalmazzák a klinikai mindennapi gyakorlatban olyan betegek számára, akiknél a hyperemesis gravidarum kezdeti prezentációja van. Megjegyzendő, hogy az ACOG 2015 irányelvei azt javasolják, hogy a szérum pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat csak a pajzsmirigy túlműködésének egyéb jelei, például egy tapintható golyva jelenlétében végezzék el. Számos tanulmány is javasolja a tesztelést Helicobacter pylori fertőzés, mivel a gyomorfekélyek hozzájárulhatnak a tartós, refrakter hyperemesis gravidarum kialakulásához [4].

Etiológia

A téma korábbi, 2000-es áttekintése óta korlátozott előrelépést tapasztalunk a hyperemesis gravidarum pontos etiológiájának megértésében [11]. A patogenezis diszkrét mechanizmusát még nem sikerült megállapítani, de a javasolt asszociációk száma továbbra is arra utal, hogy a hyperemesis gravidarum etiológiája valószínűleg multifaktoriális. Egy nemrégiben készült átfogó szakirodalmi metaanalízis megkísérelte egyesíteni a hyperemesis gravidarum markereire vonatkozó összes rendelkezésre álló tanulmány bizonyítékait annak érdekében, hogy értékeljék az egyértelmű feltételezés lehetőségét erre az állapotra. E tanulmány céljából a szerzők a hyperemesis gravidarum-ot az émelygés, hányás, kiszáradás, súlyvesztés vagy hányinger miatt kórházi kezelés és/vagy terhességi hányás kombinációjaként határozták meg, egyéb panaszok nyilvánvaló okának hiányában.

Alapos értékelés után a szerzők 81 publikációt választottak ki, amelyek megfeleltek a kívánt kritériumoknak (például eset-kontrollált populációnak) a végső elemzéshez. Beszámoltak arról, hogy az esetek 65% -ában volt ketonuria marker; azonban úgy tűnik, hogy a ketonuria nem korrelál a betegség súlyosságával. A metaanalízis a hierarchikus összefoglaló vevőkészülék működési jellemzőinek alkalmazásával 3,2 (95% CI 2,0-5,1) esélyarányt eredményezett. H. pylori hyperemesis gravidarum esetében, összehasonlítva a tünetmentes kontrollal (érzékenység, 73%; specificitás, 55%). A hCG és a pajzsmirigyhormonok, a leptin, az ösztradiol, a progeszteron és a fehérvérsejtek vizsgálata következetlen összefüggéseket mutatott a hyperemesis gravidarummal; a limfociták általában magasabbak voltak a hyperemesis gravidarumban szenvedő nőknél [12]. A következő szakaszok bemutatják a hyperemesis gravidarum javasolt etiológiai tényezőit.

Pszichiátriai háttér

A pszichiátriai történelmet mint a hyperemesis gravidarum etiológiáját többnyire történelmi perspektívának tekintik; ennek a történelmileg feltételezett asszociációnak azonban számos közelmúltbeli tanulmánya jelent meg a közelmúltban. Ezen eddigi vizsgálatok közül a legnagyobb, egy 2017-ben közzétett norvég tanulmány értékelte a depresszió és a hyperemesis gravidarum közötti összefüggést, és megjegyezte, hogy a depresszió életében fennálló kórelőzmények magasabb OR-kkal társultak a hyperemesis gravidarum kialakulásához (OR 1,49, 95% CI 1,23-1,79 ) [13]. Ez a tanulmány azonban azt is megjegyezte, hogy a hyperemesis gravidarumban szenvedő nők kétharmadánál nem volt sem depresszió, sem szülés utáni depresszió tünetei, és a depresszióban szenvedő nők csupán 1,2% -ánál alakult ki hyperemesis gravidarum. Tekintettel arra, hogy a depresszióban szenvedő nőknek csak 1,2% -ánál alakult ki hyperemesis gravidarum, és hogy a hyperemesis gravidarumban szenvedő nők többségének nem voltak depressziós tünetei, a tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a depresszió nem a hyperemesis gravidarum valószínű etiológiája [13]. A témával kapcsolatos jelenlegi tanulmányok célja a depresszió, szorongás, poszttraumás stressz és más pszichiátriai rendellenességek kialakulásának értékelése, mint ok a hyperemesis gravidarum hatásaként, nem pedig ok [14].

Hormonális szempontok

Számos hipotézis létezik a hyperemesis gravidarum hormonális okaival kapcsolatban; mindmáig nincsenek olyan publikált tanulmányok, amelyek alátámasztanák a végleges oksági kapcsolatot. A placenta és a sárgatest által termelt szérum hCG és progeszteron szintje a terhesség első trimeszterében egyaránt időbeli összefüggésben áll a hyperemesis gravidarum tüneteivel, és szerepet játszik ezen állapot patofiziológiájában. A kutatók az ösztrogénszint és a hyperemesis közötti összefüggést is vizsgálták.

Humán koriongonadotropin

A rendelkezésre álló vizsgálatok nem mutatnak közvetlen összefüggést a szérum hCG szintje és a hyperemesis között; igazolják azonban a korrelációt a hiperemézis és a megnövekedett hCG körülményei között, például a többes terhesség és a moláris terhesség között. A hCG és a hyperemesis gravidarum 1966 és 2005 között megnövekedett szérumszintje közötti összefüggést vizsgáló közzétett tanulmányok metaanalízise megállapította, hogy 18 publikált tanulmány közül 11 pozitív összefüggést mutatott. Ennek ellenére ezek a tanulmányok összefüggést mutatnak, de ezek a tanulmányok nem erősítették meg a lehetséges mechanizmust vagy okozati összefüggést [15].

Az ösztrogén a hyperemesis gravidarumhoz kapcsolódik, elsősorban a hiperemezisben szenvedő nők és az ösztrogénszintről ismert állapotok, például az elhízás összefüggése miatt. Az orális fogamzásgátló alkalmazásakor megemelkedett ösztrogénszinttel rendelkező nők hányingerének és hányásának tünetei szintén támogatják ezt az etiológiai hipotézist. Az egyik javasolt mechanizmus annak megállapítására, hogy az ösztrogén hányinger és hányás tüneteit eredményezi, annak a megállapított ténynek köszönhető, hogy az ösztrogén csökkentheti mind a gyomor ürülését, mind a bél teljes átmeneti idejét. A hyperemesis gravidarum hátterében azonban a legújabb gasztrointesztinális motilitási vizsgálatok azt mutatják, hogy a hyperemesis gravidarumban megnyilvánuló betegeknél a motilitás sebessége gyorsabb, nem lassabb [15]. Az ösztrogénszint és a hyperemesis gravidarum között a mai napig nem áll rendelkezésre szoros összefüggés.

A tanulmányok a progeszteron és a hyperemesis gravidarum megjelenése közötti lehetséges összefüggést vizsgálták egy olyan hipotézis következtében, miszerint a progeszteron önmagában vagy ösztrogénnel kombinálva a gyomor simaizmainak kontraktilitásának csökkentésével okozhat gyomor-rendellenességeket [10]. Bár a kutatások kimutatták, hogy a progeszteron szintje a terhesség első trimeszterében tetőzik, a hyperemesis gravidarummal nem sikerült összefüggést kialakítani.

Helicobacter pylori

Genetika

A hyperemesis gravidarum etiológiájáról szóló egyik legelterjedtebb elmélet a genetikai tényezők jelentősége annak patogenezisében. Fejzo és munkatársai 2008-as tanulmánya. [6] Kaliforniában 1224 hyperemesis gravidarum-ban szenvedő beteget értékelt, és kimutatta a családi kórtörténet jelentőségét a betegség kialakulásában. Ebben a vizsgálatban a betegek 28% -a számolt be anyja kórelőzményében hyperemesis gravidarumról, 19% -a nővérről, aki hyperemesis gravidarummal, és a betegek 9% -a legalább 2 rokonról számolt be ilyen állapotban. A legsúlyosabb esetek között, akik teljes parenterális táplálást (TPN) vagy nazogasztrikus tápláló csövet igényelnek, az érintett nővérekkel rendelkező betegek aránya még magasabb, 25% volt. Tekintettel a hyperemesis gravidarum alacsony arányára az általános populációban, a fenti asszociációk erősen támogatják a hyperemesis gravidarum genetikai hajlamának elméletét.

Anyai szövődmények

Táplálkozási hiányosságok

A hyperemesis gravidarum hátterében több tápanyaghiányt is azonosítottak. A tiamin vagy a B1-vitamin vízoldható vitaminhiány, amelynek következménye lehet a tartós hányás, például hyperemesis gravidarum esetén. Ez a hiány Wernicke encephalopathiájának nevezett szindrómához vezethet. A betegek neurológiai tünetekkel jelentkezhetnek, a letargiától és zavartságtól kezdve a hiporeflexiáig, az ataxiáig és az oculomotoros tünetekig, beleértve a nystagmust és az ofthamoplagiat. Míg a hiperemézissel járó halál ritka, a bekövetkezett halálesetek általában Wernicke encephalopathiájához kapcsolódnak. A betegség szövődményeinek súlyossága kiemeli a korai diagnózis és kezelés szükségességét [19]. A súlyos betegségben szenvedő betegek többségénél a későbbi károsodások is megnyilvánultak, a tünetek teljes remissziója csak a betegek egy részénél jelentkezett. A végül megszűnő tünetek eloszlásához gyakran hónapok kellettek [20]. Még azoknál a betegeknél is fennáll a tiaminhiány veszélye, akiknek hyperemézisük miatt szüksége volt TPN-re. Esettanulmányok azonosították azokat a betegeket, akik TPN-t kaptak tiamin nélkül a keverékben, ami iatrogén Wernicke encephalopathiát eredményezett [21].

Ha Wernicke-encephalopathia gyanúja merül fel egy beteg esetében, az MRI hasznos lehet a diagnózis felállításában. Az MRI hasznos lehet a hyperemesis egyéb súlyos szövődményeinek, például a központi pontine mielinolízisének azonosításában is [22].

A zsírban oldódó vitamin, a K-vitamin klinikailag jelentős hiányosságait jelentették. Ezt a hiányosságot olyan káros hatásokkal társították, mint az újszülöttek vérzése, és az esetekről beszámoltak a koagulopathia kialakulásáról a K-vitamin hiányából, amely intraoperatív módon hozzájárult az intraperitoneális vérzéshez egy nagy myomában és vékonybélelzáródásban szenvedő fiatal nőnél, akinek hyperemezist diagnosztizáltak. Ez a koagulopátia fokozott vérveszteséghez vezethet a terhesség alatt szükséges eljárások és műtétek során [23].

A hyperemezisben szenvedő betegek szérum elektrolit-zavarai súlyos hypokalemiát eredményeznek. A kálium rendellenességekről megállapították, hogy növelik a hiperemézissel járó mortalitást. Esettanulmányok rabdomiolízishez vezető mély hypokalemiát azonosítottak a hyperemesis gravidarum hátterében [24].

Nyelőcső sérülés

A haematemezissel járó nyelőcső megrepedése, a Mallory-Weiss-szindróma néven, a hiperemézishez társuló ismétlődő csavarodás következménye lehet. Amikor ez a barotrauma a nyelőcső megrepedését okozza (Boerhaave-szindróma), pneumomediastium alakulhat ki (Hamman-szindróma). Míg néhány ilyen szövődményben szenvedő beteg tolerálhatja a konzervatív kezelést, mások műtéti beavatkozást igényelhetnek. Ez a szövődmény felmerülhet olyan betegeknél, akiknél szubkután emfizéma jelentkezik fizikai vizsgálaton vagy képalkotáson [25].

Pszichoszociális hatások

Tanulmányok kimutatták, hogy a hiperémézis pszichoszociális terhe alábecsülhető. Poursharif et al. Tanulmányában. [26], a hyperemesis gravidarumban szenvedő betegek nagyobb valószínűséggel számoltak be arról, hogy egészségügyi szolgáltatóik nem vették észre, hogy mennyire betegek. Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy a vizsgált 808 hiperemezisben szenvedő nő közül 15% -nak tüneteik miatt legalább egy felmondása volt, és további 12% -uk „majdnem” megszakította a terhességet. Sok hiperemezisben szenvedő beteg számolt be a későbbi terhességtől való félelem miatt a hiperemézissel kapcsolatos tapasztalataik miatt. A beteg és az orvos kapcsolatát megterhelheti a gondozó hiperemézishez való hozzáállása, mivel egyesek a hiperemezist a pszichoszociális stresszorok megnyilvánulásaként vagy a terhességhez való negatív hozzáállásként társítják [26]. Simpson és mtsai 2001-es tanulmánya. [27] a felülvizsgált Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 és a Tünetek Ellenőrzési Lista-90 listáját használta annak érdekében, hogy összehasonlítsa a hiperemezisben szenvedő betegeket a kontrollokkal, és nem talált támogatást arról, hogy a hyperemesis kizárólag pszichológiai megnyilvánulás lenne [27].

Egy másik tanulmány összefüggést állapított meg a hyperemesis gravidarum és a poszttraumás stressz szindróma között, a nők újragyakorlási, kerülési/zsibbadási és hyperarousalis epizódokat jelentettek. Az ilyen tüneteket mutató nőknél nehézségeket tapasztaltak az anyatejtermeléssel, házassági nehézségekkel, munka- és oktatási problémákkal, pénzügyi nehézségekkel, valamint a szülés utáni rossz önellátással [14]. A Beck-depressziós leltárt használó tanulmány, amelyben 200 hiperémiás nőt hasonlítottak össze 200 egyeztetett kontrollal, megállapította, hogy a depresszió kockázata több mint 76-szoros volt a hiperemezissel küzdő csoportban [28].

Az Egyesült Államokban a hyperemesis gravidarum a kórházi kezelés leggyakoribb oka a terhesség első felében, és összességében csak a koraszülés utáni második helyen áll [16]. Hasonló megállapítások igazak voltak más országokra is, beleértve Kanadát és számos európai országot. Bár ez a betegség számos pszichoszociális kihívással jár együtt, Tan és munkatársai tanulmánya. [29] megállapította, hogy míg a hiperemezisben szenvedő betegek jelentős szorongást tapasztalnak a terhesség első trimeszterében, addig a depresszió, szorongás és stressz skála eredményeinek jelentős visszapattanását és javulását találták kórházi betegeknél. Ez arra utal, hogy bár a szorongás súlyos, a hiperemézissel átélt szorongás egy része önkorlátozó [30].

Invazív újraélesztés

A hyperemesis gravidarumban szenvedő betegeknél, akik nem képesek elviselni a szájon át történő bevételt, néha TPN-en keresztül kell táplálkozni. Azoknak a betegeknek, akiknek tápanyagellátáshoz TPN-re van szükségük, valószínűleg központi vonalra van szükségük. A központi vonalú katétereket olyan komplikációkkal társították, mint a fertőzések, trombózis, hematoma, pneumothoraciák és szívritmuszavarok [21].

Megfontolásra került egy 5 beteg esetsorozata, akiknek táplálkozás céljából jejunostomia-elhelyezésre volt szükségük, beleértve 1 beteget, akinek 2 egymást követő terhességben jejunstomia-t vetettek be. Ebben a sorozatban minden terhességet a határidőig vittek. Minimális szövődményekről számoltak be, amelyek csak a cső elmozdulására korlátozódtak, így a jejunostomia potenciálisan biztonságos lehetőség súlyos hyperemesisben szenvedő betegek számára [31].

Magzati eredmények

Az anyai hyperemesis gravidarum méhen belüli expozíció utáni magzati kimenetelekkel kapcsolatos kutatások ellentmondásos eredményeket mutatnak. A hyperemesis gravidarum és a kapcsolódó magzati eredmények kutatásának középpontjában a koraszülés és az alacsony születési súly áll a hyperemesis gravidarum hátterében. Az ilyen vizsgálatok legfrissebb példái közé tartozik egy norvég lakossági vizsgálat, amely több mint 150 000 beteget tartalmazott, akik közül 1200-nál hyperemesis gravidarum volt. Ez a tanulmány pozitív összefüggést mutatott az újszülött káros mellékhatásai és a hyperemesis gravidarum között. A hiperemézis nélküli nőknél született csecsemőkhöz képest az alacsony születési súly és a koraszülés gyakorisága 8% -kal magasabb volt, mint a hiperemézisben és alacsony terhességi súlygyarapodásban szenvedő nőknél született csecsemők aránya. A tanulmány nem talált összefüggést a rossz újszülöttek kimenetele és a hyperemesis gravidarum diagnózissal rendelkező nők között, akiknél a terhességi súlygyarapodás nem volt kevesebb, mint 7 font [32]. A hyperemesis gravidarum által bonyolított terhességek török vizsgálata 2003 és 2011 között nem mutatott összefüggést a betegség és a következő elsődleges újszülöttek kimenetele között: 5 perc Apgar-pontszám