Laparoszkópos asszisztált kolonoszkópos polipektómia: áttekintés

Bobby Darnell Robinson, Susan Stafford, Rahila Essani

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: B Robinson, R Essani; (II) Igazgatási támogatás: Nincs; (III) Tanulmányi anyagok vagy betegek biztosítása: Minden szerző; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Minden szerző; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Nincs; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Kulcsszavak: Laparoszkópos asszisztált kolonoszkópos polipektómia (LACP); vastagbél-polipok; minimálisan invazív műtét

Beérkezett: 2019. május 02 .; Elfogadva: 2019. november 01 .; Megjelent: 2020. január 20.

Bevezetés

A vastagbél-adenomák az invazív adenokarcinóma prekurzorai, és alacsony vagy magas fokú intraepithelialis neoplaziaként vannak meghatározva. A kolonoszkópia az arany standard az adenoma kimutatásában. Az endoszkópia feltárja a polip méretét és morfológiáját, például lapos, ülő vagy kocsányos. A mikroszkópos elemzés megkülönbözteti a tubulusos, villusos, tubulovillusos vagy fogazott polipokat. Az elváltozás nagysága, a tumor morfológiája és a szövettani eredmények korrelálnak a magas fokú intraepithelialis neoplasia vagy invazív carcinoma progressziójává (1). Az adenomatózus polipok eltávolítása megakadályozza az adenoma átalakulását adenokarcinómává (2). Az endoszkópián észlelt vastagbél-polipok többségét diatermiás csapdával reszektálják, ez a leggyakrabban végzett terápiás beavatkozás kolonoszkópiában. Az endoszkópos polipektómia nagyobb polipok esetén vagy nehéz helyeken nem biztonságosnak tekinthető a perforáció magas kockázata, a tiszta margók elérésének nehézsége vagy a részleges reszekció hiányos mintavétel esetén. Megnövekedett a kiújulás és a szövettani téves diagnózis kockázata. Ha az endoszkóppal végzett polipektómia technikailag vagy biztonságosan nem kivitelezhető, ezeket a betegeket vastagbél reszekcióra lehet utalni. A vastagbél operatív reszekciója a beteget a vastagbél reszekciójának velejárója lehet.

A laparoszkópos asszisztált kolonoszkópos polipektómia (LACP) a részleges kolektómia jól leírt alternatívája a nehéz polipok reszekciójára (3,4), de a formális vastagbél reszekció továbbra is az ellátás színvonala. A LACP egy hibrid technika, amely az endoszkópia minimális invazív tulajdonságait használja fel, a laparoszkópia kiemelkedő megjelenítésével és alakíthatóságával. A LACP számos előnye van. A laparoszkópia biztosítja a vastagbél mozgósítását, ami javítja a kolonoszkópos reszekció elérését vagy elhelyezkedését. A laparoszkópia megkönnyíti a vastagbélfalak perforációval kapcsolatos teljes ellenőrzését, valamint javításuk képességét is. A LACP lehetővé teszi a laparoszkópos vastagbél reszekcióvá történő átalakulást olyan elváltozások esetén, amelyek rosszindulatú daganat miatt gyanúsak vagy nem hajlamosak endoszkópos reszekcióra. Ez a szakirodalom áttekintése a LACP indikációiról, technikájáról, előnyeiről és hátrányairól, posztoperatív gondozásáról és szövődményeiről.

Jelzés

A LACP olyan nagy, endoszkóppal nem elérhető vagy ülő polipok esetén javallott, amelyek nem alkalmasak kolonoszkópos reszekcióra forró pergő vagy endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) révén. A nehéz polip morfológiájának jellemzői a következők: ülő polipok> 2 cm vagy kocsányos polipok> 3 cm; polipok, amelyek a vastagbél luminális kerületének> 1/3 részét foglalják el, és a polipok 2 haustralis redőt kereszteznek. A nehéz polip elhelyezkedésének jellemzői: peri-divertikuláris polipok, az ileocecalis szelep vagy vakbél nyílás felett vagy szomszédos polipok, a rektális polipok a fogsor közelében és a hajtás köré tekert polipok (kagylópolipok) (5). A laparoszkópos technika megkönnyíti a polipektómiát azáltal, hogy vastagbélmobilizációval és manipulációval javítja az endoszkópos pozicionálást. Ezek a nehéz elváltozások hagyományosan műtéti beutalást és részleges kolektómiát indokolnak.

Technika

A kezdeti preoperatív kolonoszkópián végzett biopsziáknak jóindulatú patológiát kell bizonyítaniuk a LACP folytatása érdekében. A magas fokú diszplasztikus polipokban szenvedő betegek nincsenek teljesen kizárva. Az ismert malignus diagnózissal rendelkező betegeknek nem szabad LACP-n átesniük. A patológiában mutatkozó eltéréseknek a patológusok általi további áttekintését kell ösztönözniük a konszenzus biztosítása érdekében. Ha a kezdeti preoperatív kolonoszkópiát egy külső intézményben végezték, a teljes jelentésnek tartalmaznia kell a polip képeit felülvizsgálatra annak biztosítása érdekében, hogy a polip elfogadható legyen a LACP számára (6), vagy megismételhető legyen az endoszkópia. Az invazív adenokarcinóma preoperatív kóros diagnózisa abszolút kontraindikáció a LACP számára.

Alapvető a műtét előtti alapos megbeszélés a pácienssel. 15–35% annak a kockázata, hogy a reszektált polip rosszindulatú, ami további műtétet igényelne egy onkológiai reszekcióhoz. Folyamatos endoszkópos nyomon követésre lesz szükség (7). Bármely endoszkópos sérülés esetén a bél falának laparoszkópos javítása lehet szükséges. Szegmentális bélrezekcióra lehet szükség, ha az endoszkópos polip eltávolítása nem volt lehetséges (7). A LACP-nek csökkent a megismétlődés kockázata az azonos méretű elváltozások primer endoszkópos reszekciójához képest, a hiányos reszekció miatt (6,7).

A betegnek mechanikus és antibiotikus előkészületet kell elvégeznie az eljárás előtt (6,7). A beteget litotómia helyzetbe kell helyezni az endoszkópia megkönnyítése érdekében. Kolonoszkópiát kell végezni a port behelyezése előtt. Néhány eredetileg visszafejthetetlennek tekintett polip különböző okokból alkalmas lehet hagyományos kolonoszkópos polipektómiával történő reszekcióra (6,7). A preoperatív kolonoszkópia lehetővé teszi az elváltozás lokalizálását az Indigo-karmin oldattal. A CO2-ellensúlyozás előnyös a túlzott bélfeszítés minimalizálása és a vizualizáció javítása érdekében a laparoszkópia során, mivel a CO2 a bélben 150-szer gyorsabban szívódik fel, mint a szobai levegő (8.

A LACP alkalmazását korlátozza az általános érzéstelenítés igénye és a műtők rendelkezésre állása. Ezenkívül a LACP két orvos részvételét igényli az endoszkópia és a laparoszkópia egyidejű elvégzéséhez (9).

Műtét utáni ellátás és szövődmények:

A betegeket megfigyelés céljából kórházba viszik. A műtét után a legtöbb páciens egy fokozott gyógyuláshoz kerül a műtét után, amely magában foglalja a kábítószerek minimalizálását, a korai mobilitást és a diéta korai előrehaladását (10). A betegeknek a kiválasztás előtt meg kell felelniük a következő kritériumoknak: a rendszeres étrend tolerálása, az orális gyógyszerekkel kontrollált fájdalom és a bélműködés visszatérése (9–11). Ezekben a kis vizsgálatokban a kórházi tartózkodás medián hossza 2 nap volt (9,11). Az orvosi/műtéti emeleten végzett megfigyelés fontos a szövődmények korai felismerése szempontjából.

A perforáció a polypectomia legsúlyosabb szövődménye. A perforáció kockázati tényezői közé tartoznak a nagy vagy ülő polipok, a jobb oldali elhelyezkedés, a hosszabb elektrokauterációs idő, a nagyobb polipok és a jobb oldali elhelyezkedés. A nagy vagy ülő polipokat nehezebb reszekálni, és véletlenül teljes vastagságú biopsziákhoz vezethetnek (1,4,5). A jobb oldali vastagbél vékony falú jellege miatt a perforációs arány magasabb a jobb oldali polipokban. Forró biopszia a jobb kettőspontban nem javasolt, a késleltetett perforáció kockázata miatt (5). A cautery számára előnyös áram a kevert koaguláció (6). További tényezők, amelyek hozzájárulnak a perforáció kockázatához, a mechanikai igénybevétel, a barotrauma és a polip reszekció mélysége (1). A perforációban szenvedő betegeknél gyakran először tachycardia jelentkezik, majd hasi fájdalom alakul át peritonitisszé, láz, diéta elviselésének képtelensége, hasi feszülés és a szepszis egyéb jelei (1,2). A telemetriai monitorozás hasznos lehet a sinus tachycardia korai felismerésében. Az egyidejű laparoszkópia lehetővé teszi a serosa teljes vastagságú sérüléseinek megfigyelését, és szükség esetén azonnali műtéti javítást. Ha rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, akkor a szegmentális reszekció egyidejűleg elvégezhető (5,6,12).

A kis mintaméretek miatt a szövődmények aránya a LACP-ben nem következetes. Lee és mtsai. (7) nem számoltak be szövődményekről a LACP-ben, míg Wilhelm és mtsai. (13) 4,2% -os komplikációs arányról számolt be. A jelentett szövődmények többsége kisebb mértékű volt, ezekről beszámoltak: posztoperatív ileus, műtéti hely fertőzés, vizeletretenció, szeroma, atelectasis, seb hematoma és végbélenként ismételt műtétet igénylő vérzés (6,7, 11). A polypectomia során kis mennyiségű haematochezia figyelhető meg, de a betegeket ellenőrizni kell a folyamatos vérveszteség vagy a tüneti vérszegénység szempontjából. Ezek a szövődmények a laparoszkópos colectomia során észlelhetők.

Vita

A LACP biztonságos alternatívája a hagyományos vastagbél-reszekcióknak, és a nehezen jóindulatú vastagbél-polipok alulhasznált módszere. A technikát Beck és munkatársai 1993-ban írták le először a colectomia alternatívájaként (3). Néhány kicsi tanulmány áttekintette a LACP hatékonyságát (3,4,10,11). Az endoszkópos polipektómia az endoszkópista technikai képességeitől és tapasztalatától függ. A nehezen polipos betegek speciális központokba történő továbbítása növelheti a kolonoszkópos reszekció sikerességi arányát. A vékony falú jobb vastagbélben a perforáció vagy a széles alapú elváltozásokból származó vérzés nagyobb kockázata miatt sok endoszkóp szakember valószínűleg kevésbé agresszív, a vakbélben vagy a jobb vastagbélben lévő nagy, ületlen polipokkal. A laparoszkópia önmagában nem elegendő a kis polipok lokalizálásához vagy a teljes kivágás intraluminális ellenőrzéséhez. A polip tetoválás indigókarminnal segítheti a lokalizációt, de ez a technika nem mindig pontos vagy megbízható (2). A túlzott tetoválás megnehezítheti a megjelenítést és az azonosítást. A gyanús elváltozások és technikai nehézségek miatt a LACP-ből a vastagbél reszekciójába való átváltási arány 3–26% közötti volt (7,12).

polipektómia

Jelenleg csak egy randomizált kontrollvizsgálat van (11), amely a laparoszkópos jobb oldali hemikolectomiát hasonlítja össze a LACP-vel. Lascarides és mtsai. a jelentés szerint mindkét technikának hasonló komplikációs aránya van, de az LOS rövidebb volt az LACP után; azonban csak a jobb oldali polipokat vonták be a vizsgálatba. Jól megtervezett, de ez egy kicsi vizsgálat volt, 17 beteggel mindkét kezelési ágban (11). További korlátozás, hogy egyetlen intézményben végezték. A technikát leíró vagy vizsgáló tanulmányok többsége esettanulmány vagy esetsorozat, amelyek kiváló eredményeket mutatnak be (3,4,7,9). Nagy, prospektív, randomizált kontrollvizsgálatokra lesz szükség annak meghatározásához, hogy ez a technika milyen nehézségekkel jár a hagyományos vastagbél reszekcióval szemben a nehéz vastagbélpolipokban.

A nehéz polipok rutinos kolonoszkópos polipektómiája után jelentkező kiújulás aggodalma agresszívebb megközelítésekhez vezetett, mint például a LACP vagy az EMR. A pusztán kolonoszkópiával eltávolított bármilyen méretű polipok beszámolt megismétlődésének aránya 33–40% (21,22). Különösen Binmoeller és mtsai. (17) 16% -os megismétlődésről számolt be a 3 cm-nél nagyobb polipok endoszkópos eltávolításakor. Tanulmányok szerint a LACP által eltávolított polipok recidiválási aránya mindössze 3,3% volt (12).

A LACP egy olyan hibrid technikát nyújt, amely egyesíti a laparoszkópia és az endoszkópia erősségeit egy minimálisan invazív műtéti technika számára, jó eredménnyel, amely csökkenti a valószínű jóindulatú elváltozások reszekciójának sebességét. Ha rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, onkológiai szegmentális reszekciót kell végrehajtani. A hagyományos kolonoszkópos polipektómiához hasonlóan részleges kolektómiát is el kell végezni, ha a végső patológia rosszindulatú daganatot mutat. Ez a technika kihasználatlan; nagy, multicentrikus, prospektív randomizált kontroll vizsgálatokra lesz szükség a felsőbbrendűség vagy legalábbis az alacsonyabbrendűség bizonyításához az ellátás színvonalához képest.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Etikai megállapítás: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.