20 cm-es petefészek-ciszta laparoszkópos kezelése 70 BMI-s páciensnél: esettanulmány

Absztrakt

Egy 40 év körüli, 70 testtömeg-index (BMI) nő 24 órás alsó hasi fájdalommal járt. A transz-hasi vizsgálat nagy cisztás petefészek-tömeget tárt fel. Laparoszkópos szalpingo-oofrectomiát végeztünk hat nyílás elhelyezésével a has felső részén; a kezdeti Verres-tű behatolást és a pneumoperitoneumot a bal felső negyeden keresztül állapították meg. Az alacsony CA-125 és a petefészek jóindulatú megjelenése lehetővé tette a műtét laparoszkópos folytatását kevesebb perioperatív szövődmény nélkül. A minta szövettana kimutatta a petefészek jóindulatú epithelialis serous cystadenomáját torzióval.

Esetleírás

Egy 45 éves nőnél 24 órán át akut hasi fájdalom jelentkezett, de a megelőző hat hét során tompa fájdalmak voltak a kórtörténetében. A menstruációs ciklusai szabálytalanok voltak. 12 éves gyermek édesanyja, normális hüvelyi szüléssel született. Morbidan elhízott, testtömeg-indexe (BMI) 69,2 (azaz 162,5 kg súlyú és 153 cm magas). Orvostörténete hiatus sérvről, hiperkoleszterinémiáról, nem inzulinfüggő diabetes mellitusról és pánikrohamokról árulkodott. Felvételkor életjelei normálisak voltak, és a hasi vizsgálat nagy, puha, gyengéd és szabályos tömeget tárt fel a medencéből. A teljes vérkép, a vese- és májfunkciós tesztek a normál tartományon belül voltak, a CA-125 1,4 U/ml, CEA 12 U/ml és az α-fetoprotein 2,6 U/ml volt. A transz-hasi átvizsgálás során egy 20 cm-nél nagyobb multilokulált cisztát találtak, ami petefészek eredetet sugall, alacsony kockázatú rosszindulatú indexgel. Tizenkét nappal később tervezett laparoszkópos jobboldali szalpingo-oofrectomia, cisztoszkópia, intravénás pyelogram (IVP) és a jobb ureter stentelése általános érzéstelenítésben történt. A kezdeti Verres tűvel és pneumoperitoneummal történő bejutást a bal subcostalis régión keresztül hoztuk létre. Az eljárást hatportos technikával hajtották végre, az összes portot a has felső részébe helyezték.

Az intraoperatív megállapítások nagy petefészek-cisztát tártak fel, felületi petechialis vérzésekkel, nekrózis területeivel, krónikus torzióval, tíz hurokkal és jobb oldali hidrosalphixszel. Öt liter folyadékot szívtak ki a cisztából. A kivágott jobb petevezetéket és petefészket két külön tasakba helyeztük, és a kocsányt endoloopgal megkötöttük. A jobb ureter integritásának ellenőrzésére két intraoperatív IVP-t végeztünk. Mivel ezek a vizsgálati eredmények nem voltak meggyőzőek, cisztoszkópiát és jobboldali ureter stentelést végeztünk.

Végül két lefolyó maradt a medencében, és a mély fasciális rétegeket lezárták a 10 mm-es laparoszkópos portokon. Összességében a műtét hat és fél órát vett igénybe, ebből három óra laparoszkópos munkát végzett; a fennmaradó időt ureterellenőrzéssel és stenteléssel töltötték. A műtét után 24 órán keresztül a magas függőségű egységben figyelték meg. Gyógyulása eseménytelen volt, és öt nappal később elbocsátották. A minta szövettana kimutatta a petefészek jóindulatú epithelialis serous cystadenomáját torzióval.

Vita

Számos fejlett laparoszkópos eljárás biztonságosnak és megvalósíthatónak bizonyult magas BMI-vel rendelkező nőknél [1]. Ezeknek az eljárásoknak a biztonságát a legtöbb nőgyógyászati műtéten is megállapították csökkent intraoperatív vérveszteség, posztoperatív fájdalom, sebfertőzés vagy dehiszcencia aránya, kórházi tartózkodás és pénzügyi költségek formájában a laparotómiához képest. A laparoszkópos műtéten átesett betegekről ismert, hogy kevesebb posztoperatív ileuszuk, húgyúti fertőzésük és lázas morbiditásuk [2, 3].

A magas BMI-vel rendelkező betegek kihívást jelentenek mind a sebészek, mind az aneszteziológusok számára, mivel hirtelen halálhoz és társbetegségek széles skálájához kapcsolódnak, mint például magas vérnyomás, érelmeszesedés, angina, krónikus obstruktív tüdőbetegség és diabetes mellitus [3]. A magas BMI bizonyos technikai nehézségeket is okoz a laparoszkópos műtétekben, különösen a pneumoperitoneum felállításakor, a hasfal vastagsága és a pre-peritonealis zsír miatt [4]. Elhízott betegeknél az inszuffláció sikeresen megállapítható a bal oldali subcostalis bejutással [5].

Sajnos a test szokása miatt betegünk nem tudta a műtét előtt számítógépes tomográfiát (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotást (MRI) elvégezni. Az általunk alkalmazott műtéti eljárás bonyolult és munkaigényes volt. A laparoszkópia jó alternatívát jelent a nagyon magas BMI-vel rendelkező betegek műtéti beavatkozásai számára, ha a preoperatív bizonyítékok arra utalnak, hogy a ciszta jóindulatú [6]. A petefészek alacsony CA-125 és jóindulatú megjelenése lehetővé tette a műtét laparoszkópos folytatását kevesebb perioperatív szövődmény mellett, jó posztoperatív gyógyulás mellett, a betegek nagyobb megelégedésével.

Morbid elhízott betegeknél a műtéti beavatkozás gondos preoperatív értékelést és multidiszciplináris megközelítést igényel, különösen tapasztalt laparoszkópos sebész irányításával.

Hivatkozások

O’Hanlan KA, Lopez L, Dibble SL, Garnier A-C, Huang GS, Leuchtenberger M (2003) Teljes laparoszkópos hysterectomia: testtömeg-index és eredmények. Obstet Gynecol 102: 1384–1392

Medeiros LR, Fachel JMG, Garry R, Stein AT, Furness S (2005) Laparoszkópia versus laparotomia jóindulatú petefészekdaganatokban. Cochrane Database Syst Rev 3: CD004751

Lamvu G, Zolnoun D, Boggess J, Steege JF (2004) Elhízás: fiziológiai változások és kihívások a laparoszkópia során. Am J Obstet Gynecol 191 (2): 669–674

Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, Recio FO (1999) Laparoszkópos műtét elhízott nőknél. Obstet Gynecol 94: 704–708

Pasic RP, Kantardzic M, Templeman C, Levine RL (2006) Insufflációs technikák a nőgyógyászati laparoszkópiában. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16 (1): 18–23

Medeiros LR, Rosa DD, Bozzetti MC, Edelweiss MI, Stein AT, Pohlmann P, Zelmanowicz A, Ethur AB, Zanini RR (2005) Laparoszkópia versus laparotomia a FIGO I. stádiumú petefészekrákban. Cochrane Database Syst Rev 3: CD005344

Szerzői információk

Hovatartozások

Női Egészségügyi Igazgatóság, Royal Blackburn Kórház, Haslingden Road, Blackburn, BB2 3HH, Lancashire, Egyesült Királyság

A. Bedoya-Ronga, H. Muppala, E. Ingram és S. K. Najia

Női Egészségügyi Igazgatóság, Royal Albert Edward Kórház, Wigan Lane, WN1 2NN, Egyesült Királyság

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre