Hogyan tápláljuk az akut vesekárosodásban szenvedő beteget

Bevezetés

Az akut vesekárosodás (AKI) a kritikus betegség gyakori szövődménye. Gyakran előfordul szepszis, többszervi elégtelenség, súlyos műtét vagy trauma kapcsán, és gyulladásgátló állapotnak számít. Célunk felhívni a figyelmet a táplálkozással kapcsolatos magas színvonalú adatok hiányára az AKI-ban.

Az AKI-ben gyakori az alultápláltság, amelyet az Egészségügyi Világszervezet „az ember energia- és/vagy tápanyagbevitelének hiányában, túlzott vagy egyensúlyhiányában” határoz meg. A fő okok a kritikus betegségek (szisztémás gyulladás, mozdulatlanság, izomlebontás) és a már meglévő alultápláltság. A fokozott fehérjebontásról, a lipolízis károsodásáról, az inzulinrezisztenciáról és a megváltozott hormonális szabályozásról is beszámoltak [1]. A visszatartott urémiás salakanyagok és a középmolekulák, a megváltozott aminosav mintázat és a folyadék felhalmozódásai valószínűleg szerepet játszanak az alultápláltság kialakulásában az AKI-ban is [2] (1. ábra).

Táplálkozási értékelés

Valamennyi súlyos betegnek át kell esnie a táplálkozási állapot általános klinikai értékelésén [7]. Nincs azonban validált szűrőeszköz a táplálkozási szükségletek értékelésére, kifejezetten az AKI-betegeknél [8]. A közvetett kalorimetria nem széles körben áll rendelkezésre, és a nyugalmi energiaigényt becslő egyenletek nem megbízhatóak, és az AKI-ban nem validálták őket. Amíg egy adott eszközt nem validáltak, ajánlott, hogy az általános táplálkozási értékelés tartalmazzon a fogyás feltárását az ICU felvétele előtt, fizikális vizsgálatot, valamint a testösszetétel, az izomtömeg és az izomerő értékelését [7].

Táplálkozási támogatás

A kritikus betegség során aminosavak szabadulnak fel az izmokból, hogy támogassák a glükoneogenezist és a gyulladásos mediátorok termelését. A táplálkozás csak javíthatja a fehérje és az energia egyensúlyát, esetleg a fehérjeszintézist, de nem képes elnyomni a betegség által kiváltott kritikus katabolizmust.

Egyetértés van abban, hogy a táplálkozási támogatást egyénre kell szabni és a hiperkatabolizmus súlyosságához, az alapbetegséghez, a társbetegségekhez, az RRT szükségességéhez és a már meglévő táplálkozási állapothoz kell igazítani [1, 7, 9–11]. A bizonyítékokon alapuló adatok korlátozottak, és nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT), kifejezetten AKI-betegeknél. A közelmúltban végzett vizsgálatok azonban az általános intenzív osztályon (beleértve az AKI-betegeket is) fontos eredményeket mutattak a táplálkozás típusával és időzítésével kapcsolatban, amelyek valószínűleg alkalmazhatók kritikus állapotú AKI-ban szenvedő betegek esetében [7, 12, 13]. Ezeket a megállapításokat beépítették a legújabb iránymutatásokba, beleértve az Európai Klinikai Táplálkozási és Anyagcsere Társaság (ESPEN) ajánlásait [7].

Az energiafogyasztás (EE) általában magasabb a kritikus betegség idején, mint az egészséges egyének referenciaértékei [14], de az alultápláltság és a túltáplálás is késleltetett gyógyuláshoz és megnövekedett mortalitáshoz kapcsolódik [13, 15, 16]. Az ESPEN iránymutatása a hipokalor táplálkozást javasolja a betegség korai szakaszában, lassan haladva a teljes célzott táplálkozás felé a 3. nap után azzal a céllal, hogy az EE több mint 70% -át, de legfeljebb 100% -át érje el [7]. A korán nyújtott teljes táplálkozási támogatás túlzott táplálkozást okozhat, mivel nem képes elnyomni az endogén energiatermelést, amelyet nem lehet mérni. Nem képes visszafordítani az izom katabolizmusát, és újratáplálást indukálhat [17]. Nincs bizonyíték arra, hogy az AKI-ben szenvedő, RRT-vel rendelkező és anélkül szenvedő AKI-betegeknél a kalória-céloknak eltérőnek kellene lenniük. A CRRT-ben szenvedő betegeknél azonban a citrát hozzájárul a kalóriaszállításhoz, és erről számolni kell.

Ha lehetséges, az orális étrend legyen a táplálkozás kezdeti útja [1, 7, 10, 11]. Azoknál a betegeknél, akiknek orális bevitele nem kielégítő, 24–48 órán belül enterális táplálás ajánlott [7]. Korlátozott adatok arra utalnak, hogy a bolus és a folyamatos enterális táplálás hasonló célokat érhet el [7]. Ha az enterális táplálás ellenjavallt, a parenterális táplálást 3–7 napon belül ajánlják.

A fehérje célok tekintetében kevés a bizonyíték. Az általános ICU-populáció megfigyelési adatai azt sugallják, hogy a magas fehérjebevitel alacsonyabb mortalitással jár; a 3–5. napokon történő célzás lassú előrehaladása azonban előnyös lehet [15, 16, 18]. A hivatalos irányelvek ajánlásaikban eltérnek (1. táblázat). Míg egyes irányelvek régebbi beszámolók alapján magasabb fehérjebevitelt javasolnak [11], bizonyos jól vezetett RCT-k károsodást mutattak a korai kiegészítő parenterális táplálkozás biztosításával az első héten vagy a magas dózisú glutamin kiegészítésével többszörös szervi elégtelenségben szenvedő betegeknél, különösen az AKI esetében fokozott ureagenesis, potenciálisan megnövekedett igény az RRT-re, az autofágia elnyomása, a katabolizmus elnyomásának sikertelensége, megnövekedett mortalitás) [12, 13]. Folyamatban vannak az alacsony és magas kalória- és/vagy fehérjemennyiségeket összehasonlító vizsgálatok (ClinicalTrials.gov NCT03292237 és NCT03573739). A legfrissebb ESPEN-irányelvek napi 1,3 g/kg fehérje-ekvivalens fokozatos adagolását javasolják [7]. A CRRT-ben részesülő betegek esetében a szakértők azt javasolják, hogy rutinszerűen adják be a vízben oldódó vitaminokat és nyomelemeket, de ellentmondásosak a típus, az adag és az időtartam [1] (1. táblázat).

Ki nem elégített igények és jövőbeni kutatások

Az AKI táplálkozása egyelőre alul kutatott terület. AKI-ben szenvedő betegeknél nincsenek táplálkozási RCT-k. A CRRT-ben részesülő betegeknél a rutinszerű mikroelem-kiegészítés pontos szerepe továbbra sem ismert. Jól megtervezett RCT-kre van szükség sürgősen, különösképpen annak megvizsgálására, hogy a különböző fehérje célpontok hipokalor táplálkozással és a mikroelemek kiegészítésével kombinálva javítják-e az AKI eredményeit.

Hivatkozások

Druml W, Joannidis M, John S, Jörres A, Schmitz M, Kielstein J, Kindgen-Milles D, Oppert M, Schwenger V, Willam C, Zarbock A (2018) Anyagcsere-kezelés és táplálkozás kritikus betegek veseműködési zavarban szenvedő betegeknél: ajánlások a DGIIN, az ÖGIAIN és a DIVI vese szakaszából. Med Klin Intensivmed Notfmed 113 (5): 393–400

Carrero JC, Agullera A, Stenvinkel P, Gil F, Selgas R, Lindholm B (2008) Étvágyzavarok urémiában. J Ren Nutr 18 (1): 107–113

Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, Roberts E, Cayeux MC, Baines M, Chiolero RL (2004) A réz, a szelén, a cink és a tiamin egyensúlya folyamatos venovenózus hemodiafiltráció alatt kritikus betegeknél. Am J Clin Nutr 80: 410–416

Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L, Bailey M, Davies AR, Nyulasi I, Tuxen DV (2003) A növekvő parenterális fehérjeterhelések hatása az aminosavszintekre és az egyensúlyra a kritikus betegségben szenvedő anurikus betegeknél a folyamatos vesepótló terápián. Táplálkozás 19: 733–740

Story DA, Ronco C, Bellomo R (1999) Nyomelem és vitamin koncentrációk és veszteségek kritikus betegekben, akiket folyamatos venovenosus hemofiltrációval kezeltek. Crit Care Med 27. (1): 220–223

Kamel AY, Dave NJ, Zhao VM, Griffith DP, Connor MJ Jr, Ziegler TR (2018) Mikroelem-változások a folyamatos vesepótló kezelés során kritikusan beteg felnőtteknél: retrospektív tanulmány. Nutr Clin Pract 33 (3): 439–446

Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC (2019) ESPEN útmutató az intenzív osztály klinikai táplálkozásáról. Clin Nutr 38 (1): 48–79

Fiaccadori E, Cremaschi E, Regolisti G (2011) Táplálkozási értékelés és szállítás vesepótló terápiás betegeknél. Semin Dial 24: 169–175

Brown RO, Compher C, Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (A.S.P.E.N.) Igazgatósága. A.S.P.E.N. (2010) Klinikai irányelvek: táplálkozási támogatás felnőtt akut és krónikus veseelégtelenségben. JPEN 34: 366–377

A vesebetegség javító globális eredményei (KDIGO) akut vese sérüléssel foglalkozó munkacsoport (2012) KDIGO klinikai gyakorlati útmutató az akut vesekárosodáshoz. Vese Int 2: 1–138

McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MW, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C, The Society of Critical Care Medicine and the Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (2016) Iránymutatások a táplálkozástámogató terápia biztosításához és értékeléséhez a kritikus állapotú felnőtt betegeknél: Társaság a Kritikus Gondozási Orvostudományról (SCCM) és az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ASPEN). JPEN J Parenter Enterális Nutr 40 (2): 159–211

Heyland DK, Elke G, Cook D, Berger MM, Wischmeyer PE, Albert M, Muscedere J, Jones G, Day AG, Canadian Critical Care Trials Group (2015) Glutamin és antioxidánsok a súlyos betegeknél: post-hoc elemzés nagyszabású randomizált vizsgálat. JPEN J Parenter Enterális Nutr 39 (4): 401–409

Casaer képviselő, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G (2011) Korai vagy késői parenterális táplálás kritikus állapotú felnőtteknél. N Engl J Med 365: 506–517

Mooij CM, Beurskens CJ, Juffermans NP (2013) Energiafelhasználás különböző betegcsoportokban intenzív terápián: egy méret nem felel meg mindenkinek. Neth J Crit Care 7 (3): 3–8

Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM (2014) A korai magas fehérjebevitel alacsony nemhalálozáshoz és az energia túlteljesítéséhez és magas halálozáshoz társul a nem szeptikus mechanikusan szellőztetett, kritikus betegeknél. Crit Care 18 (6): 701

Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P (2016) Pihentető energiafelhasználás, kalória- és fehérjefogyasztás kritikus betegeknél: retrospektív kohorszvizsgálat. Crit Care 20: 367

Doig GS, Simpson F, Heighes PT, Bellomo R, Chesher D, Caterson ID, Reade MC, Harrigan PW, Refeeding Syndrome Trial Investigators Group (2015) Korlátozott versus folyamatos kalóriabevitel a súlyos táplálkozási szindróma kezelése során a kritikus betegeknél: a randomizált, párhuzamos csoportos, multicentrikus, egyszeresen vak kontrollált vizsgálat. Lancet Respir Med 3 (12): 943–952

Bendavid I, Zusman O, Kagan I, Theilla M, Cohen J, Singer P (2019) A fehérje korai beadása kritikus betegekben: retrospektív kohorszvizsgálat. Tápanyagok 11 (1): 106